Введение
Заболеваемость острыми гастродуоденальными кровотечениями (ОГДК) в России и мире остается стабильной и не имеет тенденции к снижению, составляя от 40 до 150 на 100 тыс. населения. В 28—59% случаев причиной ОГДК являются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1, 2]. Несмотря на достижения в области эндоскопии и интенсивной терапии, в 10—14% случаев при ОГДК отмечается летальный исход [3—6]. Для язвенных кровотечений этот показатель составляет около 6% [7, 8]. Основными причинами летального исхода служат рецидив кровотечения (РК), возраст пациента и декомпенсация сопутствующих заболеваний [9]. РК является тяжелым осложнением заболевания, значительно увеличивающим летальность [10, 11]. По данным ряда авторов [12—14], РК возникает в 5—15% случаев. Для язвенных кровотечений этот показатель несколько выше и составляет 12,4—17,3% [15, 16].
Раннее выявление пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода (РК, смерть) позволит проводить своевременное лечение и профилактику осложнений, а в конечном итоге снизить летальность. Оценочные шкалы, доступные в настоящее время (Rockall (RS), Glasgow-Blatchford (GBS), AIMS65), исходно не разрабатывались для прогноза повторного кровотечения, что подтверждается в ряде исследований [17, 18].
Цель исследования — анализ результатов лечения пациентов с язвенными кровотечениями; разработка прогностической шкалы для выявления пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода (РК, смерть): шкала должна включать клинические, лабораторные и эндоскопические критерии, быть простой и доступной в практическом применении.
Материал и методы
В качестве материала для исследования использованы результаты лечения 240 больных с язвенным кровотечением, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении с 2008 по 2018 г. За анализируемый период летальный исход констатирован у 15 (6,3%) пациентов. У 52 (21,7%) больных с язвенным кровотечением произошел Р.К. Летальность была значительно выше в группе пациентов с РК — 26,9% (14 из 52 пациентов) в отличие от группы с безрецидивным течением — 0,53% (1 из 188 пациентов).
По нашим данным, язвенные кровотечения встречаются у людей разных возрастных групп, но основная доля наблюдений (50% больных) приходилась на возрастной интервал от 41 года до 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины: по нашим наблюдениям, отношение составляет 3:1.
Обращает на себя внимание поздняя обращаемость за медицинской помощью — 48% пациентов были доставлены в приемное отделение спустя более 24 ч от момента начала заболевания.
С целью анализа и выявления статистически значимых критериев для прогнозирования РК пациенты с язвенным кровотечением были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 52 пациента с РК; во 2-ю группу — 188 пациентов без Р.К. Исследуемые группы сопоставимы по возрасту (средний — 54,9±2,6 и 54,2±1,2 года в 1-й и 2-й группах соответственно).
Для отбора значимых предикторов РК рассмотрены следующие клинические, лабораторные и эндоскопические критерии: возраст, пол, вид рвоты (свежая кровь или «кофейная гуща»), наличие мелены, язвенный и алкогольный анамнез, локализация язвы, тип гемостаза по Forrest, тип язвы (острая или хроническая), вид антисекреторного препарата (ингибитор протонного насоса или блокатор рецепторов Н2), частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, шоковый индекс (ШИ), количество эритроцитов, содержание гемоглобина, мочевины, креатинина и общего белка в первом анализе.
Количественные переменные проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Средние значения переменных независимых совокупностей сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна—Уитни. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ2 Пирсона. Количественную меру эффекта при сравнении относительных показателей оценивали с помощью отношения шансов (ОШ). Для оценки диагностической значимости количественных признаков и выбора пороговых значений при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Для построения прогностической модели использовали метод дискриминантного анализа. Качество прогнозной модели оценивали с помощью ROC-анализа с определением площади под кривой (AUROC). Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05. Статистический анализ осуществляли с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик «IBM Corporation»).
Результаты и обсуждение
В результате анализа удалось выявить, что в исследуемых группах имеются статистически значимые различия по следующим переменным: ШИ, эритроциты, общий белок, мочевина, локализация язвы, состояние гемостаза по классификации Forrest (табл. 1).
Локализация язвы по малой кривизне или задней стенке ДПК и тип гемостаза по Forrest (2А, 2С, 3) являются дихотомическими переменными, что означает наличие лишь двух вариантов — «да» или «нет». Для дискретных переменных было определено пороговое значение. Для выбора точки отсечения нами использована receiver operating characteristic (ROC) curve, или ROC-кривая. Применялись 2 метода:
1) пороговое значение соответствует точке на ROC-кривой, где значения чувствительности (Ч) и специфичности © максимально близки друг к другу;
2) пороговое значение соответствует точке, в которой будет максимальным индекс Юдена (вычисляется по формуле: Ч+С–1).
Точки отсечения для переменных представлены в табл. 2.
Для оценки вклада каждого отдельно взятого критерия в оценку вероятности наступления рецидива кровотечения был применен метод многомерного статистического анализа — дискриминантный анализ. На одном из этапов были рассчитаны стандартизованные коэффициенты дискриминантных переменных, позволяющие оценить относительный вклад каждой переменной в различия групп. Неудобные для использования коэффициенты были переведены в соответствующие баллы. Окончательный вид прогнозной шкалы представлен в табл. 3.
Были рассчитаны показатели новой шкалы для каждого пациента. Минимальное значение составило 3 балла, максимальное — 15 баллов. В 1-й группе медиана составила 9 баллов (интерквартильный размах 7; 11,75 балла). Во 2-й группе медиана составила 3 балла (интерквартильный размах 0; 6 баллов). Различия между группами статистически значимы (p<0,001).
Максимальное значение индекса Юдена достигается при оценке по шкале 5,5 балла и составляет 0,646, при этом Ч=92,3%, С=72,3%. Точка пересечения Ч и С находится на уровне 80% при оценке по шкале 7 баллов. Второе значение, на наш взгляд, является более сбалансированным, показывая высокие значения Ч и С.
В группе пациентов с показателем менее 7 баллов рецидив кровотечения произошел у 7 (4,5%) из 153. В группе пациентов с показателем 7 баллов и выше рецидив кровотечения произошел у 45 из 87 (51,7%). Различия статистически значимы (p<0,001). Шанс рецидива кровотечения у пациентов исследуемой группы с оценкой 7 баллов и более в 22,3 раза выше (95% ДИ от 9,4 до 53,2).
Для оценки эффективности качества прогноза проведено сравнение новой модели с наиболее цитируемыми в мировой научной литературе прогностическими шкалами — GBS и RS. Для удобства анализа использована модифицированная шкала GBS (mGBS) — в отличие от классической в mGBS исключены качественные переменные (заболевания сердца и печени в анамнезе, мелена и потеря сознания).
В качестве неблагоприятных были выбраны следующие исходы: РК, оперативное лечение, смерть, необходимость гемотрансфузии (эритроцитарной массы) и проведение интенсивной терапии (см. рисунок).
В табл. 4 представлены
Заключение
РК — тяжелое осложнение ОГДК, значительно увеличивающее летальность. Стратификация риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с ОГДК является одним из возможных инструментов для улучшения результатов лечения. Из-за сложности расчета и неудобства применения врачи неохотно используют прогностические шкалы в повседневной практике. Существующие прогностические системы имеют, на наш взгляд, следующие недостатки: 1) используют трудные для запоминания пороговые значения и сложные многоступенчатые системы расчета; 2) перегружены переменными; 3) не учитывают важные критерии (например, GBS не учитывает результаты гастроскопии); 4) включают переменные, которые можно интерпретировать двояко (например, заболевания печени или сердца в RS и GBS). Цель исследования состояла в разработке простой и удобной в использовании прогностической системы, включающей клинические, лабораторные и эндоскопические критерии. В результате исследования удалось выявить предикторы неблагоприятного исхода язвенного кровотечения — ШИ, количество эритроцитов, содержание общего белка, мочевины, локализация язвы и тип гемостаза по Forrest. Для дискретных переменных рассчитаны пороговые значения. По каждому критерию предполагается бинарный ответ («да» или «нет»), что, по нашему мнению, удобней в применении, чем интервальный тип, используемый во многих других системах прогноза. Ограничением исследования можно считать то, что оно является ретроспективным одноцентровым и имеет малый размер выборки. В сравнении с GBS и RS новая шкала продемонстрировала лучшие результаты в прогнозировании РК, оперативного лечения. Тем не менее необходимы более крупные многоцентровые проспективные исследования, чтобы подтвердить наши выводы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ш.В. Тимербулатов, М.В. Валеев
Сбор и обработка материала — М.В. Валеев
Статистическая обработка — М.В. Валеев
Написание текста — М.В. Валеев
Редактирование — Ш.В. Тимербулатов, М.В. Валеев
Participation of authors:
Concept and design of the study — Sh.V. Timerbulatov, M.V. Valeev
Data collection and processing — M.V. Valeev
Statistical processing of the data — M.V. Valeev
Text writing — M.V. Valeev
Editing — Sh.V. Timerbulatov, M.V. Valeev
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Тимербулатов Ш.В., Валеев М.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Стратификация риска развития неблагоприятных исходов. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):5-11. https://doi.org/10.17116/endoskop2019250615
Автор, ответственный за переписку: Валеев Максим Владимирович — e-mail: vmv820@yandex.ru