Введение

Возможность выполнения лапароскопической резекции надпочечников (ЛРН) показана в хирургической практике давно. В то же время эндохирургические органосохраняющие вмешательства при заболеваниях надпочечников проводятся значительно реже, чем лапароскопическая адреналэктомия (ЛАЭ), которую считают «золотым стандартом» для удаления новообразований указанной локализации [1, 2]. В основе этого лежит представление о том, что резекция надпочечника является менее радикальной операцией, может быть менее эффективной и сопровождаться большим риском развития рецидивов заболевания [3]. Однако существуют ситуации, в которых лапароскопическая резекция представляется наиболее выигрышным вариантом оперативного вмешательства. К ним следует отнести двусторонние новообразования надпочечников; опухоли небольших размеров и кисты с выраженной капсулой; новообразования, хорошо дифференцируемые от здоровой ткани надпочечника, при тесном прилегании последней к крупным сосудам. Дополнительно преимуществом при выполнении резекционной операции является то, что сохранение или не сохранение центральной вены надпочечника не влияет на послеоперационный функциональный результат. Поэтому пересечение центральной вены может быть выполнено, как и при ЛАЭ, что в дальнейшем не ограничивает хирурга в объеме диссекции тканей на этапе выделения новообразования [4—6].

Достоинства ЛРН при двусторонних новообразованиях очевидны и заключаются в возможности предотвращения потребности в пожизненной заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Поэтому в настоящее время многие хирурги предпочитают выполнять при доброкачественных опухолях билатеральную резекцию, а не адреналэктомию, даже при высоком риске рецидива, ставя на первое место качество жизни пациента в послеоперационном периоде [7—9].

Отдельно следует остановиться на вопросе об органосохраняющих операциях при двусторонних феохромоцитомах, которые составляют значительную часть всех двусторонних опухолей надпочечников, в частности, при семейных формах заболевания, синдроме множественных эндокринных неоплазий. Ранее преобладала точка зрения, что риск рецидива в таких ситуациях слишком велик, чтобы прибегать к резекции органа [10], однако в последние годы в ряде исследований показаны хорошие результаты билатеральной резекции и по поводу феохромоцитом. Например, в работе P. Alesina и соавт. [11] при выполнении органосохраняющих эндоскопических операций при двусторонних феохромоцитомах в 60 (91%) случаях пациенты не нуждались в ЗГТ после операции. При динамическом наблюдении в течение 48 мес у 1 пациента была выявлена нерадикальная резекция с персистенцией клинической симптоматики, потребовавшая повторного вмешательства. Случаев рецидивов заболевания авторами не отмечено. B. Biteman и соавт. [12], в свою очередь, отмечают, что возможность выполнения лапароскопической органосохраняющей операции должна быть рассмотрена у всех пациентов с двусторонними феохромоцитомами, так как риск рецидива меньше, чем риск развития аддисонического криза и необходимость постоянной ЗГТ. Однако все пациенты, перенесшие двустороннюю ЛРН по поводу феохромоцитом, нуждаются в пожизненном наблюдении с целью раннего выявления возможного рецидива. В то же время V. Nagaraja и соавт. [13], проанализировав в своем метаанализе 60 работ, в которых пациентам выполнялись органосохраняющие операции на надпочечниках, выявили, что рецидив заболевания после резекции надпочечника при феохромоцитоме наступил в 10% случаев.

Пациенты с новообразованиями небольших размеров и выраженной капсулой также являются хорошими кандидатами для эндохирургической резекции надпочечников. В большинстве случаев таким критериям отвечают больные с аденомами надпочечников в виде альдостером. S. Chen и соавт. [14], при сравнении результатов 16 ЛРН и 47 ЛАЭ, выполненных по поводу односторонних альдостером, отметили, что средняя продолжительность операции, уровень кровопотери и частота развития осложнений не продемонстрировали различий между сравниваемыми группами. Через 1 год после операции выявлено статистически значимее улучшение в виде нормализации уровней альдостерона, ренина, калия и артериального давления (АД) в обеих группах. G. Simone и соавт. [15] провели 10 робот-ассистированных ЛРН по поводу альдостером при среднем диаметре новообразования 18 мм. Частота развития осложнений составила 10% (1 случай) в отсутствие случаев рецидивов или персистенции заболевания. X. Wang и соавт. [16] осуществили ретроперитонеоскопическую резекцию надпочечников у 88 пациентов с новообразованиями диаметром менее 1,0 см в (в среднем 0,7 см). В 69 случаях была удалена альдостеронпродуцирующая аденома, у 11 пациентов — гормонально-неактивные аденомы, у 3 — кортикостеромы, у 2 — феохромоцитомы, у 2 — миелолипомы, у 1 удалена меланома. В 4 (4,5%) случаях потребовалась конверсия доступа. Осложнения были представлены 3 (3,4%) случаями подкожной гематомы в местах установки троакаров. Нормализация АД после резекции по поводу альдостеромы отмечена у 50 (73%) пациентов. D. Kaye и соавт. [17] провели ретроспективный анализ результатов резекции надпочечников по поводу новообразований небольших размеров, осуществленных в других 22 исследованиях, включавших 417 пациентов. Было выявлено, что частота рецидивов составила 3%, а доля больных, избежавших необходимости в заместительной терапии, превысила 90%. Авторы делают вывод, что резекция надпочечников должна быть методом выбора для хирургического лечения больных с небольшими новообразованиями надпочечников.

Большой интерес представляет также исследование T. Xu и соавт. [18], которые изучали результаты хирургического лечения пациентов с нефункционирующими аденомами надпочечников и сопутствующей артериальной гипертензией. В исследование вошло 186 пациентов, у 77 из которых были проведены оперативные вмешательства (в 69 случаях — резекция надпочечников), в основном посредством ретроперитонеоскопического доступа. Было отмечено, что по истечении 2 лет динамического наблюдения у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, произошло статистически значимое снижение среднего уровня АД (162,9/97,6 мм рт.ст. против 146,9/88,2 мм рт.ст.) в отличие от больных, которым проводилось только консервативное лечение (159,9/96,8 мм рт.ст. против 161,9/97,4 мм рт.ст.). Такие результаты позволяют предполагать, что имеющиеся методы диагностики далеко не всегда могут выявить скрытую гормональную активность новообразования надпочечника, а эндохирургические органосохраняющие операции в таких случаях могут быть вполне оправданными.

Киста надпочечника — еще одна клиническая ситуация, в которой уместно проведение лапароскопической органосохраняющей операции. Например, R. Pogorzelski и соавт. [19] при кистах надпочечников диаметром от 55 до 130 мм выполнили 15 лапароскопических резекций и 12 ЛАЭ. Авторы отмечают, что выполнение лапароскопической резекции кисты технически проще, чем адреналэктомии, при сохранении высокого уровня радикальности оперативного вмешательства.

Интраоперационно выявленные технические сложности для выполнения ЛАЭ также могут быть основанием для проведения резекционной операции. Такая ситуация может быть отмечена при тесном прилегании здоровой ткани надпочечника к крупным сосудам брюшной полости и забрюшинного пространства, в то время как новообразование надпочечника может находиться на противоположном полюсе железы [10].

Следует отметить, что в настоящее время при проведении ЛРН начинают применять ряд прикладных технологий, облегчающих выполнение оперативного вмешательства. Например, V. Srougi и соавт. [20] предлагают применять 3D-принтеры для создания объемной модели надпочечника с новообразованием на предоперационном этапе с целью планирования и определения линии резекции и остаточного объема железы. E. Moore и соавт. [21] считают целесообразным интраоперационное использование флуоресценции ICG (индоцианин зеленый) для более точного определения границ опухоли и линии резекции надпочечника.

Представленные сведения демонстрируют, что лапароскопическая резекция занимает определенную нишу в хирургии заболеваний надпочечников. Однако недостаточно систематическим представляется подход в определении критериев отбора пациентов для проведения данной операции. Требуются также стандартизация и оптимизация подходов к оперативной технике резекционных вмешательств. Данные вопросы делают дальнейшее изучение особенностей лапароскопических органосохраняющих вмешательств на надпочечниках и их результатов актуальной задачей современной эндокринной хирургии.

Цель исследования — изучение оптимальных технических аспектов выполнения ЛРН; сравнение результатов выполнения данной операции с результатами ЛАЭ.

Материал и методы

Изучены результаты лапароскопических оперативных вмешательств у 103 пациентов с различными новообразованиями надпочечников. Исследуемую группу (1-я группа) составили 36 пациентов, которым была выполнена ЛРН. В контрольную группу (2-я группа) включено 67 больных, у которых осуществлена ЛАЭ. Все операции были выполнены посредством бокового трансабдоминального доступа.

Критериями включения пациентов в исследование были следующие: возраст 18 лет и старше; наличие доброкачественного гормонально-активного новообразования надпочечника (или обоих надпочечников) не более 5 см в наибольшем измерении; наличие доброкачественного гормонально-неактивного новообразования надпочечника от 2 до 5 см в наибольшем измерении; добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании.

Критерии отказа от включения больных были следующими: наличие противопоказаний к плановому оперативному лечению; наличие противопоказаний к общей анестезии; наличие противопоказаний к наложению пневмоперитонеума; подозрение на злокачественный характер новообразования; наличие синдрома множественных эндокринных неоплазий; предшествующие открытые операции на органах забрюшинного пространства.

Критериями исключения пациентов из исследования считали выявление в ходе предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.

Следует отметить, что максимальный размер новообразования надпочечника, равный 5 см, был избран вследствие того, что при большем размере вероятность технической возможности выполнения резекции значительно уменьшается из-за «расползания» ткани надпочечника по поверхности новообразования за время его роста.

Для анализа полученных данных применяли статистические методики. В целях изучения статистической значимости различий качественных показателей был применен расчет критерия χ² Пирсона при помощи таблиц сопряженности. Если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось меньше 10, то вычисляли точный критерий Фишера. Для анализа статистической значимости различий количественных показателей осуществляли расчет критерия t Стьюдента (при распределении данных, близком в нормальному) или непараметрического критерия U Манна—Уитни (при распределении данных, отличном от нормального). Для всех методик различия между сравниваемыми группами считали статистически значимыми при p<0,05; статистически высоко значимыми — при p<0,01. Для количественных показателей также производили расчет доверительных интервалов, для статистической вероятности, равной 95,0%.

В предоперационном периоде у всех пациентов было проведено комплексное обследование, включавшее методы топической диагностики (компьютерная томография — КТ и при необходимости магнитно-резонансная томография — МРТ), лабораторную диагностику, в том числе направленную на выявление гормональной активности новообразований. Возможность выполнения ЛРН определяли на дооперационном этапе, в первую очередь посредством анализа картины, полученной по данным визуализационной диагностики. Учитывали наличие собственной капсулы новообразования; объем и локализацию здоровой ткани надпочечника; топографо-анатомические взаимоотношения надпочечника; его новообразования; крупных сосудов; органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Учитывая данные предоперационной диагностики и результаты послеоперационного морфологического исследования, мы также изучили распределение пациентов в зависимости от вида новообразования (табл. 1).

Наиболее часто встречающимися в нашем исследовании новообразованиями надпочечников были альдостеронпродуцирующие аденомы. Причем в исследуемой группе данные новообразования были отмечены в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Это объясняется тем, что альдостеромы чаще имеют выраженную капсулу и изначально в большем числе случаев позволяют планировать органосохраняющее оперативное лечение. Феохромоцитомы в исследуемой группе планировались для удаления практически в 3 раза реже, чем в контрольной, вследствие того что ранее мы избегали выполнять органосохраняющее лечение при данном виде новообразования, а также из-за особенностей роста таких опухолей, часто затрудняющих выполнение резекционной операции. Следует также отметить, что все случаи узловой гиперплазии коркового вещества надпочечников сопровождались клинической симптоматикой синдрома Кушинга и лабораторно подтвержденным гиперкортицизмом.

Двусторонние новообразования служили показанием к выполнению ЛРН в 5 (13,9%) случаях в 1-й группе. У 3 (8,3%) пациентов имелись двусторонние кортизолпродуцирующие аденомы (болезнь Иценко—Кушинга в данных ситуациях была исключена), у 1 (2,8%) больного отмечены двусторонние альдостеронпродуцирующие аденомы (идиопатический гиперальдостеронизм был исключен), у 1 (2,8%) — двусторонняя узловая гиперплазии коркового вещества с сопутствующим гиперкортицизмом (болезнь Иценко—Кушинга также была исключена). Во 2-й группе случаев двусторонних новообразований не было. Необходимо также заметить, что в исследуемой группе в 4 (11,1%) случаях органосохраняющая операция была выполнена на единственном надпочечнике после ранее выполненного удаления контралатеральной железы.

Кроме того, для сравнения исследуемой и контрольной групп нами изучены основные предоперационные показатели у больных (табл. 2). Следует отметить, что сравниваемые группы были сопоставимы и не имели статистически значимых различий по всем показателям (половозрастное распределение, конституциональные особенности, размеры новообразований, частота гормональной активности или неактивности опухолей), кроме распределения по стороне расположения новообразования надпочечника. Это объясняется наличием в исследуемой группе двусторонних новообразований. При сравнении общего количества право- и левосторонних новообразований, которых в 1-й группе было всего 24 (58,5%) и 17 (41,5%) соответственно, статистически значимый различия между группами в данном показателе отсутствовали (p>0,05).

Примечание. * — p<0,01. ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Кроме того, нами был изучен средний уровень АД, определенного в состоянии покоя у пациентов с предоперационно выявленной артериальной гипертонией. Как демонстрируют представленные данные, в соответствующей выборке пациентов средние уровни как систолического (САД), так диастолического (ДАД) АД статистически значимо не различались между группами.

Все оперативные вмешательства в обеих группах были проведены с применением стандартных эндовидеохирургических комплексов (монитор, эндовидеокамера, осветитель, инсуффлятор, аспиратор-ирригатор, электрохирургический блок) и наборов эндохирургических инструментов. В целях осмотра операционного поля применял 10-миллиметровый эндоскоп с углом зрения 30°. Для диссекции тканей и обеспечения надежного гемостаза использовали ультразвуковые ножницы и аппарат для дозированной высокочастотной электрокоагуляции.

Оперативная техника. Для выполнения ЛРН боковым трансабдоминальным доступом перед началом операции пациента укладывали на операционном столе в положении лежа на боку, противоположном стороне патологически-измененного надпочечника, при этом операционный стол сгибали на уровне поясницы под углом 30°. Под поясничную область пациента подкладывали валик. Такое расположение пациента позволяло обеспечить максимальное расхождение подвздошной кости и реберной дуги на стороне выполнения операции, обеспечивая удобный подход и максимальный объем рабочей полости. В случае необходимости одновременной резекции обоих надпочечников вначале мы проводили вмешательство на правом надпочечнике в положении пациента лежа на левом боку, после чего выполняли поворот больного на противоположную сторону и вторым этапом выполняли левостороннюю резекцию.

Оперативное органосохраняющее вмешательство выполнялось нами в 6 этапов, которыми являлись создание оперативного доступа и экспозиции операционного поля, идентификация центральной вены надпочечника, лигирование и пересечение центральной вены надпочечника, собственно резекция надпочечника, выделение новообразования надпочечника, извлечение макропрепарата из брюшной полости и закрытие доступа.

Следует отметить, что этапы создания оперативного доступа и экспозиции операционного поля, а также идентификации центральной вены надпочечника при ЛРН не отличались от соответствующих этапов при ЛАЭ.

Учитывая собственный опыт и данные литературы, необходимо подчеркнуть, что сохранение центральной вены надпочечника не является обязательным условием для адекватного функционирования остающейся части надпочечника в послеоперационном периоде. Поэтому в большинстве случаев при ЛРН после идентификации центральной вены мы выполняли типичное лигирование и пересечение вены. Однако в ряде случаев при резекции центральную вену мы оставляли непересеченной, например, при наличии технических сложностей и локализации центральной вены в области остающегося участка надпочечника.

Собственно резекцию надпочечника начинали с определения линии пересечения надпочечника, которая зависела от локализации новообразования адреналовой железы. Резецируемый участок железы мог находиться со стороны как верхнего, так и нижнего полюса надпочечника. В случае центрального расположения новообразования небольших размеров выполняли резекцию средней части надпочечника с оставлением верхнего и нижнего полюсов. В любом случае диссекцию тканей начинали со стороны наибольшего по размерам участка здоровой ткани надпочечника (рис. 1 на цв. вклейке).

Следует отметить, что при большом размере новообразования надпочечника во многих случаях выполнить его резекцию не представляется возможным, так как ткань железы зачастую оказывается распластанной по поверхности опухоли.

Пересечение ткани надпочечника осуществляли при помощи аппарата для дозированной высокочастотной электрокоагуляции или ультразвуковых ножниц (рис. 2 на цв вклейке), что позволяло обеспечить гемостаз.

Применение ультразвуковых ножниц давало преимущество на этапе отделения новообразования от здоровой ткани железы вследствие большей точности манипулирования. При этом использование аппарата для дозированной высокочастотной электрокоагуляции обеспечивало более надежный гемостаз. Во время пересечения ткани надпочечника мы имели в виду, что применение энергетических инструментов в любом случае вызывает необратимое повреждение части остающейся ткани надпочечника в области линии резекции, что необходимо учитывать при определении объема резекции. Кроме того, при определении линии резекции мы стремились к тому, чтобы объем остающейся части надпочечника (без учета объема опухоли) после операции соответствовал не менее ¹/₃, а оптимально — не менее ¹/₂ от первоначального объема ткани непосредственно железы для обеспечения наилучшего послеоперационного функционального результата.

Выделение новообразования надпочечника с целью соблюдения онкологических принципов при лапароскопической резекции выполняли единым блоком в пределах здоровых тканей с захватом окружающей жировой клетчатки (рис. 3 на цв. вклейке).

На данном этапе также использовали ультразвуковые ножницы или аппарат для дозированной высокочастотной электрокоагуляции. В то же время уделяли значительное внимание сосудистым структурам железы вследствие необходимости сохранения адекватного артериального кровоснабжения и венозного оттока оставляемой части органа. Поэтому сохраняли непересеченными артериальные и венозные сосуды, связанные непосредственно с остающимся участком адреналовой железы.

Извлечение макропрепарата из брюшной полости и закрытие оперативного доступа проводили так же, как при ЛАЭ. Однако перед окончанием операции мы дополнительно осуществляли внимательный повторный контроль гемостаза в области линии резекции надпочечника.

Результаты

Проанализировав собственный опыт выполнения ЛРН, мы отметили, что основанием для органосохраняющего оперативного лечения в итоге были двусторонние опухоли в 5 (13,9%) случаях, новообразование единственного надпочечника — в 4 (11,1%), новообразования и кисты небольших размеров с выраженной капсулой — в 19 (52,8%), а также технические сложности и риск повреждения сосудистых структур при потенциальном проведении адреналэктомии у 8 (22,2%) пациентов.

Основные интраоперационные и ранние послеоперационные результаты, зафиксированные нами, представлены в табл. 3.

Примечание. * — p<0,05. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Полученные результаты свидетельствуют, что единственным показателем, продемонстрировавшим статистически значимые различия между сравниваемыми группами, оказалось среднее время выполнения оперативного вмешательства, которое было больше в 1,36 раза при ЛРН. Следует отметить, что при расчете данного показателя при двусторонних операциях бралось время обеих односторонних резекций в отдельности, а не всей операции в целом. Увеличение продолжительности вмешательств в исследуемой группе объясняется большей тратой времени при выделении новообразования и пересечении ткани надпочечника.

Осложнения в исследуемой группе были представлены 1 (2,8%) случаем клинически значимого кровотечения вследствие ранения печени, которое было устранено без изменения доступа и плана операции, и 1 (2,8%) случаем развития реактивного панкреатита после выполнения левосторонней операции, который разрешился под действием консервативной терапии. В контрольной группе осложнения были представлены 1 (1,5%) случаем клинически значимого кровотечения из печени и 1 (1,5%) случаем кровотечения из селезенки, которые были интраоперационно устранены с сохранением лапароскопического доступа и не повлияли на дальнейшее течение послеоперационного периода. У 2 (3%) пациентов в послеоперационном периоде развился реактивный панкреатит, явления которого были успешно разрешены консервативно. В 1 (1,5%) случае зафиксирована нарастающая подкапсульная гематома селезенки, что потребовало конверсии доступа и выполнения спленэктомии. Данный переход на открытый доступ был единственным в обеих группах. Осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, как и летальных исходов, в наших наблюдениях не было ни в одной из групп.

Средний уровень интраоперационной кровопотери в обеих группах составил менее 100 мл, при этом различия статистически незначимы (p>0,05). Показатели, характеризовавшие уровень болевого синдрома и длительность послеоперационной реабилитации больных, также были полностью сопоставимы в обеих группах.

У пациентов, имевших до операции артериальную гипертонию, в обеих группах отмечено выраженное снижение уровня как САД, так и ДАД, что также свидетельствуют об эффективности проведенных вмешательств у больных с гормонально-активными новообразованиями надпочечников. При этом различия между сравниваемыми группами в послеоперационных уровнях САД и ДАД не были статистически значимыми (p>0,05). В то же время снижение как САД, так и ДАД по сравнению с предоперационными уровнями было статистически значимым (p<0,05) для обеих групп.

При анализе отдаленных результатов оперативного лечения нами отмечено отсутствие за время динамического наблюдения за пациентами случаев рецидива новообразований надпочечников, а также случаев персистенции клинической картины заболевания после операций по поводу гормонально-активных опухолей. Для оценки функциональных результатов выполненных операций все пациенты проходили послеоперационное обследование с целью определения концентрации гормонов надпочечников. При этом в обеих группах во всех случаях содержание гормонов коркового и мозгового вещества надпочечников после вмешательства не превышало верхней границы нормы. Кроме того, в случаях, когда была произведена резекция обоих или единственного надпочечника, проводился тест на надпочечниковую недостаточность в виде пробы с адренокортикотропным гормоном. Полученные результаты свидетельствовали о достаточной функции единственного резецированного надпочечника или обеих резецированных желез в 8 (88,9%) случаях из 9. Один случай недостаточной послеоперационной функциональной активности мы объясняем оставлением малого объема ткани единственного надпочечника при резекции вследствие технических трудностей за счет частичного распределения массы железы по поверхности новообразования. У данного пациента в послеоперационном периоде потребовалось назначение ЗГТ.

Обсуждение

По современным представлениям проведение лапароскопических органосохраняющих операций в ряде клинических ситуаций позволяет добиться лучших, чем выполнение ЛАЭ, результатов лечения больных за счет увеличения уровня безопасности вмешательства и повышения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

В представленном исследовании нами изучены результаты выполнения ЛРН у 36 пациентов, в том числе у 9 больных, которым проводилась резекция единственного или обоих надпочечников. В контрольную группу было включено 67 пациентов, у которых была осуществлена ЛАЭ.

Полученные данные продемонстрировали, что резекционное вмешательство при соблюдении указанных ранее критериев отбора пациентов и аспектов оперативной техники характеризуется хорошими результатами и по своей эффективности не уступает ЛАЭ. Единственным показателем, продемонстрировавшем статистически значимое ухудшение, оказалась средняя продолжительность операции, которая тем не менее не вышла за границы приемлемых величин. При этом частота развития осложнений при лапароскопической резекции была ниже (хотя и статистически незначимо), чем при ЛАЭ (5,6% против 7,5%). По нашему мнению, проведение резекционной операции позволило в ряде случаев избежать риска ранения соседних органов и крупных сосудов за счет отдаления линии выделения новообразования. Такие показатели, как средняя кровопотеря, время активизации и потребности в обезболивании, длительность пребывания в стационаре больных, также не имели статистически значимых различий между сравниваемыми группами. Кроме того, проведение ЛРН в подавляющем 88,9% случаев позволило избежать потребности в послеоперационной ЗГТ у больных с новообразованиями единственного или обоих надпочечников.

Результаты, полученные в нашем исследовании, характеризуются качественным сходством с данными других исследователей, найденными в современных источниках литературы, посвященных вопросу ЛРН. Например, O. Castillo и соавт. [22] выполнили 17 ЛРН у 16 пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и артериальной гипертонией. Средняя длительность операции составила 70,4 мин. Авторами не отмечено случаев осложнений и конверсий доступа. Подчеркивается, что у всех пациентов после операции произошла нормализация или значительное снижение артериального давления. M. Balci и соавт. [23] провели сравнение результатов 15 ЛРН и 25 ДАЭ. Средний возраст пациентов был равен 45,1 года, а длительность динамического наблюдения составляла от 15 до 26 мес. В своем опыте авторы не зафиксировали случаев «больших» интраоперационных и послеоперационных осложнений. Средняя длительность вмешательства, уровень кровопотери и продолжительность пребывания больных в стационаре между группами статистически значимо не различались. После выполнения резекционных вмешательств ни одному из пациентов не потребовалась заместительная терапия стероидами. В группе, где были выполнены адреналэктомии, у 1 больного возникла необходимость в ЗГТ. Случаев рецидива новообразований выявлено не было. В исследовании также отмечается, что при выполнении ЛРН нужно уделять внимание остаточному объему железы и сохранению ее кровоснабжения.

Таким образом, полученные собственные результаты и данные литературы позволяют утверждать, что ЛРН при необходимости ее выполнения позволяет сохранять высокой уровень клинической эффективности оперативного вмешательства, в том числе при сравнении с ЛАЭ. В то же время риски, связанные с возможным рецидивом заболевания, при ряде новообразований минимальны, а в случаях двусторонних опухолей оправданы. Поэтому ЛРН следует считать методикой, представляющей адекватную альтернативу адреналэктомии у ряда пациентов, что позволяет рекомендовать расширять сферу ее практического применения.

Заключение

Лапароскопическая резекция надпочечников представляет собой безопасное и эффективное оперативное вмешательство, которое при соблюдении обоснованной оперативной техники и учете критериев отбора пациентов позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с различными новообразованиями надпочечников.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Курганов, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов

Сбор и обработка материала — И.А. Курганов, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов, М.Ш. Мамиствалов

Статистическая обработка — И.А. Курганов

Написание текста — И.А. Курганов

Редактирование — С.И. Емельянов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.