Введение
Особенности оказания хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости при поздней госпитализации требуют дальнейшего изучения [1, 2]. Организация лечения в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 имела определенные особенности, обусловленные переформатированием части хирургических стационаров в инфекционные госпитали, повышенной нагрузкой на персонал неинфекционных медицинских учреждений и снижением возможностей планового лечения больных с желчнокаменной болезнью [3, 4]. Указанные факты еще больше акцентировали внимание хирургов на важность оценки влияния задержки сроков начала лечения, поскольку это влияет на показатели летальности и косвенно указывает на снижение доступности хирургической помощи [1].
Цель работы — изучить клинико-экономические особенности лечения острого холецистита в условиях поздней госпитализации.
Материал и методы
Исследование проведено в клинике общей хирургии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, на базе ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1» в период 2020—2021 гг. В проспективном нерандомизированном исследовании проанализированы результаты оперативного лечения 101 пациента с острым осложненным холециститом, которым были выполнены лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ). Среди больных были 73,2% (n=74) мужчин и 26,8% (n=27) женщин. Средний возраст пациентов составил 58±14,9 года.
В течение острого холецистита, на основе одной из последних международных согласительных конференций, с учетом привязки к безопасности ЛХЭ, выделяли четыре временных периода [5]. При этом первые трое суток от момента начала заболевания считаются оптимальным сроком для выполнения ЛХЭ (1-я группа больных). Второй период, с 4-х по 10-е сутки, является более сложным с точки зрения безопасности в желчной хирургии (2-я группа больных). Самым же неблагоприятным отрезком является время, начиная с 10-х суток заболевания (3-я группа больных). Последний период, после 6 нед от начала острого холецистита, наиболее подходит для выполнения отсроченных операций, в условиях стихших явлений острого воспаления.
Для унификации информации об уровнях сложности ЛХЭ, использовали четырехстепенную градацию (M. Sugrue и соавт.), основанную на балльных оценках изменений желчного пузыря, наличии перипузырных осложнений, конституциональных особенностей пациента и выраженности спаечного процесса брюшной полости [6].
В ходе работы мы исходили из стоимости нормативных затрат на лечение острого холецистита по клинико-статистической группе в 31 988 рублей. Фактические расходы на ЛХЭ были рассчитаны с учетом начислений на заработную плату, стоимости лекарственных препаратов и расходных материалов, расходов на общее обезболивание, амортизации и прочих расходов (24 626 рублей при длительности операции 120 мин или 205 рублей/мин). В стоимости койко-дня, кроме заработной платы, цен на лекарственные препараты и расходные материалы, амортизацию, также были учтены стоимости дезинфицирующих средств, предметов личной гигиены и питания (2657 рублей/койко-день).
Сравнительный анализ минимизации затрат при выполнении ЛХЭ в различные временные периоды рассчитывали по формуле:
СМА=DC1–DC2,
где СМА — показатель разницы затрат; DC1 — прямые (медицинские и немедицинские) затраты при применении 1-го метода, DC2 — прямые затраты при применении 2-го метода [7].
Для создания электронной базы данных и статистической обработки информации были использованы системы электронных таблиц Microsoft Excel 2019 и программа SPSS Statistics 26. Для определения значимости различий между группами сравнения, с учетом характера распределения полученных данных, оценивали количественные и качественные переменные по соответствующим статистическим критериям.
Результаты
Из 101 пациента, включенного в исследование, госпитализация в стационар в сроки позднее 72 ч от начала заболевания отмечена в 72,3% (n=73) наблюдений. В 39,6% (n=40) случаев имела место поздняя обращаемость пациентов в лечебные учреждения и еще в 32,7% (n=33) отмечены ошибки в диагностике и тактике лечения как на амбулаторном этапе, так и в стационарах 2-го уровня (15,8% (n=16), из которых больные поступали в клинику уже с осложненными формами острого холецистита, после длительной неэффективной консервативной терапии.
Оперативное лечение в 15% (n=16) наблюдений было проведено в первые 72 часа от начала острого холецистита, в 57,5% (n=58) — во второй период заболевания (4—10-е сутки от начала приступа) и в 26,7% (n=27) ЛХЭ были выполнены позднее 10-х суток, но в период до 6 недель от момента начала острого воспаления желчного пузыря.
В генеральной совокупности ЛХЭ были выполнены в среднем на 8-е сутки от начала заболевания. Конверсия имела место в 1,9%, у 2 пациентов, оперированных в экстренном порядке на 11-е и 20-е сутки заболевания, в условиях разлитого гнойного перитонита. Послеоперационные осложнения (не связанные с выявлением в послеоперационном периоде новой коронавирусной инфекции COVID-19, которая имела место в 2020—2021 гг.) были отмечены в 2,9% (n=3) наблюдений. Двое указанных выше пациентов с разлитым перитонитом скончались от явлений полиорганной недостаточности (послеоперационная летальность составила 1,9%). Еще в одном наблюдении имело место «малое» желчеистечение, которое самостоятельно прекратилось в ближайшем послеоперационном периоде.
Сравнительные сведения по клиническим результатам оперативного лечения острого холецистита в зависимости от сроков проведения операции суммированы в табл. 1.
Таблица 1. Клинические результаты ЛХЭ в различные временные сроки
| Параметры сравнения | 1-я группа (до 3-х суток) (n=16) | 2-я группа (4—10-е сутки) (n=58) | 3-я группа (более 10 суток) (n=27) | Значимость различий |
| ЛХЭ III—IV класса сложности, % (по M. Sugrue и соавт.) | 19 (3/16) | 40 (21/58) | 78 (21/27) | *χ2=20,12, p<0,001 |
| Длительность операции (мин) | 70 [65—83] | 85 [69—110] | 115 [80—125] | **Н=15,55, p<0,001 |
| Общий койко-день | 6 [5—7] | 9 [7—10] | 11 [7—14] | Н=21,86, p<0,001 |
| Послеоперационный койко-день | 4 [4—5] | 6 [5—7] | 6 [5—9] | Н=12,32, p=0,002 |
| Послеоперационные осложнения, % | 0 (0/16) | 0 (0/58) | 11,1 (3/27) | χ2=8,474, p=0,014 |
| Послеоперационная летальность, % | 0 (0/16) | 0 (0/58) | 7,4 (2/27) | χ2=5,592, p=0,061 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — критерий кси-квадрат Пирсона для множественных сравнений; ** — критерий Крускала—Уоллиса.
Полученные результаты подтверждают, что задержка сроков оперативного лечения при остром холецистите сопровождается значимым увеличением количества «сложных» ЛХЭ, большей длительностью операции и более продолжительным периодом нахождения больных в стационаре. Все послеоперационные осложнения и летальные исходы отмечены при вмешательствах, выполненных позднее 10 сут от начала атаки острого холецистита. При этом различия по летальности были незначимы, а имевшие место два летальных исхода отмечены только у больных с распространенным гнойным перитонитом, потребовавших выполнения лапаротомии, решение о которой было принято по результатам диагностической лапароскопии, что нельзя расценивать как конверсию. С учетом этого факта различия по частоте встречаемости послеоперационных осложнений после ЛХЭ также носят случайный характер, что позволяет провести экономический анализ минимизации затрат, используемый для сравнения стоимости двух и более альтернатив в условиях схожей клинической эффективности [7].
Было установлено, что изменение экономических параметров в лечении острого холецистита также связано со сроками проведения операции от начала заболевания. Стратифицированная оценка расходов на лечение острого холецистита представлена в табл. 2.
Таблица 2. Экономические параметры лечения острого холецистита в различные временные сроки
| Параметры сравнения | 1-я группа (до 3-х суток) (n=16) | 2-я группа (4—10-е сутки) (n=58) | 3-я группа (более 10 суток) (n=27) | Значимость различий |
| Расходы на операцию с учетом ее длительности, рублей | 14 358 [13 329—16 917] | 17 443 [14 109—22 574] | 23 600 [16 417—25 652] | *Н=16,164, p<0,0001 |
| Расходы на стационарное лечение (2657 рублей/1 койко-день) | 14 614 [13 285—17 935] | 23 913 [18 599—26 570] | 29 227 [18 599—37 198] | Н=21,86, p<0,0001 |
| Расходы на послеоперационный период | 10 628 [10 628—13 285] | 15 942 [13 285—18 599] | 15 942 [13 285—23 913] | Н=12,32, p=0,002 |
| Общие расходы на лечение (операция + стационарное лечение) | 29 484 [27 509—33 885] | 41 265 [34 306—48 301] | 50 591 [37 069—62 483] | Н=29,71, p<0,001 |
В ходе сравнений отмечено, что стоимость операции и общие расходы на стационарное лечение, как и клинические параметры, значительно изменяются по мере задержки времени выполнения ЛХЭ. Показатель разницы затрат на операцию с учетом ее длительности в период 4—10 и более 10 сут от начала заболевания по сравнению с холецистэктомией в первые 72 ч составляет 3085 руб. и 9242 руб. соответственно. Стоимость стационарного лечения также изменяется. При этом разница затрат между первой и второй группами сравнения составляет 9299 руб., между первой и третьей — 14 613 руб. И в целом суммарная разница затрат на лечение во второй и третий период заболевания по сравнению с первым составляет 11 781 руб. и 21 107 руб. соответственно.
Обсуждение
Сравнительные оценки сроков госпитализации больных с острым холециститом в РФ и Волгоградской области за 5-летний период, проведенные на основании сведений, представленных в ежегодных информационно-аналитических сборниках главного хирурга и эндоскописта Минздрава РФ (А.Ш. Ревишвили и соавт.) [8—12] представлены в табл. 3.
Таблица 3. Госпитализация пациентов при остром холецистите
| 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | ||||||
| пролечено | пролечено | пролечено | пролечено | пролечено | ||||||
| всего | >24 ч, n/% | всего | >24 ч, n/% | всего | >24 ч, n/% | всего | умерло, n/% | всего | >24 ч, n/% | |
| РФ | 162 958 | 73 226/44,9 | 162 523 | 75 237/46,29 | 160 634 | н/д | 141 246 | 68 345/48,39 | 142 975 | 70 648/49,41 |
| ВО | 4714 | 2731/57,9 | 4566 | 2490/54,53 | 4103 | н/д | 3354 | 1792/53,49 | 3172 | 1917/60,43 |
| χ2, р | 312,38, <0,0001 | 121,22, <0,0001 | — | 33,34, <0,0001 | 150,81, <0,0001 | |||||
Госпитализация позднее 24 ч при остром холецистите в период пандемии COVID-19 в РФ увеличилась незначительно — с 44,9—46,26% в 2017—2018 гг. до 48,39—49,41% в 2020—2021 гг. При этом, в зависимости от периода наблюдения, ежегодная доля поздней госпитализации среди пациентов с острым воспалением желчного пузыря в Волгоградской области (как в доковидный период, так и во время пандемии) значимо превышает средние показатели по РФ на 5,1—13% (по Волгоградской области этот показатель составил 54,53—57,9% в 2017—2018 гг. и 53,49—60,43% в 2020—2021 гг.).
Также необходимо отметить, что в собственных наблюдениях 72,3% (73/101) больных поступили в стационар позднее 72 ч от начала заболевания, что существенно ограничивало возможности проведения оперативного лечения в наиболее благоприятные сроки (в первые 72 ч от начала заболевания) среди большинства пациентов. Подобное стратификационное неравномерное распределение обусловлено режимом работы клиники, которая не только концентрирует тяжелых и неясных больных со всей области, но и в отдельные периоды пандемии (2020—2021 гг.) оказывала срочную хирургическую помощь половине миллионного города.
Согласно клиническим рекомендациям Российского общества хирургов, активная хирургическая тактика при остром холецистите с оперативным лечением в ранние сроки (до 72 ч) от начала заболевания является предпочтительной, поскольку консервативная терапия может затушевывать клиническую симптоматику при сохраняющейся деструкции желчного пузыря (в собственных наблюдениях подобная ситуация отмечена в 32,7% наблюдений) [13]. Также отмечено, что ЛХЭ должно быть стандартным лечением и выполнять ее следует, как только подготовлены соответствующие условия. Такие общепринятые подходы к лечению связаны с невозможностью прогнозировать течение острого воспаления желчного пузыря, вероятностью рецидивирующей атаки холецистита и развитием осложнений в период ожидания отсроченной ЛХЭ, которые имеют место у трети пациентов [13].
По данным протокольных доказательных исследований, основные различия между лапароскопическими вмешательствами при остром холецистите в первые 72 ч и в более поздние сроки заключаются в увеличении продолжительности стационарного лечения и времени операции [14, 15]. В широкой клинической практике авторы также отмечают увеличение числа конверсий и послеоперационных осложнений при операциях после 3 суток от начала заболевания [16]. Собственные множественные сравнения также показали увеличение длительности операции и стационарного лечения по мере затягивания сроков выполнения ЛХЭ. При этом в ходе апостериорных сравнений установлено, что эти различия значимы между всеми группами и по отдельности, и именно временные параметры обусловливают рост расходов на лечение острого холецистита при более поздних сроках операции.
Важность изучения экономических аспектов лечения ЖКБ и острого холецистита обусловлена серьезным влиянием заболевания на бюджеты здравоохранения в различных странах. Однако опубликованные исследования экономической эффективности имеют различные дизайны («затраты—полезность» — CUA — cost—utility analysis, «затраты—эффективность» — СЕА — cost-effectiveness analysys) и показывают противоречивые результаты.
Доказательные исследования также имеют определенные ограничения по внешней валидности, поскольку общие эффекты метаанализов были рассчитаны по данным, полученным по большей части в государствах с высоким уровнем доходов, что затрудняет экстраполяцию их результатов на системы здравоохранения всех стран. Необходимо также отметить, что по результатам метаанализов указывается необходимость дальнейшего изучения экономических аспектов лечения острого холецистита [17, 18].
Сравнительные расчеты, проведенные в представленной работе, позволили установить финансовые потери учреждения, обусловленные поздней госпитализацией пациентов с острым воспалением желчного пузыря.
В соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации, оплата стационарной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний — КСГ). Стоимость КСГ и нормативных затрат для острого холецистита в указанные временные рамки составила 31 988 руб. Однако при увеличении количества «запущенных» случаев острого холецистита, когда пациенты уже поступают в стационар в условиях поздней госпитализации, финансовые расходы лечебного учреждения возрастают и выходят за рамки тарифа КСГ, что является экономически невыгодным. Так, разница между нормативными и фактическими расходами стационара на лечение одного больного с острым холециститом при проведении ЛХЭ в период после 72 ч и до 10 дней от начала заболевания составляет 9277 руб., после 10 сут — 18 603 рублей.
Заключение
Таким образом, поздняя госпитализация и оперативное лечение острого осложненного холецистита после 72 ч от начала заболевания за счет большей продолжительности ЛХЭ и длительности послеоперационного периода сопровождаются ростом фактических расходов (по сравнению с нормативными затратами по КСГ) на 29% в период до 10 сут и на 58% при операции после 10 сут от начала заболевания. Полученные результаты требуют дальнейшей валидации и корректировки в исследованиях с большим объемом выборки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Панин С.И., Акинчиц А.Н., Чепурина Н.Г.
Сбор и обработка материала — Панин С.И., Акинчиц А.Н., Чепурина Н.Г., Быков А.В., Кушнирук Н.Э, Дурмышев Д.А., Ус О.А., Суворов В.А.
Статистическая обработка — Панин С.И., Суворов В.А.
Написание текста — Панин С.И., Акинчиц А.Н., Чепурина Н.Г., Быков А.В., Кушнирук Н.Э, Дурмышев Д.А., Ус О.А., Суворов В.А.
Редактирование — Быков А.В., Панин С.И., Чепурина Н.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.