Введение

Энтеростомы, включая илеостомы, еюностомы и колостомы, часто используются в детской хирургии, особенно в самой младшей возрастной популяции и предназначены как превентивная временная мера для лечения целого ряда врожденных и приобретенных заболеваний кишечника [1]. Последующая реконструкция кишки, которая выполняется с использованием лапаротомии и открытого конструирования анастомоза, считается относительно простой и легко выполнимой процедурой даже для начинающих хирургов. Однако как любая другая операция на органах брюшной полости, которая производится открытым способом с использованием лапаротомии, она сопровождается риском инфицирования раны, эвентрации органов и формированием вентральной грыжи. Дополнительные риски включают повышающийся с каждым разрезом брюшной стенки риск развития спаечной кишечной непроходимости [2]. В современной литературе существуют единичные сообщения о применении лапароскопии для восстановления непрерывности пищеварительного тракта после операции Хартмана у взрослых [3, 4] и у детей с энтеростомами, выполненными по поводу врожденных или приобретенных заболеваний [5, 6].

В статье представлена лапароскопически-ассистированная техника закрытия энтеростом у детей. Одной из задач исследования является оценка эффективности и безопасности такого подхода в младшей возрастной группе.

Материал и методы

У 20 новорожденных, находившихся в Ивано-Матренинской детской клинической больнице на протяжении последних 5 лет, начиная с 2015 г., выполнено лапароскопически-ассистированное закрытие энтеростом. Эти операции выполнялись как минимум через 3 мес после первого хирургического вмешательства, сопровождавшегося резекцией кишки и формированием энтеростомы. Среди больных, включенных в исследование (см. таблицу), было 16 пациентов с илеостомой, 2 с колостомой и 2 с еюностомой. Диагнозы у больных представлены некротизирующим энтероколитом (у 12), спонтанной перфораций кишечника (у 4), атрезией тонкой кишки (у 2), заворотом подвздошной кишки (у 1), мекониевым илеусом (у 1). Возраст пациентов составлял от 36 до 160 дней (в среднем 95,8 дня), а масса тела — 2667 г (диапазон: 2000—4100 г). Перед операцией выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной стенки с целью обнаружения фиксированных кишечных петель в месте предполагаемой установки троакаров. Накануне операции выполняли контрастное ретроградное исследование дистального нефункционирующего сегмента кишечной трубки с целью поиска дополнительных зон сужения, особенно у пациентов, перенесших некротизирующий энтероколит, у которых может потенциально существовать сопутствующий стеноз толстой кишки. Хирургическое вмешательство выполняли под общей анестезией. Наружное отверстие энтеростомы герметизировали путем ушивания отдельными нитями для предотвращения подтекания кишечника содержимого в ходе манипуляций на органах брюшной полости (рис. 1).

Рис. 1. Герметизация наружного отверстия энтеростомы.

Оптический троакар вводили через пупок открытым способом. Лапароскопию использовали для оценки кишки, визуализации изнутри энтеростомы и разделения спаек. Осуществляли поиск и мобилизацию из перитонеальных сращений отводящего сегмента кишечника, перевязанного цветной лигатурой в ходе резекции кишки во время первой операции (рис. 2, на цв. вклейке).

Рис. 2. Лапароскопия: вид дистального сегмента подвздошной кишки, отмеченного цветной лигатурой.

После этого выполняли слегка расширенный разрез кожи по окружности энтеростомы и ее мобилизацию. Затем в этот разрез извлекали дистальный сегмент кишечника для того, чтобы выполнить ручной или механический экстракорпоральный кишечный анастомоз (рис. 3). Далее сегмент кишки с анастомозом погружали в брюшную полость. Рану брюшной стенки герметизировали. Всем пациентам назначали антибиотикопрофилактику (цефалоспорины второго поколения) в течение 30 мин после индукции анестезии и продолжали на протяжении 48 ч. В периоде наблюдений от 6 мес до 5 лет все больные прошли клиническое обследование для оценки ранних и поздних исходов операций.

Рис. 3. Конструирование экстракорпорального механического анастомоза.

Периоперационные данные пациентов представлены в таблице.

Периоперативные данные пациентов

Примечание. n — число случаев; НЭК — некротизирующий энтероколит; СПК — спонтанная перфорация кишечника.

Результаты

Все пациенты были успешно прооперированы без интраоперационных осложнений и конверсий в открытые операции. Средняя продолжительность хирургического вмешательства, включая длительность лапароскопического и открытого этапов, составила в среднем 59,5 мин. Энтеральное питание начато в среднем на 3-и сутки после операции. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 9,1 дня. В раннем послеоперационном периоде регистрировался 1 (8%) случай раневой инфекции. Он был успешно купирован путем назначения вакуумной терапии раны, которая продолжалась на протяжении 5 дней. В отдаленном периоде наблюдений в среднем на протяжении 12 мес отмечался 1 случай спаечной кишечной непроходимости, который потребовал повторной лапароскопии и рассечения спаек, локализованных дистальнее анастомоза. Однако ни у одного из пациентов не развились такие осложнения, как расхождение раны с эвентрацией петель кишечника или послеоперационная вентральная грыжа. Кроме того, мы не выявили осложнения в области анастомоза — несостоятельности и стеноза кишечного соустья.

Обсуждение

Во время процедуры реконструкции энтеростомы с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта даже опытные хирурги всегда обеспокоены риском повреждения кишки, особенно в ходе мобилизации кишечной стомы, потому что они не могут видеть приводящий сегмент.

В начале внедрения эндовидеохирургии предшествующие операции на органах брюшной полости рассматривались в качестве относительных противопоказаний к лапароскопии из-за риска перфорации кишечника во время введения лапаропортов в брюшную полость [7]. Соответственно, ключевым моментом для предупреждения этого осложнения является безопасный способ введения первого оптического троакара. В 1971 г. H. Hasson [4], гинеколог из Чикаго, разработал методику выполнения лапароскопии через миниатюрную лапаротомию, которая позволила значительно уменьшить риск перфорации кишки, фиксированной к передней брюшной стенке.

Большинство исследователей пришли к выводу, что открытая техника, предложенная H. Hasson, безопасна в случаях ранее перенесенных операций на брюшной полости, а предшествующая лапаротомия в настоящее время уже не рассматривается как противопоказание к лапароскопической операции [8]. Мы также использовали технику H. Hasson, предпочитая выполнять перед хирургическим вмешательством УЗИ брюшной полости, что позволило визуализировать фиксированные спайками к брюшной стенке кишечные петли, которые могли подвергнуться потенциальному повреждению. Данные нашего исследования согласуются с другим известными научными работами на тему определения областей брюшной стенки, свободных от спаек, при помощи УЗИ [9].

Адгезиолизис — наиболее сложный этап операции лапароскопического закрытия энтеростомы, и очевидно, что некоторым пациентам может потребоваться переход на лапаротомию. Об этом сообщает в своем исследовании J. Sosa, который установил, что в 22% случаев лапароскопические операции у взрослых больных, направленные на восстановление колостомы, закончились конверсией в лапаротомию [10]. По мнению автора, эта процедура требует значительных навыков и знаний в области лапароскопической хирургии. Ее следует добавить в арсенал хирургов только после того, как будут освоены основные лапароскопические процедуры, такие как холецистэктомия, аппендэктомия, резекция толстой кишки.

Очевидно, что использование лапароскопии позволяет избавиться от многих последствий, связанных с лапаротомией, таких как инфекция раны, эвентрация кишечника и вентральная грыжа. Наиболее частым осложнением закрытия энтеростомы является инфекция раны, частота которой составляет от 2 до 37% [11, 12]. Раневая инфекция после выполнения процедуры закрытия энтеростомы кажется почти неизбежной, потому что разрез брюшной стенки неизбежно подвергается загрязнению содержимым кишки. Однако в нашей серии мы обнаружили только один такой случай. Редкость этого события, возможно, связана с тем, что минидоступ подвергается меньшему механическому воздействию инструментов и коагуляции тканей в ходе гемостаза в сравнении с лапаротомией, при которой эти эффекты более выражены, уменьшая степень ишемии тканей, которая служит одним из условий инфекции раны.

Вентральная грыжа представляет следующее осложнение процедуры закрытия энтеростомы, частота которого составляет 2,6—11,5% [10, 13]. Основной механизм возникновения этого послеоперационного состояния состоит в том, что при лапаротомии рана всегда находится под натяжением, особенно если мышечный слой подвергался иссечению в связи с рубцовым перерождением. В случае с лапароскопией производят преимущественно экономное рассечение мышц, ограничивающееся только линией их соприкосновения с энтеростомой, избегая чрезмерной диссекции мышц брюшной стенки и ограничивая степень повреждения тканей в результате нарушения кровоснабжение краев раны. Таким образом, ни у одного из пациентов в нашей серии не регистрировались послеоперационные вентральные грыжи или расхождения раны с эвентрацией петель кишечника наружу.

В настоящее время существует только одно исследование у детей, в котором сравниваются итоги открытого и лапароскопически-ассистированного закрытия энтеростом, представленное G. Miyano [11]. Автор сопоставил результаты двух подходов и установил, что отличия касались только частоты раневой инфекции, которая оказалась достоверно выше в группе лапаротомии.

Таким образом, лапароскопия обеспечивает лучшую визуализацию энтеростомы изнутри, а также комфортное разделение висцеральных и висцеро-париетальных спаек благодаря тому, что в результате нагнетания углекислого газа в брюшную полость возникает расширение переднего и боковых отделов брюшной стенки. Это приводит к натяжению перитонеальных сращений, которые затем с легкостью разрушаются путем механического рассечения или с помощью коагуляции монополярными инструментами. Возможность визуализации органов брюшной полости — другое преимущество лапароскопии, которое позволяет определить объем мобилизации кишечных сегментов для того, чтобы предотвратить развитие спаечной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. Очевидно, что отсутствие большого разреза брюшной стенки также снижает риск возникновения раневой инфекции, эвентрации и формирования вентральной грыжи. И, наконец, этот подход позволяет другим участникам хирургического вмешательства наблюдать за всеми этапами операции, которые теперь видны им на экранах мониторов.

Заключение

Опыт лапароскопически-ассистированного закрытия энтеростом у детей раннего возраста, продемонстрированный в настоящем исследовании, свидетельствует о безопасности и эффективности такого лечебного подхода. Однако истинную роль новой техники следует оценить только путем ее сравнения со стандартным открытым методом закрытия энтеростомы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Козлов, А.А. Распутин

Сбор и обработка материала — В.А. Станкеев, А.П. Рожанский., С.Ю. Козлов

Статистическая обработка — М.Н. Мочалов, С.С. Полоян, Д.А. Звонков

Написание текста — Ч.Б. Очиров, В.С. Черемнов, П.Ж. Барадиева

Редактирование — К.А. Ковальков, Я.П. Сандаков

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.A. Kozlov, A.A. Rasputin

Data collection and processing — V.A. Stankeev, A.P. Rozhanski, S.Yu. Kozlov

Statistical processing of the data — M.N. Mochalov, S.S. Poloyan, D.A. Zvonkov

Text writing — Ch.B. Ochirov, V.S. Cheremnov, P.J. Baradieva

Editing — K.A. Kovalkov, Ya.P. Sandakov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.