Введение

Для подготовки пациентов к различным плановым хирургическим вмешательствам в стационарах, оказывающих специализированную помощь, утвержден предоперационный план обследования, в который входит эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Не всегда поражение верхних отделов пищеварительного тракта сопровождается клиническими проявлениями, а такая патология, как эпителиальные и неэпителиальные образования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), как правило, долгое время могут оставаться невыявленными. Длительный прием нестероидных противовоспалительных, обезболивающих, гормональных препаратов приводит к эрозивно-язвенному поражению слизистой оболочки (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эндоскопическая диагностика поражений СО верхних отделов ЖКТ в традиционном белом свете не всегда помогает выявить ранний рак, определить структуру эпителиальных образований и определиться с тактикой их одномоментного удаления при гастроскопии. Конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭМ) на основе зондов — новый метод визуализации, позволяющий получать изображение в реальном времени и с высоким разрешением in vivo. Он обеспечивает микроскопические изображения и увеличивает глубину проникновения в ткани по сравнению с обычной эндоскопией белого света [1, 2].

Цель исследования — оценка эффективности КЛЭМ как скринингового метода при стандартной ЭГДС в диагностике заболеваний пищевода, желудка, ДПК у пациентов с различной хирургической патологией в многопрофильном медицинском центре.

Материал и методы

С 2018 по 2019 г. на базе эндоскопического отделения КМЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова КЛЭМ применили как скрининговый метод при стандартной диагностической видеогастроскопии у 60 пациентов в возрасте от 30 до 70 лет перед подготовкой к оперативному лечению по профилю нейрохирургия, хирургия, травматология, оториноларингология, челюстно-лицевая хирургия. Во всех случаях выполнена биопсия для сравнения результатов макроскопии, эндомикроскопии и гистологии. Показанием к проведению ЭГДС являлась подготовка к оперативному лечению пациентов в общем плане обследования, назначенная и оформленная в виде направления лечащим врачом или оперирующим хирургом, согласно Приказу №974Н по эндоскопии о проведении эндоскопических исследований от 01.07.18 [3].

Диагностическую ЭГДС верхних отделов ЖКТ выполняли одномоментно с зондовой конфокальной эндомикроскопией с помощью видеоэндоскопического оборудования Fujinon processor EPX2500 и видеогастродуоденоскопов Fujinon 530 серии (Fujifilm Corp., Токио, Япония), конфокальная сканирующая система Cellvizio (Mauna Kea Technologies, Франция), минизондами Gastroflex UHD. В ходе диагностической ЭГДС и оценки СО макроскопически мы дополняли исследование КЛЭМ, при которой можно было детально рассмотреть микроархитектонику и микрососудистый рисунок СО пищевода, желудка, ДПК. Используя общепринятую методику выполнения ЭГДС, дополненную анестезиологическим пособием, мы провели детальный осмотр СО пищевода, желудка, ДПК, зоны, которые вызывали интерес в плане дифференцировки доброкачественной или злокачественной трансформации подвергались КЛЭМ. В каждом случае с применением КЛЭМ осуществляли анестезиологическое пособие препаратом пропофол с индивидуальным режимом дозирования, для снижения количества артефактов при сканировании СО и более качественного изображения, после внутривенно вводили 5 мл 10% раствора флуоресцеина натрия. При этом важная задача — получить качественные эндомикроскопические изображения, перед исследованием ЖКТ — тщательно подготовить СО, очистить ее от слизи и желчи. В таких случаях мы использовали 0,08% раствор симетикoнa. В литературе описан опыт применения N-ацетилцистеина для санации СО желудка [4]. При внутривенном введении флуоресцеина натрия по прошествии 20—30 с четко просматривались микрососудистый рисунок, железы, ямочный рисунок. Кроме того, хорошо визуализировались отдельные клетки, но флуоресцеин натрия не окрашивает клеточное ядро. Сохраненные видеоматериалы и отдельные эндофото на процессоре Cellvizio в последующем при разборе результатов позволяют врачу проводить ретроспективный анализ полученных данных. Для обработки изображений, полученных с помощью зондовой КЛЭМ, использовали эндомикроскопические критерии оценки СО пищевода, желудка, ДПК. Протокол эндоскопического заключения ЭГДС составляли в соответствии с минимальной стандартной терминологией Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Эндоскопическую картину СО пищевода, характерную для эзофагитов, оценивали по классификации Los Angeles от 1994 г. [5].

Выраженность воспаления и степень тяжести гастритов описывали по Сиднейской классификации гастритов. Эпителиальные образования верхнего отдела пищеварительного тракта оценивали согласно Парижской классификации эпителиальных образований (2002), дифференциальную диагностику выполняли с помощью зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии (ЗКЛЭМ). Образования, имеющие гиперпластическую структуру, не удаляли, назначали контроль ЭГДС в динамике, а имеющие гистологическую структуру аденом и дисплазию высокой степени — подвергали эндоскопической петлевой резекции СО (EMR) [6, 7].

EMR выполнили в эндоскопическом отделении КМЦ МГМСУ в 4 случаях после гистологического подтверждения. Полученный биопсийный и операционный материал направляли на исследование в гистологическую лабораторию КМЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Ассистенты кафедры патологической анатомии КМЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова, под руководством д.м.н., проф. О.В. Зайратьянц, А.В. Журавлева, Е.Н. Цмоколюк, проводили гистологическое исследование. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, выявленную патологию оценивали по общепринятым гистологическим критериям: активность воспаления, дисплазия, наличие желудочной, кишечной метаплазии, эрозий, эпителиальных образований пищевода, желудка, ДПК (рис. 1).

Диагностику проводили в амбулаторных условиях отделения эндоскопии КМЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Пациенты были распределены на две группы. 1-я состояла из 10 пациентов с неизмененной СО верхних отделов ЖКТ по данным эндомикроскопии (в ходе исследования мы получили качественные конфокальные снимки для сравнения с выявленной патологией в другой группе). Во 2-й группе были обследованы 50 пациентов, которым выполнялась ЭГДС с ЗКЛЭМ (рис. 2), прицельная биопсия под навигацией КЛЭМ или эндоскопическая петлевая резекция в случаях подтверждения эпителиальных образований, имеющих аденоматозную структуру. В исследуемых группах было 27 мужчин и 33 женщины (табл. 1). Исследование проводили в эндоскопической операционной, оборудованной анестезиологической наркозной аппаратурой.

В каждом случае с применением ЗКЛЭМ выполняли медикаментозную внутривенную седацию пропофолом с индивидуальным режимом дозирования, для снижения количества артефактов при сканировании СО и более качественного изображения. Всем пациентам перед исследованием выдавали информированное согласие на проведение обследования и анестезиологическое пособие.

Критериями исключения из исследования были коагулопатии; эпилепсия; документально подтвержденная аллергия к флуоресцеину. Видеоматериал и эндофото, полученные во время скринингового исследования нормального и патологически измененного микрососудистого русла, структуры СО пищевода, желудка и ДПК, сохраняли на жестком диске в цифровом формате на видеопроцессоре Cellvizio.

На основе полученных эндомикроскопических снимков можно судить о гистологической структуре нормальной СО (рис. 3) или наличия патологического процесса, что позволит отказаться от традиционной биопсии. Это является определяющим во время диагностического исследования. Результаты КЛЭМ позволяют эндоскописту принять решение о тактике ведения и оперативного лечения пациентов с выявленными новообразованиями ЖКТ.

У пациентов 2-й группы при эндомикроскопии СО верхних отделов ЖКТ мы выделили следующие изменения: расширение межклеточного промежутка, нарушение целостности ямочного рельефа, изменения микрососудистого рисунка, частичное или полное разрушение желез, замещение нормальной СО кишечной метаплазией. Эти участки СО верхних отделов ЖКТ расценивали как потенциально несущие неопластическую трансформацию. КЛЭМ, или «оптическая биопсия», исследует СО на клеточном уровне in vivo. Это перспективное направление эндоскопической диагностики, позволяющее эндоскописту определиться с точным диагнозом во время исследования [8]. Для обработки полученных изображений с помощью зондовой КЛЭМ использовали эндомикроскопические критерии оценки СО пищевода, желудка, ДПК. В норме СО пищевода состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия (рис. 4), в желудке она представлена однослойным призматическим эпителием. Неизмененная СО желудка при эндомикроскопии имеет следующий вид: однорядный призматический эпителий, наличие желез округлой формы с небольшим просветом в центре (люминальным окном) в теле желудка (см. рис. 3, а), в препилорическом и пилорическом отделах желудка вытянутые (см. рис. 3, б), извилистые, желудочные железы расположены регулярно, на одинаковом расстоянии друг от друга, контуры желез ровные, клетки правильной формы, одинакового размера. При сканировании пилорического отдела края ямок представлены одинаковыми клетками призматического эпителия, с ровными контурами. Микрососудистый рисунок СО желудка отличается по его отделам, в теле капилляры образуют сосудистую сеть в виде сот, в антральном отделе архитектоника капилляров спиралевидная или в виде катушек. При «оптической биопсии» можно рассмотреть в просвете капилляров движущиеся эритроциты темного цвета на фоне белого флуоресцеина (см. рис. 3, в). Артериолы больше капилляров и расположены в подслизистом слое; в условиях КЛЭМ не визуализируются. Нормальная СО ДПК по данным эндомикроскопии (см. рис. 3, г) выглядит следующим образом: пальцевидные или листовидные ворсинки с четким капиллярным рисунком по краям щеточной каймы, которые при складывании дают картину поперечного сечения, с множеством темных бокаловидных клеток; эпителий ворсинок ДПК обладает высокой проницаемостью для света, что позволяет наблюдать структуры под поверхностью до глубины, превышающей диаметр всей ворсинки [9].

Для оценки поверхностных новообразований СО пищевода, желудка и ДПК использовали Парижскую классификацию эпителиальных образований от 2002 г. Интерпретацию полученных при КЛЭМ снимков дополнительно осуществляли по атласу и классификации эндомикроскопических изображений, а также по данными академии Cellvizio. Стандартный протокол ЭГДС дополняли протоколом эндомикроскопии.

Статистический анализ. Полученные данные обработаны с использованием программы Microsoft Excel 2016 MSO и программного обеспечения для статистического анализа данных Statistica for Windows 7.0. Описательные статистики для качественных показателей вычисляли как число и процент пациентов для каждого значения показателя, описательные статистики для количественных показателей — как число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение. Для оценки диагностической значимости применявшихся методик использовали расчет уровня диагностической чувствительности и специфичности, а также диагностической точности.

Результаты

Выявленные при ЗКЛЭМ изменения пищевода, желудка и ДПК были представлены следующими нозологиями: эзофагит, пищевод Барретта, хронический атрофический гастрит с неполной кишечной метаплазией, эрозивный гастрит, дуоденит; в одном случае определена аденома ДПК с высокой степенью дисплазии (рис. 5). Эпителиальные (полиповидные) образования желудка встречались у 8 пациентов, верифицированные гиперпластические полипы желудка в 4 случаях не удаляли, в дальнейшем наблюдали в динамике, а имеющие структуру аденом в 3 случаях и 1 аденомы ДПК с дисплазией высокой степени удаляли методом эндоскопической петлевой резекции СО. В ходе исследования нами были выявлены следующие патологические состояния СО верхних отделов ЖКТ: гиперпластические полипы желудка (рис. 6, a), пищевод Барретта (рис. 6, б), хронические атрофические гастриты (рис. 6, в); эрозии желудка (рис. 6, г), дисплазия высокой степени в аденоме ДПК (рис. 6, д).

Были рассчитаны чувствительность, специфичность и диагностическая точность результата метода ЗКЛЭМ по отношению к общепринятому гистологическому исследованию (табл. 2).

Заключение

На основании проведенного исследования можно утверждать, что зондовая конфокальная лазерная эндомикроскопия, примененная как скрининговый метод при стандартной эзофагогастродуоденоскопии, имеет высокую специфичность, чувствительность и точность в диагностике воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, метапластических изменений слизистой оболочки пищевода, в дифференциальной диагностике эпителиальных образований. Метод зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии с высокой степенью достоверности влияет на постановку правильного гистологического диагноза во время эзофагогастродуоденоскопии, тактику эндохирургического лечения больных с новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.Н. Панченков, Д.В. Сазонов

Сбор и обработка материала — М.В. Сухих, Я.М. Ленева

Статистическая обработка — М.В. Сухих

Написание текста — М.В. Сухих

Редактирование — Д.Н. Панченков

Participation of authors:

Concept and design of the study — D.N. Panchenkov, D.V. Sazonov

Data collection and processing — M.V. Sukhikh, Y.M. Leneva

Statistical processing of the data — M.V. Sukhikh

Text writing — M.V. Sukhikh

Editing — D.N. Panchenkov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.