Введение

В последние годы наметилась тенденция к уменьшению объема хирургического вмешательства при раке молочной железы (РМЖ) в полном соответствии с требованиями онкологического радикализма. Отказ от агрессивного хирургического лечения, применявшегося на протяжении многих лет, объясняется, прежде всего, значительными успехами ранней диагностики РМЖ и закономерным увеличением числа больных с ранними стадиями заболевания [1, 2]. При этом органосохраняющие операции (ОСО) при начальных стадиях заболевания признаны предпочтительным видом хирургического лечения в большинстве случаев [3, 4]. Важным этапом в лечении на ранних стадиях РМЖ должно стать объединение принципов органосохраняющего лечения с элементами пластической хирургии и прецизионными эндовидеохирургическими методиками. Благодаря применению современных технологий и улучшению визуализации зоны операции возрастает точность хирургических манипуляций и снижается объем поврежденных тканей, тем самым сводится к минимуму риск гематогенной и лимфогенной диссеминации [1—4]. В последние десятилетия применение роботизированных технологий в различных областях современной хирургии оказало значительное влияние на хирургическую технику и результаты лечения пациентов. Робот-ассистированные операции считаются одним из актуальных вариантов выполнения простатэктомии, цистэктомии, гистерэктомии, а также успешно используется в колоректальной хирургии [5, 6]. Несмотря на отсутствие естественной полости, необходимой для эндоскопического контроля, роботизированные вмешательства стали применяться и при хирургическом лечении заболеваний поверхностно расположенных органов (щитовидная железа), а также при пластических и реконструктивных оперативных вмешательствах (орофарингеальная зона и молочная железа) [7]. В связи с этим было выполнено исследование, направленное на совершенствование техники (трехпортовый доступ) робот-ассистированной радикальной подкожной мастэктомии с одномоментным эндопротезированием, а также оценка его воспроизводимости и безопасности.

Цель исследования — изучить и оценить возможности модифицированной роботизированной методики выполнения радикальной подкожной мастэктомии в лечении больных РМЖ.

Материал и методы

Проанализированы результаты оперативного лечения 15 пациенток с гистологически верифицированным РМЖ I—IIa стадии, находившихся на лечении в онкохирургическом отделении молочной железы ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ. Каждой из них была выполнена робот-ассистированная подкожная радикальная мастэктомия (РАПРМ) с одномоментным эндопротезированием.

Критерии включения для отбора пациенток для выполнения РАПРМ:

— возраст от 35 до 60 лет;

— отсутствие отдаленных и регионарных метастазов;

— наибольший размер опухоли менее 3 см;

— отсутствие клинических и морфологических данных о мультицентрическом росте РМЖ;

— отсутствие клинических и морфологических данных о распространенной внутрипротоковой инвазии;

— отсутствие клинических и морфологических данных об опухолевой или воспалительной инфильтрации и эрозии кожи или соска;

— расположение опухоли не менее чем в 1,5 см от ареолы;

— объем молочной железы от 150 до 350 см³.

Критерии исключения:

— наличие клинически значимых сопутствующих заболеваний;

— индекс массы тела менее 24 кг/м²;

— данные о злоупотреблении алкоголем, наркотическими веществами и табакокурении;

— птоз молочной железы 2-й степени и более;

— объем молочной железы менее 150 и более 350 см³;

— проведение лучевой терапии на область передней грудной стенки со стороны операции.

Накануне операции всем пациенткам выполняли предоперационную накожную разметку зоны предполагаемой диссекции тканей кожным маркером (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационная разметка (кожным маркером обозначены зоны предполагаемой диссекции тканей правой молочной железы, обозначена проекция опухоли на кожу, срединная линия и пятно левой молочной железы).

В базовый набор инструментов для выполнения робот-ассистированной подкожной мастэктомии включены монитор, видеокамера, источник света и световод, 0-градусный 10-миллиметровый эндоскоп, высокочастотный скальпель, три 12-миллиметровых троакара, монополярный эндоскопический зажим, ирригационно-аспирационная система, инсуффлятор CO₂, платформа SI Da Vinci Robotic, биполярный эндоскопический зажим, эндоскопические монополярные изогнутые ножницы. Положение пациентки и расположение операционной бригады при выполнении робот-ассистированной радикальной подкожной мастэктомии показаны на рис. 2.

Рис. 2. Схема расположения пациентки на операционном столе, операционной бригады и комплекса Da Vinci.

Одним из наиболее важных вопросов РАПРМ является оптимальное взаиморасположение туловища, верхней конечности пациентки и платформы робота в операционном зале. При этом необходимо достичь максимально эффективного взаимодействия операционной бригады и избежать разделения операционной зоны рукавами и диафрагмой роботизированного комплекса. В данном исследовании пациентки находились под общей анестезией с оротрахеальной интубацией в положении лежа на спине. Рука пациентки на стороне операции была согнута в локтевом суставе и заведена за голову — эта позиция идеально подходит как для избегания конфликтов с диаграммой робота, так и для предотвращения повреждений при растяжении плечевого сплетения. Кроме того, внедрение 3 троакаров обеспечивает эффективную триангуляцию операционного оборудования в каждой области оперативного поля, что позволяет оптимизировать расположение элементов роботизированного комплекса. Операционному столу придавали небольшой наклон в сторону пораженной молочной железы. Троакары (всего 3) вводили по латеральному краю молочной железы (по передней подмышечной линии) на уровне III—IV ребер (рис. 3).

Рис. 3. Расположение троакаров при левосторонней робот-ассистированной подкожной мастэктомии.

а — схематичное изображение троакаров; б — разметка расположения троакаров на операционном столе.

Таким образом, оперирующий хирург располагался перед основной консолью, управляя роботизированным комплексом и другим операционным оборудованием, а ассистент находился за операционным столом, контролируя движения роботических манипуляторов. Первый порт устанавливали в подмышечной области через 2-сантиметровый разрез кожи на границе молочной железы и аксиллярной области. В этот порт вводили 12-миллиметровый троакар, в который устанавливали зажим Meriland. Для создания достаточного рабочего пространства через первый порт дозированно вводили необходимый объем углекислого газа. Углекислый газ инсуффлировался при очень низком давлении (4—5 мм рт.ст.) для предотвращения развития подкожной эмфиземы. Во второй порт устанавливали троакар 8 мм для эндовидеосистемы. В третий вводили троакар 12 мм для ножниц Ligasure (рис. 4).

Рис. 4. Вид операционного поля с установленными троакарами (а) и подключенным роботическим комплексом (б).

При использовании портов необходимость в формировании глубокого и широкого подкожного кармана отсутствует. В большинстве случаев было достаточно отсепаровать подкожную жировую клетчатку не более чем на 1—2 см по всему контуру разреза кожи. Кроме того, постоянная инсуффляция CO₂ облегчает поверхностную диссекцию, способствует растяжению связок Купера и отделению железистой ткани молочной железы. Дополнительное преимущество данной методики — 3-портовый доступ позволяет избежать чрезмерного неконтролируемого растяжения краев кожи, что способствует лучшему заживлению раны в послеоперационном периоде и обеспечивает приемлемый эстетический результат. После введения монополярных изогнутых ножниц и биполярного зажима производилась «стыковка» инструментов к роботизированному комплексу. Использование системы SI Da Vinci Robotic позволяет произвольно менять положение и длину робототехнических рукояток, облегчая работу в операционном поле очень малого объема. Кроме того, во время манипуляций положение каналов может изменяться независимо друг от друга, что дает возможность изменять углы роботизированных инструментов по отношению к операционному полю. Наконец, использование такого доступа позволяет присоединить систему для инсуффляции CO₂ таким образом, чтобы обеспечить наилучшие условия диссекции.

Этапы формирования кожного лоскута и проведение диссекции сосково-ареолярного комплекса при робот-ассистированной радикальной подкожной мастэктомии в основном имеют те же особенности, что и при обычной видео-ассистированной мастэктомии. В ходе исследования диссекцию выполняли роботизированными монополярными ножницами и биполярными щипцами. При диссекции ножницами время активации термической энергии было по возможности минимизировано для предотвращения термического повреждения кожного лоскута. После завершения диссекции и полного отделения железистой ткани молочной железы роботизированный комплекс отсоединяли. Затем удаляли троакары. Линейным разрезом соединяли точки установки 1-го и 2-го троакаров и извлекали макропрепарат. Выполняли лимфодиссекцию 1—2-го уровней. После этого для выполнения реконструктивного этапа операции большую грудную мышцу отделяли от V—VI ребер до грудины. Анатомический силиконовый протез помещали под большую грудную мышцу. В мышечный карман устанавливали дренаж, выводившийся через разрез кожи по субмаммарной складке, ранее использованный для установки 3-го роботического порта. После завершения всех манипуляций операционную рану ушивали внутрикожным швом (рис. 5).

Рис. 5. Внешний вид операционного поля после установки эндопротеза (а) и окончательный вид молочных желез после завершения операции (б).

Результаты и обсуждение

Во всех случаях после выполнения РАПРМ с одномоментным эндопротезированием выраженность складок эндопротеза в первые недели послеоперационного периода была минимальной, через 3—4 мес складки эндопротеза или перикапсулярная жидкость при ультразвуковом исследовании не определялись. Средняя продолжительность роботизированной операции составила 92 мин. При этом с набором опыта выполнения робот-ассистированной мастэктомии продолжительность оперативного вмешательства имела выраженную тенденцию к уменьшению. Так, среднее время выполнения первых 6 роботизированных операций составило 118±9,1 мин, а последующих 6 вмешательств — 72±6,2 мин. Ранние осложнения после оперативного вмешательства возникли в 4 случаях, при этом они не повлияли на течение послеоперационного периода и исход операции.

Воспалительный инфильтрат в области послеоперационной раны в основной группе был выявлен у 2 (13,3%) пациенток. При этом область инфильтративных изменений мягких тканей была хорошо отграниченной, однородной, без жидкостных включений. В обоих случаях инфильтраты сформировались в латеральной трети операционной раны, их продольный размер не превышал 4 см. Эти инфильтраты практически полностью разрешились к концу 3-й недели послеоперационного периода. Серома мягких тканей в области операционной раны была выявлена в 2 (13,3%) случаях (размер 10 и 16 мм). При аспирации в обоих случаях была получена светлая прозрачная жидкость соломенного цвета, не содержащая клеточных элементов воспалительного характера. Случаев развития значимого перикапсулярного фиброза или миграции имплантата после выполнения робот-ассистированной радикальной подкожной мастэктомии нами не выявлено. По результатам анкетирования во всех 15 (100%) случаях пациентки расценили полученный косметический результат как «хороший» и «отличный» (рис. 6). Использовали анкету-опросник «Оценка косметических результатов, психологических критериев после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы» [8].

Рис. 6. Внешний вид пациентки А., 35 лет, с диагнозом рак правой молочной железы I стадия cT1cN0M0 G2, люминальный тип А, после выполнения РАПРМ с одномоментным эндопротезированием.

а — через 1 мес после операции; б — через 1 год после операции.

Новая роботизированная хирургическая платформа da Vinci SP предлагает множество преимуществ, включая лучшую визуализацию с помощью 3D-оптики, улучшенную эргономику инструментов, оснащенных высокой степенью свободы движений, и лучшее рабочее пространство за счет используемой инсуффляции. Разрезы для установки портов проводятся по передней подмышечной линии, что позволяет получить отличные эстетические результаты. К основным недостаткам этой хирургической техники можно отнести длительность операции, высокую стоимость, а также низкую оснащенность роботизированными установками лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации. Робот-ассистированная радикальная подкожная мастэктомия с одномоментным эндопротезированием оказалась выполнимым и безопасным методом. Во всех известных исследованиях операция обладает низким коэффициентом конверсии, разумной кривой обучения и низкой частотой развития осложнений [9, 10]. Авторы объясняют низкую частоту некроза лоскута расположением разреза и лучшей визуализацией с помощью 3D-оптики [11]. Онкологические результаты не сообщались, так как продолжительность наблюдения во всех исследованиях была меньше 5 лет. Во всех случаях сообщалось об отличных эстетических результатах, а в одном из исследований описана степень удовлетворенности пациентов — большинство довольны результатами операции, особенно в плане размещения и длины разреза [12].

Заключение

Робот-ассистированная радикальная подкожная мастэктомия — безопасное и радикальное вмешательство, которое может быть эффективно использовано в хирургическом лечении больных раком молочной железы на ранних стадиях заболевания. Данная методика ассоциирована с низкой частотой возникновения ранних и поздних осложнений и позволяет получить отличные эстетические результаты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Е. Кветенадзе, Л.Г. Жукова, И.Е. Хатьков

Сбор и обработка материала — Г.Е. Кветенадзе, Е.В. Шивилов, Х.С. Арсланов

Статистическая обработка — Г.Е. Кветенадзе, Е.В. Шивилов, Х.С. Арсланов

Написание текста — Г.Е. Кветенадзе, Е.В. Шивилов, Х.С. Арсланов

Редактирование — Л.Г. Жукова, И.Е. Хатьков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.