Введение

Лапароскопический метод коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является основным и предпочтительным, так как дает меньше осложнений и обеспечивает сокращение сроков пребывания больных в стационаре по сравнению с открытыми операциями [1, 2]. Частота развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений значительно варьирует в зависимости от опыта хирурга, техники операции и тщательности наблюдения за пациентом. По данным мировой статистики, этот показатель может достигать 17%. Вероятность конверсии также высока и составляет 24%. Мировой опыт показывает, что успешный результат лапароскопической антирефлюксной хирургии достигает 80—90%, однако у 10—20% пациентов возникают осложнения, требующие повторного лечения. В результате 3—6% больных подвергаются реконструктивному вмешательству [3—7].

Интраоперационные осложнения. К наиболее распространенным специфическим осложнениям, возникающим в ходе антирефлюксных оперативных вмешательств, относятся интраоперационные кровотечения, пневмоторакс, перфорации полого органа (пищевода, желудка и др.), повреждение блуждающего нерва [8—10].

Наиболее частым и опасным интраоперационным осложнением признано внутрибрюшное кровотечение, по данным литературы, составляющее 0,3—2,0%. Источниками кровотечения, как правило, могут быть короткие сосуды желудка, добавочная левая печеночная артерия, левая желудочная артерия, сосуды малого сальника, паренхима левой доли печени, стенки желудка и др. [6, 8, 10]. Для профилактики кровотечения из добавочной печеночной артерии, по мнению ряда авторов, необходимо клипировать ее перед электрохирургическим пересечением. Вероятность кровотечения из капсулы селезенки не достигает и 1%, что в первую очередь связано с появлением более безопасных биполярных электрохирургических инструментов [8, 11]. Ранения перикарда и сердца встречаются редко и являются следствием технических ошибок при чрезмерно высокой мобилизации пищевода. Повреждения аорты и нижней полой вены возникают при выделении ножек диафрагмы, задней стенки пищевода и при выполнении задней крурорафии. В большинстве случаев развитие указанных осложнений сопровождается интенсивным кровотечением и требует немедленной конверсии доступа [5, 6, 8].

Повреждение медиальных отделов плевральных полостей — распространенная погрешность антирефлюксных хирургических вмешательств. Частота развития этого осложнения зависит от опыта хирурга и составляет в среднем 1,5%. Чаще пневмоторакс возникает слева, ввиду особенностей анатомического расположения левого париетального плеврального листка. Нарушение герметичности плевральных полостей при лапароскопических вмешательствах ведет к развитию напряженного пневмоторакса и угрожающим жизни нарушениям вентиляции и кровообращения [5, 8, 9, 12]. О.А. Буслаев и соавт. [13] отмечают, что повреждение плевры при лапароскопической фундопликации (ЛФ) не приводит к напряженному пневмотораксу и не требует дренирования плевральной полости, так как на фоне искусственной вентиляции легких повреждения плевры не сопровождаются клинически значимыми нарушениями гемодинамики. В работе В.С. Занега и соавт. [12] (2016) из 21 прооперированного пациента, получившего интраоперационное осложнение в виде пневмоторакса, последний купирован гипервентиляцией у 13, пункционно — у 6, 2 больным показана установка плеврального дренажа по Бюлау. Ушивания плевры, по данным автора, также не потребовалось [12].

Частота перфорации пищевода при антирефлюксных операциях, по данным литературы, не достигает 4% [14, 15]. Основными причинами развития этого осложнения считают язву задней стенки пищевода при формировании ретроэзофагеального окна; спаечный процесс в области пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), как следствие эрозивно-язвенного эзофагита; забрюшинное расположение дна желудка; жировая клетчатка в области ПЖП у пациентов гиперстенического телосложения, которая затрудняет анатомическую идентификацию абдоминального сегмента пищевода; ранее перенесенные оперативные вмешательства на области ПЖП; наличие пептической стриктуры и пептического укорочения пищевода; недостаточный опыт выполнения эндохирургических фундопликаций [5, 8, 16, 17]. Уменьшение вероятности осложнения достигается внимательным и аккуратным препарированием, использованием атравматичного шовного материала и тщательной предоперационной подготовкой пищевода. Выполнение оперативного вмешательства после полного заживления глубоких язвенно-некротических дефектов стенки пищевода минимизирует риск ее перфорации [3, 4, 9, 11]. При распознанном в ходе операции повреждении стенки пищевода перфоративное отверстие ушивается и по возможности укрывается фундопликационной манжетой [17—19]. Наибольшую опасность для пациента представляет нераспознанная перфорация во время операции. Летальность при данном осложнении составляет 8,3—26% [5, 8, 9, 11].

Повреждения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки чаще всего обусловлены спаечным процессом, являются следствием грубого обращения с тканями. Выявление осложнения в ходе хирургического вмешательства позволяет ограничиться герметизацией просвета и не требует специальных мероприятий [8, 9, 15, 18, 19].

По данным зарубежной литературы, частота травмирования блуждающего нерва после ЛФ составляет 10—41% [20, 21]. Пересечение заднего блуждающего нерва менее опасно, чем переднего, так как он контролирует 40% моторной и секреторной функции желудка. При повреждении переднего и тем более двух блуждающих нервов в послеоперационном периоде развивается стойкий гастропарез, вплоть до полной атонии желудка в сочетании с пилороспазмом [20, 22, 23].

Ранние послеоперационные осложнения. Таковые включают ранние параэзофагеальные грыжи; острую дисфагию; феномен «телескопа» [6, 8, 24, 25].

Возникновение острых параэзофагеальных грыж после реконструкции ПЖП чаще всего обусловлено нарушением методики хирургического вмешательства. Распространенность этого осложнения при лапароскопических вмешательствах колеблется от 0,5 до 1,5% [13, 16]. Ключевой причиной смещения органов брюшной полости в средостение считается несоответствие ширины пищеводного отверстия диафрагмы диаметру пищевода. Грыжевыми воротами является свободное пространство между ножками диафрагмы и стенками пищевода, сохраняющееся после крурорафии. Техническими погрешностями, предрасполагающими к образованию ранних параэзофагальных грыж, следует считать и неоправданно высокое выделение пищевода выше диафрагмы, широкую мобилизацию желудочно-селезеночной и желудочно-печеночной связок [6, 17, 18, 26]. Возникновение ранних параэзофагальных грыж провоцируют такие факторы, как повышение внутрибрюшного давления и нарушение моторики пищевода и желудка, вызванные кашлем, рвотой или подъемом тяжестей [5, 6, 8, 18, 25].

Таким образом, основными хирургическими методами профилактики ранних послеоперационных ГПОД являются обязательная коррекция требуемого диаметра пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), бережное отношение к удерживающему желудок связочному аппарату и минимально необходимое выделение пищевода из медиастинальной жировой клетчатки. Дополнительные меры профилактики — это купирование кашлевого и рвотного рефлексов, а также мониторинг полноценной легочной вентиляции в ближайшем послеоперационном периоде. Доказанная острая послеоперационная параэзофагальная грыжа служит показанием к неотложной операции [6, 8, 17, 26].

Ранняя дисфагия часто обусловлена серьезными ошибками выполнения антирефлюксных вмешательств. Частота такого осложнения составляет 10—30%, а по мнению некоторых авторов, может достигать 59% [7, 9, 27]. Послеоперационная дисфагия, как правило, носит транзиторный характер, разрешается самостоятельно в течение 2—3 мес [6, 8, 9, 17, 20] и является следствием послеоперационного отека и воспаления, которые провоцируют затруднение прохождения пищи через ПЖП. Однако у 3—24% пациентов жалобы сохраняются более 3 мес; в таком случае речь идет о стойкой дисфагии. Причиной данного состояния могут служить слишком плотно сформированная фундопликационная манжета, чрезмерная крурорафия, пептическая стриктура, пераэзофагальная грыжа, недиагностированная ахалазия кардиальной части желудка, миграция манжеты в средостение и ее ущемление [18, 25—27]. Первым этапом лечения стойкой послеоперационной дисфагии признано эндоскопическое бужирование зоны сужения. Эффект считается удовлетворительным при достижении просвета фундопликационной манжеты 17—18 мм. Отсутствие эффекта от проведенных мероприятий служит несомненным показанием к повторной операции [17, 20, 26]. Одним из эффективных способов интраоперационной профилактики данного состояния является коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы и создание фундопликационной манжеты на пищеводном зонде диаметром 45—60 Fr. Однако существует риск перфорации пищевода при проведении зонда. Использование указанной методики позволяет значительно снизить риск возникновения острой непроходимости пищевода. Альтернативным способом предотвращения ранней послеоперационной дисфагии может быть выполнение частичных антирефлюксных реконструкций [21, 28—30].

Феномен «телескопа», или «удвоение» желудка фундопликационной манжетой, относится к редким осложнениям раннего послеоперационного периода и всегда обусловлен серьезной технической ошибкой. Причина развития этого состояния заключается в создании реконструкции не из дна, а из тела органа. Аналогичный эффект возникает в случае проскальзывания желудка вверх к диафрагме через недостаточно надежно фиксированную к ПЖП фундопликационную манжету в сочетании с чрезмерно широкой мобилизацией желудочно-селезеночной связки. Картина «песочных часов», полученная при рентгенографии верхних отделов пищеварительного тракта с BaSO₄, позволяет подтвердить данное осложнение и определяет показания к повторном хирургическому вмешательству [24, 29]. M. Antiporda и соавт. (2017) [24] представили сведения о возникновении данного осложнения у 26 пациентов. Удовлетворительные результаты повторной лапароскопической коррекции достигнуты у 93,4% больных. В исследовании C. Wilshire и соавт. (2016) [19] из 105 повторно оперированных пациентов основную массу составили феномен «телескопа» и миграция фундопликационной манжеты.

Поздние послеоперационные осложнения. Данные осложнения возникают через 8 нед и более после операции. Среди них выделяют возобновление симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса; стойкую дисфагию; рецидив ГПОД; метеоризм; «вздутие» желудка («gas-bloat syndrome»); нарушение механизмов рвоты и отрыжки воздуха; гастропарез в сочетании с пилороспазмом [8, 22, 28, 31, 32].

По данным литературы, возобновление клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни через 5 лет после классической реконструкции типа Ниссену отмечается в 5—12% случаев. При парциальных передних или задних фундопликациях риск возврата проявлений заболевания колеблется от 10 до 15% в течение первых 5 лет. При сроках наблюдения более 20 лет рецидив симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса констатируется у 20—30% пациентов независимо от вида реконструкции [3, 26, 28, 33].

Часто причиной возобновления гастроэзофагеального рефлюкса служит несостоятельность швов крурорафии или выполнение недостаточной коррекции размеров ПОД к миграции фундопликационной манжеты или разрушению реконструкции ПЖП и возобновлению клинических проявлений рефлюкса в ближайшие сроки после операции [32, 34—36]. В некоторых случаях причиной рецидива заболевания может быть укорочение пищевода при протяженных пептических стриктурах или системных заболеваниях соединительной ткани [29, 31]. Кроме того, установлено, что частота и сроки повторного развития желудочно-пищеводного заброса зависят от образа жизни, добросовестности выполнения профилактических рекомендаций и психоэмоционального состояния пациентов [26, 33, 36].

Дисфагия в ближайшие месяцы после хирургического лечения желудочно-пищеводного заброса отмечается у 15—25% пациентов. Постепенно, по мере разрешения отека тканей, естественного ослабевания швов и восстановления моторики нижнего пищеводного сфинктера, нарушения пассажа пищи исчезают в большинстве случаев. Однако сохраняющиеся более 3 мес проявления дисфагии необходимо рассматривать в качестве серьезной проблемы, требующей активной тактики [5, 8, 14, 30]. Основными причинами подобного осложнения служат компрессия пищевода ножками диафрагмы или фундопликационной манжетой. Компрессия пищевода ножками диафрагмы чаще всего бывает следствием выполнения крурорафии без калибровочного зонда и наложением излишне протяженной (более 2,0 см) круговой желудочной манжеты. Парциальные реконструкции ПЖП несут меньший риск развития данного осложнения. Иногда причиной дисфагии служит значительный изгиб пищевода по оси на уровне диафрагмы после крурорафии или его ротация по оси [8, 28, 30, 34]. В редких случаях сужение просвета пищевода возникает за счет его деформации грубыми рубцами ввиду индивидуальных характеристик пациента или как результат излишней травмы в ходе мобилизации органов, а также при использовании для уменьшения пищеводного отверстия диафрагмы синтетических или биологических протезирующих материалов [37, 38].

Лечебная тактика при стойкой органической дисфагии предполагает использование консервативных и хирургических методов ее устранения. Наиболее простым путем решения данной проблемы является эндоскопическое расширение пищеводного отверстия диафрагмы или фундопликационной манжеты. Частота выполнения этой манипуляции достигает 3,5—10% [13, 19, 27, 30, 33]. Обычно применяется бужирование пищевода. Восстановление свободного пассажа пищи через зону реконструкции достигается при прохождении бужа диаметром 18 мм. Альтернативный способ устранения дисфагии — баллонная дилатация ПЖП [19, 27]. Необходимость повторного оперативного вмешательства ввиду неэффективности консервативных мероприятий возникает у 1—2% пациентов [25, 30].

Рецидив ГПОД в сроки от полугода до 10 лет отмечается в 2—30% случаев. Столь широкий диапазон частоты неудовлетворительных результатов операций определяется техническими особенностями выполняемых вмешательств, спецификой анализируемых групп пациентов и продолжительностью наблюдения [32, 34, 39]. При больших аксиальных или параэзофагальных грыжах вероятность рецидива заболевания достигает максимума и зависит от особенностей строения связочно-мышечного аппарата диафрагмы. Широкое пищеводное отверстие диафрагмы, гипотрофия одной или обеих ножек, их фиброзные изменения, слабость пищеводно-диафрагмальной мембраны являются анатомическими предпосылками неудач хирургического лечения. Важную роль в повторной дислокации желудка в грудную полость играет укорочение пищевода, особенно при его недостаточной мобилизации в ходе оперативного вмешательства [5, 19, 29, 30, 33]. Добавление гастропексии к коррекции грыжевого дефекта значительно уменьшает частоту рецидивов [27, 40].

По данным А.Г. Гринцова и соавт. [35], через 5 лет после оперативного вмешательства рецидивы отмечены у 32 (18,7%) пациентов. Функциональные рецидивы, проявившиеся развитием ГЭРБ, выявлены у 14 (8,2%) пациентов, анатомический рецидив диагностирован у 18 (10,5%).

Гипотрофия, атония или рубцовые изменения мышечных структур, ограничивающих ПОД, его значительные размеры служат показанием к выполнению протезирующих хиатопластик [37, 38, 41].

Анализ отдаленных результатов применения аллопластики в лечении больших ГПОД, по данным M. Fernandez и соавт. [41], показал отсутствие преимущества использования сетчатого трансплантата в сравнении со стандартной шовной пластикой. В группе аллопластики отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты стойкой длительной дисфагии — 4 (13,8%) случая в сравнении с шовным способом — 2 (2,9%) случая (p=0,053). Ряд авторов описывают при использовании протезирующих имплантов встречающееся тяжелое осложнение — аррозию сетчатого импланта в пищевод [42], а также развитие выраженного неразделимого рубцово-спаечного процесса в зоне ранее выполненного оперативного вмешательства, затрудняющее выполнение реконструктивной операции [37, 38, 41].

В.В. Грубником и соавт. (2020) [43] проведен анализ применения различных сетчатых имплантов у больных, прооперированных по поводу ГПОД. В 1-й группе (54 пациента) выполнялась простая крурорафия. Во 2-й группе (59 пациентов) для укрепления швов крурорафии использовалась самофиксирующаяся сетка ProGrip. Для укрепления швов крурорафии в 3-й группе (49 пациентов) использовали сетчатый имплантат Parietex с коллагеновым покрытием. В 4-й группе (25 пациентов) применяли рассасывающуюся викриловую сетку. Все сетчатые имплантаты были установлены после крурорафии поверх ножек диафрагмы (on lay). Проведенное исследование подтвердило мнения большого числа хирургов о необходимости использования сетчатых имплантатов при лапароскопической операции у больных с большими ГПОД, доказано что они достоверно снижают частоту рецидивов в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с обычной крурорафией. По мнению авторов, для операции у больных большими ГПОД целесообразно использовать нерассасывающиеся синтетические имплантаты и соблюдать безопасную методику фиксации сетчатого имплантата, предупреждающую врастание сетки в просвет пищевода и ее миграцию [43].

Метеоризм относится к наиболее распространенным отрицательным эффектам антирефлюксных операций и встречается в различной степени у ¹/₃ пациентов. Механизм возникновения связан с нарушением обратного выхода воздуха через созданный пищеводно-желудочный клапан. Избыточный воздух в желудочно-кишечном тракте вызывает мучительную тяжесть и боль в животе, существенно снижая качество жизни. Наибольший риск возникновения тяжелого метеоризма несет максимально результативная в плане контроля желудочно-пищеводного рефлюкса классическая методика Ниссена. Менее эффективные варианты антирефлюксных операций — свободная циркулярная реконструкция Донахью («shot floppy Nissen fundoplication») или парциальные фундопликации на 90—270° (A. Toupet, J. Dor, A. Watson) — существенно реже приводят к появлению этого феномена [5, 8, 9, 28, 31, 34, 42].

Значительное накопление воздуха в желудке («gas-bloat syndrome»), сопровождающееся острой болью, отмечается в 2—5% случаев. Ключевая причина возникновения этого состояния — чрезмерное поступление газа при нефизиологическом приеме пищи или жидкости. Невозможность результативной рвоты и отрыжки воздуха также является следствием создания эффективного антирефлюксного барьера, препятствующего опорожнению желудка от газов или пищи при его переполнении. По данным разных авторов, эти осложнения достигают 25—54% после операции по Ниссену и 6—13% после операции по Тупе [14, 28, 31, 43—46].

Одним из надежных вариантов устранения послеоперационного метеоризма или «gas-bloat syndrome» следует считать трансформацию циркулярной фундопликационной манжеты в частичную заднюю реконструкцию Тупе [27, 31, 47].

Послеоперационный гастропарез в сочетании с пилороспазмом — признанное осложнение ЛФ [5, 8, 9, 22, 23]. У 88% пациентов в течение первых 3 мес наблюдается чувство раннего насыщения во время приема пищи. Данное состояние у большинства больных носит транзиторный характер и разрешается самостоятельно в течение 12 мес. Однако, по данным зарубежной литературы, у 3,5% пациентов развивается стойкий гастропарез [22, 23]. При контрастном рентгенологическом исследовании и гастроскопии отмечаются перерастяжение органа за счет слизи и пищевых масс, выраженное нарушение его моторно-эвакуаторной функции, пилороспазм [20, 22, 23]. При легкой степени требуются соблюдение диеты, частое дробное питание полужидкой и жидкой пищей. При средней тяжести гастропареза возникает необходимость в назначении прокинетиков и эритромицина [20]. По данным некоторых авторов, 97% пациентов отмечают снижение выраженности симптомов тошноты и рвоты после электростимуляции желудка [23]. При тяжелых формах гастропареза и в отсутствие эффекта от консервативной терапии пациентам показано оперативное лечение. Применяются различные виды хирургических вмешательств: пилоропластика, формирование обходного гастроэнтероанастомоза, гастрэктомия, резекция желудка. В последнее время широко применяется метод эндоскопической инъекции ботулотоксина в пилорический сфинктер для ликвидации пилороспазма, обладающий хорошим эффектом и простотой выполнения [48, 49].

Заключение

Таким образом, несмотря на развитие современных хирургических технологий, количество и высокая вариабельность осложнений лапароскопического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия сохраняется. Своевременная диагностика и грамотное консервативное или хирургическое устранение возникших проблем положительно влияют на отдаленные результаты. Спектр и вероятность развития нежелательных последствий в значительной степени зависят от тщательности отбора пациентов, опыта хирургической клиники и способа реконструкции пищеводно-желудочного перехода. Обзор публикаций свидетельствует, что вопросы лечения и профилактики интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с грыжей пищеводного отверстия остаются нерешенными. До настоящего времени у хирургического общества нет единого взгляда и принятых клинических рекомендаций для решения данной проблемы. В связи с изложенным осложнения хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия и пути профилактики этих осложнений подлежат более подробному анализу. Данному вопросу и посвящено наше исследование.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Лященко

Сбор и обработка материала — И.Н. Бородкин, Д.В. Савин

Написание текста — И.Н. Бородкин, Р.Р. Файзулина

Редактирование — Д.Б. Демин

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.N. Lyashchenko

Data collection and processing — I.N. Borodkin, D.V. Savin

Text writing — I.N. Borodkin, R.R. Fajzulina

Editing — D.B. Demin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.