Введение
Гистерэктомия была и остается одной из самых распространенных гинекологических операций во всем мире [1]. Так, в Российской Федерации на гистерэктомии приходится 32,5—38,2% всего объема гинекологических операций [2]. Основными заболеваниями, приводящими к гистерэктомии, являются миома матки, аденомиоз, нарушение менструального цикла и пролапс женских внутренних половых органов [3, 4]. В настоящее время гистерэктомия может быть выполнена влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим, роботизированным и комбинированным доступами. По данным Кокрановского обзора за 2015 г., влагалищная гистерэктомия имеет ряд преимуществ перед любым другим доступом, включая роботическую гистерэктомию [5]. Приведенные в рамках другого Кокрановского обзора 9 метаанализов отметили более короткую продолжительность операции, более короткое время пребывания пациенток в стационаре. При этом при сравнении с лапароскопической гистерэктомией отмечена достоверно меньшая частота конверсии доступа [6]. На основе данных обзоров с высоким уровнем достоверности можно утверждать, что влагалищная гистерэктомия при прочих равных условиях должна рассматриваться как доступ выбора при радикальном хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки. Понятно, что влагалищная гистерэктомия наиболее легко выполняется и, соответственно, наиболее часто используется при генитальном пролапсе. При доброкачественных гинекологических заболеваниях у пациенток без пролапса тазовых органов данный доступ в повседневной практике используют значительно реже. Однако это вопрос в первую очередь навыков, и окончательное решение по выбору доступа для гистерэктомии зависит от предпочтений хирурга [7, 8]. Одним из основных недостатков влагалищного доступа считается сложность проведения манипуляций в ограниченном пространстве, в частности сложность лигирования сосудов, увеличивающая риск кровотечения. В связи с этим продолжается поиск наиболее эффективных и вместе с тем достаточно простых даже в тоннельных условиях методов гемостаза. Очевидно, что создание таких упрощающих хирургическое вмешательство методов гемостаза, делающих лигирование сосудов более доступным, должно привести к увеличению частоты выбора влагалищного доступа для выполнения гистерэктомии даже в сложных случаях. В качестве одного из направлений, заменяющих традиционное лигирование, могут рассматриваться электрохирургические гемостатические методы [9, 10]. Одним из несомненных достоинств электролигирования является исключение ретроградного кровотечения из матки, так как при биполярной коагуляции блокируется также обратный ток крови из матки [11]. Остающееся сухим операционное поле улучшает визуализацию и позволяет концентрировать внимание на основных этапах оперативного вмешательства и поиске оптимальных решений возникающих технических вопросов и трудностей. Все это вместе с отсутствием необходимости тратить время и усилия на завязывание узлов и предотвращение кровотечения из мелких сосудов в операционном поле позволяет существенно сократить длительность операции. Таким образом, использование для гистерэктомии влагалищного доступа при условии использования электрохирургического метода гемостаза позволяет существенно сократить продолжительность операции и интраоперационную кровопотерю вне зависимости от размеров матки. Это во многом определило возрождение научно-практического интереса к влагалищному доступу [12—15].
Материал и методы
Выполнено проспективное исследование, в которое были включены 100 пациенток. Всем им проведена влагалищная гистерэктомия. В зависимости от метода гемостаза пациентки были разделены на две группы: электрохирургического (n=51) и традиционного (n=49) гемостаза. Группы были сопоставимы по возрасту пациенток, предоперационному уровню гемоглобина, величине матки. Основным гинекологическим заболеванием в обеих группах явилась миома матки. По частоте выполнения гинекологических операций обе группы были сопоставимы. Для осуществления электрохирургического гемостаза мы использовали многоразовый биполярный инструмент, оснащенный функцией контроля температуры лигируемой ткани. Зажим имеет многослойную структуру с гладкими браншами длиной 45 мм и длиной рабочей поверхности 35 мм. Электрогенератор оснащен функцией «Автостоп» с максимальной мощностью 400 Вт. Оптимальная коагуляция достигнута при подаче звукового сигнала функции «Автостоп» электрогенератором. Использование биполярного инструмента с возможностью контроля температуры лигируемой ткани позволяет снизить риск латерального термического повреждения за счет минимальной зоны необратимой деструкции тканей в зоне воздействия коагуляции.
Методика выполнения влагалищной гистерэктомии с использованием электрохирургического метода гемостаза. Обработку операционного поля антисептическим раствором и наложение на шейку матки пулевых щипцов производят стандартно. Следующим этапом выполняют гидропрепаровку слизистой оболочки сводов влагалища с использованием раствора вазоконстриктора (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Этап гидропрепаровки слизистой оболочки сводов влагалища.
Третьим этапом электрохирургическим инструментом выполняют радиальное рассечение слизистой оболочки влагалища на уровне влагалищных сводов. Экспозицию создают с помощью зеркала с грузом и ретракторов Дивера. Ретракторы располагаются в положениях на 3, 9 и 12 ч условного циферблата (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Этап рассечения слизистой оболочки влагалища.
После этого выполняют переднюю и заднюю кольпотомию. Обнажают и коагулируют крестцово-маточные связки. Осуществляют первый тур коагуляции кардинальных связок и маточных сосудов с каждой стороны (рис. 3—6 на цв. вклейке).
Рис. 3. Коагуляция крестцово-маточных и кардинальных связок.
Рис. 4. Рассечение крестцово-маточных и кардинальных связок.
Рис. 5. Коагуляция маточных сосудов.
Рис. 6. Вид коагулированных и пересеченных маточных сосудов.
В основе техники влагалищной гистерэктомии при миоме матки больших размеров лежат два основных принципа: 1) деваскуляризация матки путем лигирования маточных артерий перед выполнением собственно гистерэктомии; 2) уменьшение размеров опухоли путем бисекции, миомэктомии, морцелляции или коринга [15]. Морцелляцию, бисекцию и коринг осуществляют также с использованием электрохирургических инструментов (рис. 7 на цв. вклейке).
Рис. 7. Миомэктомия.
После рассечения круглых маточных связок, собственных связок яичников, маточных труб удаляют матку.
В случае необходимости выполнения сальпингоовариэктомии придатки матки захватывают окончатым зажимом Forceps. Гемостаз на всех этапах осуществляют с использованием электрокоагуляции. Это существенно облегчает его выполнение (рис. 8, 9 на цв. вклейке).
Рис. 8. Тубэктомия.
Рис. 9. Коагуляция мезосальпинкса.
Эффективность электрохирургического гемостаза маточных связок и сосудов позволяет не только исключить этап лигирования шовным материалом, но и обойтись без использования обвивного шва культи коагулированных структур при ушивании влагалищной раны (рис. 10, 11 на цв. вклейке).
Рис. 10. Ушивание купола влагалища.
Рис. 11. Вид ушитого купола влагалища.
Контроль гемостаза и дренирование брюшной полости проводят с использованием катетера Фолея. Катетер Фолея удаляют в 1-е сутки послеоперационного периода.
Статистический анализ. Статистическую обработку полученных данных проводили в программной среде Statistica (version 10, StatSoft. Лиц. BXXR3 10-F964808-FA-V). Количественные признаки с нормальным распределением представлены средним арифметическим значением (M) и средним квадратическим отклонением (s) в формате M±s; в противном случае — медианой и интерквартильным размахом — Me [Q1; Q3], где Q1 — нижний квартиль, Q3 — верхний квартиль. Сравнительный анализ количественных признаков в двух независимых группах выполняли с использованием критерия Манна—Уитни. Взаимосвязь количественных показателей оценивали при вычислении коэффициента корреляции по Спирмену — rs. При статистических сравнениях стандартное для медико-биологических исследований значение p=0,05 принимали в качестве порогового уровня значимости нулевой статистической гипотезы.
Результаты и обсуждение
Для оценки эффективности электрохирургического гемостаза проводили сравнительный анализ продолжительности оперативного вмешательства, кровопотери, интраоперационных осложнений, осложнений в раннем послеоперационном периоде, интенсивности послеоперационной боли в группах электрохирургического гемостаза (ЭХГ) и традиционного гемостаза (ТГ). Данные по длительности оперативного вмешательства и кровопотере представлены в табл. 1.
Таблица 1. Продолжительность операции и кровопотеря (M±SD)
| Группа | Продолжительность операции, мин | Кровопотеря, мл |
| ЭХГ (n=51) | 60±20 | 88±44 |
| ТГ (n=49) | 89±40* | 193±105* |
Примечание. * — p<0,001 при сравнении с данными группы ЭХГ. ЭХГ — электрохирургический гемостаз; ТГ — традиционный гемостаз.
Применение электрохирургического инструмента при выполнении влагалищной гистерэктомии оказывает существенное влияние на кровопотерю во время операции, статистически значимо снижая ее.
Корреляционный анализ взаимосвязи объема матки с продолжительностью операции и кровопотерей выявил несколько закономерностей. Так, объем матки по данным УЗИ влияет на продолжительность оперативного вмешательства (rs=0,35, rs=0,29) при обоих методах гемостаза. Вместе с тем он не влияет на интраоперационную кровопотерю (rs=0,02, rs=0,09; табл. 2).
Таблица 2. Коэффициенты ранговых корреляций по Спирмену продолжительности операции и интраоперационной кровопотери с объемом матки
| Группа | Статистика | Продолжительность операции ↔ Объем матки | Интраоперационная кровопотеря ↔ Объем матки |
| ЭХГ (n=51) | rs | 0,35 | 0,02 |
| p | 0,011 | 0,87 | |
| ТГ (n=49) | rs | 0,29 | 0,09 |
| p | 0,041 | 0,51 |
Примечание. ЭХГ — электрохирургический гемостаз; ТГ — традиционный гемостаз.
Проведенное нами исследование выявило статистически значимое влияние метода гемостаза на интенсивность послеоперационной боли (табл. 3).
Таблица 3. Интенсивность боли по ВАШ, баллы (Me [Q1; Q3])
| Группа | В 0-е сутки | В 1-е сутки |
| ЭХГ (n=51) | 6 [5; 6] | 3 [2; 4] |
| ТГ (n=49) | 8 [8; 8]* | 6 [5; 6]* |
Примечание. * — p<0,001 при сравнении с данными группы ЭХГ. ВАШ — визуальная аналоговая шкала. ЭХГ — электрохирургический гемостаз; ТГ — традиционный гемостаз.
Уменьшение интенсивности боли по ВАШ за 1-е сутки послеоперационного периода составило в группе электрохирургии 43%, тогда как в группе традиционного гемостаза — только 25% (p<0,001) [16]. Электрохирургический метод гемостаза снижает воспалительную реакцию тканей за счет уменьшения количества культей лигированных связок и сосудов. Это достигается за счет замены большинства лигатур коагуляцией, приводящей к уменьшению процессов резорбции и фагоцитоза, и, как следствие, к уменьшению выброса медиаторов воспаления, что снижает интенсивность послеоперационной боли [17]. Кроме того, влагалищный доступ с его относительно ограниченным пространством для подхода к связкам и сосудам диктует необходимость приложения избыточной тракции к ткани для создания адекватной визуализации, особенно при традиционном методе гемостаза, при котором используется несколько зажимов вместо одного электрохирургического инструмента. Это может вызвать повреждение нервных окончаний вегетативных нервных волокон, приводящее к усилению интенсивности послеоперационной боли. Еще одним фактом, свидетельствующим в пользу электрохирургической коагуляции, является то, что она, скорее, разрушает нервные окончания, чем осуществляет их натяжение, как при шовном лигировании, а это также способствует уменьшению интенсивности послеоперационной боли. Меньшая интенсивность послеоперационной боли коррелирует с лучшим качеством жизни, уменьшая дискомфорт и неудовлетворенность пациентки, ускоряя время активизации [18]. При общей характерной для влагалищного доступа невысокой частоте развития послеоперационных осложнений обращает внимание меньшая частота возникновения осложнений при влагалищной гистерэктомии с использования электрохирургии (2%) по сравнению с группой традиционного гемостаза (12,2%; p=0,057). В дополнение нельзя не отметить, что при анализе интраоперационных и послеоперационных параметров выяснилось, что по ряду параметров имеются некоторые различия между двумя методами гемостаза при влагалищной гистерэктомии. Использование электрохирургического гемостаза позволяет проводить оперативное вмешательство быстрее, технически проще, что сопровождается меньшей кровопотерей и меньшей интенсивностью послеоперационной боли. При этом в послеоперационном периоде нами не получено статистически значимой разницы по частоте развития осложнений между двумя методами гемостаза.
Заключение
Влагалищный доступ при проведении гистерэктомии должен рассматриваться в качестве доступа выбора как при наличии генитального пролапса, так и при доброкачественных заболеваниях матки, не сопровождающихся пролапсом, в том числе при миоме матки больших размеров. Электрохирургический гемостаз позволяет повысить эффективность влагалищной гистерэктомии за счет уменьшения продолжительности операции, кровопотери, снижения интенсивности и длительности послеоперационной боли. Это в свою очередь позволяет расширить показания для выбора вагинального доступа.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Н. Плеханов, В.Ф. Беженарь, Т.А. Епифанова
Сбор и обработка материала — Т.А. Епифанова, Ф.В. Беженарь
Статистическая обработка — Т.А. Епифанова
Написание текста — Т.А. Епифанова
Редактирование — А.Н. Плеханов, В.Ф. Беженарь, В.А. Линде, М.М. Высоцкий
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.N. Plekhanov, V.F. Bezhenar, T.A. Epifanova
Data collection and processing — T.A. Epifanova, F.V. Bezhenar
Statistical processing of the data — T.A. Epifanova
Text writing — T.A. Epifanova
Editing — A.N. Plekhanov, V.F. Bezhenar, V.A. Linde, M.M. Vysotsky
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.