Острые тромбозы глубоких вен (ТГВ) являются одной из самых актуальных проблем современной флебологии. По официальным статистическим данным, в США данную патологию выявляют ежегодно у 260 000 человек. В Российской Федерации частота ТГВ в общей популяции составляет 160 на 100 000 населения [1]. Вопросы лечения этих пациентов по-прежнему являются предметом активного обсуждения среди флебологов и сосудистых хирургов [2]. Это объясняется высокой частотой данной патологии, различной локализацией и распространенностью тромботического процесса, а также высоким риском жизнеугрожающего осложнения - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [3, 4-6].

Кажущаяся ясной тактика ведения пациентов с эмболоопасным тромбозом (имплантация кава-фильтра) является упрощенным взглядом на такую сложную патологию, как флотирующий венозный тромбоз [7, 8]. Стремление решить проблему профилактики ТЭЛА в какой-то степени отодвинуло на второй план вопросы предотвращения хронической венозной недостаточности (ХВН) вследствие формирования посттромботической болезни (ПТБ). В то же время после перенесенного ТГВ через 5-15 лет ПТБ развивается у 25% больных, перенесших распространенный тромбоз вен голени, у 46% пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 90-98% больных после илиофеморального флеботромбоза [9-11], часто сопровождаясь ХВН вплоть до возникновения незаживающих трофических венозных язв.

Дополнительную сложность в лечении создает угроза рецидива ТГВ, который возникает у 21-34% больных и в 15% наблюдений приводит к легочной эмболии [8].

Все вышеперечисленное отражает сложность лечения флотирующих венозных тромбозов и, несомненно, подчеркивает актуальность данной проблемы для современной флебологии.

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 532 больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены. Все пациенты находились на лечении в клинике хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы №57 в период с 2000 по 2004 г. Возраст больных в обеих группах колебался от 17 до 87 лет, причем подавляющее большинство больных находились в возрастной группе 41-70 лет.

Инструментальная диагностика включала ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование проводили по принятой в клинике методике на аппарате Logic 500/700 («General Electric», США). Использовали линейный датчик 7-10 МГц.

При распространении тромботического процесса на подвздошные вены и нижнюю полую вену всем пациентам выполняли ретроградную илиокавографию. Ангиографическое обследование проводили на установке Advantex («General Electric», США). При наличии клинических данных и подозрении на ТЭЛА выполняли сцинтиграфию легких, эхокардиографию и ангиопульмонографию.

Пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 154 больных, которым выполнили открытое хирургическое вмешательство. В зависимости от вида операции 1-ю группу разделили на три подгруппы. В подгруппу А включили 64 (41,5%) больных с флотирующим тромбозом подколенной или поверхностной бедренных вен, которым провели лигирование поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой ниже устья глубокой вены бедра (рис. 1).

Во 2-ю группу вошли 378 пациентов, которым выполнили эндоваскулярное вмешательство: 369 (97,6%) имплантировали кава-фильтр по поводу флотирующего тромбоза подвздошных или нижней полой вен ниже устья почечных вен. 9 (2,4%) пациентам по поводу флотирующего тромбоза нижней полой вены выше устья почечных вен выполнили катетерную тромбэктомию с последующей установкой кава-фильтра.

В 1-й группе 1 (0,7%) пациент поступил в стационар с флотирующим тромбозом общей бедренной вены и массивной ТЭЛА. Во 2-й группе ТЭЛА при поступлении была выявлена у 39 (10,3%) больных.

Все пациенты получали антикоагулянтную терапию с момента поступления. 435 больным назначали нефракционированный гепарин в начальной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела, разделенной на 6 подкожных введений. Продолжительность лечения составляла 5-10 дней. В 97 наблюдениях использовали низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин). Со 2-го дня назначали непрямые антикоагулянты (варфарин). Методы лабораторного контроля включали определение времени свертываемости и активированного частичного тромбопластинового времени у пациентов, получавших нефракционированный гепарин, международное нормализованное отношение при приеме варфарина.

Оценивая течение ближайшего послеоперационного периода в исследуемых группах, мы принимали во внимание динамику клинического статуса: болевого синдрома и отека конечности, прогрессирование венозного тромбоза как в дистальном, так и проксимальном направлении, возникновение ТЭЛА.

В 1-й группе получены следующие результаты. У 56 (87,5%) больных подгруппы А послеоперационный период протекал гладко. В 5 (7,8%) случаях в послеоперационном периоде развились осложнения со стороны послеоперационной раны, что потребовало назначения антибактериальной терапии и увеличило сроки пребывания в стационаре. У 2 (3,2%) пациентов отметили лимфорею, у 3 (4,7%) сформировался инфильтрат в области послеоперационной раны. У 2 (3,2%) больных диагностировали восходящий тромбоз подвздошно-бедренного сегмента на 2-е сутки после операции, что потребовало выполнения ретроградной илиокавографии для верификации характера и протяженности тромба. Этим пациентам установили кава-фильтр. Один (1,6%) пациент погиб от интраоперационной ТЭЛА вследствие нарушения протокола операции.

Для оценки влияния сроков возникновения тромбозов на результаты лечения мы изучили давность тромбоза на момент операции в подгруппе А. 37 (37,8%) пациентов оперировали в сроки менее 5 сут от возникновения тромбоза, 20 (31,3%) - на 5-10-е сутки, 7 (10,9%) - в срок более 10 сут от момента возникновения симптомов ТГВ. У пациентов, поступивших в стационар не позднее 10 сут заболевания, ретромбозов не выявили. Из 7 пациентов, поступивших в сроки более 10 сут от начала заболевания, у 2 больных произошел тромбоз подвздошно-бедренного сегмента на 2-е сутки после операции.

В подгруппе Б у 46 (79,3%) пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В 3 (5,3%) случаях сформировался инфильтрат в области послеоперационной раны. У 7 (12%) больных этой подгруппы развился ретромбоз в 1-е сутки после операции, имплантирован кава-фильтр. Летальный исход в этой подгруппе наступил у 2 (3,4%) больных. В 1 случае пациент поступил с массивной ТЭЛА. Вторая больная погибла на 2-е сутки после операции от острой сердечной недостаточности.

Рассматривая давность возникновения венозного тромбоза на момент выполнения открытой операции, мы выяснили, что 33 (56,9%) пациента оперированы в срок меньше 5 сут от возникновения симптомов ТГВ, 17 (29,3%) - в срок от 5 до 10 сут, 8 (13,8%) - в срок более 10 сут. У первой категории больных случаев ретромбоза не отметили. Среди пациентов, которые были оперированы в сроки от 5 до 10 сут от начала заболевания, ретромбоз обнаружили в 1 наблюдении. Из 8 пациентов, оперированных позднее 10 сут от начала заболевания, у 6 (75%) развился ретромбоз в 1-е сутки после операции.

Все пациенты подгруппы В исходно страдали варикозной болезнью нижних конечностей: класс С2 выявили у 8 (25%), С3 - у 17 (53,1%), С4 - у 7 (21,9%) пациентов. Учитывая, что у подавляющего большинства пациентов с варикозной болезнью имеется несостоятельность остиального клапана, высока вероятность прогрессирования тромбоза с переходом на общую бедренную вену. В связи с этим всем пациентам с восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены необходимо дуплексное ангиосканирование вне зависимости от уровня видимой границы воспаления на бедре. По нашим данным, при наличии клинических признаков восходящего тромбофлебита большой подкожной вены с визуальным распространением процесса на уровне бедра в 11% случаев тромботические массы распространяются выше остиального клапана.

Послеоперационный период протекал гладко у 29 (90,6%) пациентов. У 3 (9,4%) больных возникли следующие осложнения: у 1 (3,1%) инфильтрат послеоперационной раны, у 2 (6,3%) - лимфорея.

Большинство пациентов этой подгруппы были оперированы в сроки до 10 сут от начала заболевания, 5 (15,6%) больных - по прошествии 10 сут. Тем не менее независимо от сроков начала заболевания развития тромбоза подвздошно-бедренного сегмента в подгруппе В не отмечено.

Из 378 пациентов 2-й группы у 375 (99,2%) ранний послеоперационный период протекал гладко. У 2 (0,5%) больных после пункции подключичной вены был выявлен пневмоторакс, что потребовало дренирования плевральной полости, 1 (0,3%) пациент умер на 4-е сутки после установки кава-фильтра от массивной ТЭЛА, имевшейся на момент поступления в стационар. У пациентов, перенесших катетерную тромбэктомию из нижней полой вены с последующей установкой кава-фильтра, осложнений не наблюдали.

Анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов 1-й и 2-й групп показал, что у пациентов 1-й группы (подгруппы А и Б) принципиальное значение имел срок, прошедший от момента появления симптомов ТГВ до момента операции. Выявлено, что результаты вмешательства хуже при его выполнении позднее 10 сут от начала заболевания. Так, в подгруппе А у 3,1% оперированных произошло прогрессирование тромботического процесса в конечности, в подгруппе Б - у 12%. На ближайшие исходы лечения во 2-й группе давность венозного тромбоза не влияла.

Отдаленные результаты лечения больных всех исследуемых групп изучены в сроки до 5 лет. Важными критериями оценки эффективности и безопасности лечения венозных тромбозов в отдаленном периоде являются частота ретромбозов и тяжесть ХВН.

В подгруппе А 1-й группы осмотрен 51 пациент. У 46 (90,2%) рецидивов ТГВ/ТЭЛА не произошло. У 3 (5,9%) пациентов в течение 1-го года после операции развился тромбоз подвздошно-бедренного сегмента на ранее оперированной конечности, что потребовало имплантации кава-фильтра. У 2 (3,9%) пациентов через 2 года после операции зафиксирована массивная ТЭЛА, источник которой не был верифицирован. В подгруппе Б в 42 (97,7%) из 43 случаев признаков ретромбоза не обнаружено. Среди 20 пациентов подгруппы В, судьбу которых удалось проследить, ретромбозов не выявлено ни у одного.

При обследовании пациентов в отдаленном периоде обращали внимание на наличие признаков ХВН (отек конечности, гиперпигментация, липодерматосклероз, трофические язвы). Оценку состояния оперированной конечности на протяжении 5 лет удалось провести у 113 пациентов 1-й группы. У 12 (10,6%) больных выявлено прогрессирование признаков ХВН. Следует отметить, что нарастание выраженности ХВН происходит в первые 3 года наблюдения и лишь у тех пациентов, которые не выполняли данных им рекомендаций по дальнейшему лечению - прием антикоагулянтов, флеботоников, ношение компрессионного трикотажа. На протяжении 4-го и 5-го годов наблюдения прогрессирования ХВН не обнаружили (рис. 3).

Во 2-й группе оценку состояния конечности в 1-й год после вмешательства удалось провести в 267 случаях, затем каждый год количество пациентов прогрессивно уменьшалось (рис. 4),

В данной группе у большего количества больных нарастала выраженность ХВН: в 1-й год наблюдения - у 8,5%, через 5 лет после имплантации кава-фильтра - у 31,0%. В сроки от 1 года до 3 лет у 43 (22,4 %) из 192 осмотренных пациентов 2-й группы выявлен отек контралатеральной конечности, что было связано с тромбозом установленного кава-фильтра, т.е. частота эпизодов венозного тромбоза этой категории больных была существенно выше в сравнении с 1-й группой.

При сравнении выраженности признаков ХВН у пациентов обеих групп по прошествии 5 лет после эпизода тромбоза мы установили, что во 2-й группе тяжелые варианты ПТБ развивались значительно чаще (см. таблицу).

Таким образом, отдаленные результаты открытых операций у пациентов с флотирующим тромбозом подвздошно-бедренного сегмента, которые являются альтернативой имплантации кава-фильтра, значительно лучше, чем у больных, перенесших эндоваскулярные вмешательства.

1. Выполнение прямых хирургических вмешательств при тромбозе подколенно-бедренного венозного сегмента в сроки более 10 сут чревато высоким риском ретромбоза. Вероятность ретромбоза при выполнении эндоваскулярного вмешательства не зависит от длительности заболевания.

2. В отдаленном периоде у пациентов, перенесших имплантацию кава-фильтра, частота развития тяжелых форм ХВН существенно выше в сравнении с больными, перенесшими прямые операции на бедренном венозном сегменте.

3. Проведение прямого хирургического вмешательства при тромбозах бедренного сегмента позволяет значительно уменьшить вероятность прогрессирования ХВН в отдаленном послеоперационном периоде.