В травматологии и ортопедии тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из наиболее частых причин летальных исходов. Учитывая отсутствие специфической симптоматики и сложности диагностики ТЭЛА, первым проявлением этого грозного осложнения может стать внезапная смерть пациента. Однако организация и проведение скрининга всех госпитализированных пациентов, направленного на обнаружение тромбоза глубоких вен (ТГВ), является крайне затратной и неэффективной в плане предупреждения клинически значимых ТЭЛА [1]. В связи с этим оптимальным подходом является первичная профилактика развития ТГВ, что и определяет то особое внимание, которое уделяют профилактике венозных тромбозов и ТЭЛА у ортопедических пациентов [2]. Основной задачей профилактики ТГВ является предупреждение фатальных ТЭЛА, частота которых составляет в среднем от 0,1 до 2% [3].

Впервые использование тромбопрофилактики было рекомендовано для пациентов травматолого-ортопедического профиля в 1986 г. [2]. Анализ научной литературы [3-5] за 1980-2007 гг. показал, что частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов без проведения профилактики антикоагулянтами после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава может составлять 42-57 и 41-87% соответственно. При этом использование антикоагулянтов приводит к снижению частоты данных осложнений в десятки раз. У пациентов с дополнительными факторами риска ТГВ может осложнить послеоперационный период даже при таком малоинвазивном вмешательстве, как артроскопия коленного сустава [6, 7]. Консервативное лечение изолированных переломов костей голени значительно чаще сопряжено с развитием ТГВ (4-17%) по сравнению с оперативным лечением (2%), которое, по сути, можно рассматривать как один из методов профилактики ВТЭО [8, 9].

Тромбопрофилактику в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена проводят в соответствии с «Протоколом профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах» (далее Протокол), который разрабатывается на основе действующих нормативных документов и периодически пересматривается. В соответствии с основными положениями Протокола, действующего с 2005 по 2011 г.:

- для каждого госпитализируемого пациента врач должен определить и отметить в истории болезни риск ВТЭО;

- каждого больного требуется известить о риске ВТЭО и возможных способах профилактики;

- независимо от расчетной степени риска у всех больных необходимо проводить неспецифические профилактические мероприятия (ранняя активизация пациента, использование эластического трикотажа);

- у всех больных с умеренным и высоким риском ВТЭО профилактика должна включать применение прямых антикоагулянтов;

- при плановых операциях первую дозу низкомолекулярных гепаринов (НМГ) должны ввести за 12 ч до операции после согласования с анестезиологом, с последующим переходом с 7-х суток послеоперационного периода на варфарин и отменой НМГ после 10-х суток при достижении целевых значений МНО;

- общая продолжительность рекомендованного курса антикоагулянтной профилактики должна быть 5-6 нед после операции.

Исполнение данного Протокола является обязательным для всех врачей стационара.

В период 2009-2010 гг. институт принимал участие в Общенациональном проекте Ассоциации флебологов России и Российского общества хирургов «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений», целью которого была практическая реализация в России идеологии предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений. На первом этапе исследования нами была поставлена локальная задача оценить частоту дополнительных факторов риска ВТЭО у пациентов, поступающих для эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава; эффективность проводимой им профилактики ТЭЛА и частоту соблюдения Протокола. В результате предварительного анализа данных по 398 пациентам [10] было установлено, что большинство больных, поступающих для больших ортопедических операций, имеют от 1 до 3 дополнительных факторов риска развития ВТЭО, которые необходимо учитывать при выборе прямого антикоагулянта для профилактики. Наиболее частыми из них были: возраст старше 40 лет, ожирение, хронические неспецифические заболевания легких и варикозное расширение вен нижних конечностей.

Цель настоящего исследования - оценить эффективность и безопасность локального Протокола тромбопрофилактики.

Настоящее исследование основано на анализе медицинских карт 731 пациента, которым в 2009-2010 гг. выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного (88,4%) или коленного (11,6%) сустава. В соответствии с условиями проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» проводили:

- оценку степени риска развития ВТЭО;

- стратификацию риска в соответствии с Отраслевым стандартом [11];

- выбор алгоритма профилактики ВТЭО;

- оценку эффективности тромбопрофилактики на основе частоты развития симптоматических тромбозов вен нижних конечностей, выявленных тромбозов по данным ультразвукового исследования; случаев ТЭЛА;

- оценку осложнений антикоагулянтной профилактики на основе частоты развития эпидуральных гематом, выявления гепарининдуцированной тромбоцитопении, больших кровотечений, требующих отмены антикоагулянтов.

Женщины составили 68,7% в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 56,7±10,7 года). Нозологическая структура исследуемой группы представлена в табл. 1.

К группе высокого развития ВТЭО были отнесены 99,9% пациентов, вошедших в исследование. Во многом это было обусловлено высоким риском развития венозных тромбозов при больших ортопедических операциях (эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, остеосинтез бедренной кости и т.д.). В одном случае была выявлена ошибка: риск развития тромбоза был расценен как умеренный, несмотря на установку тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

Анализ возрастной структуры анализируемой группы показал, что 88,5% пациентов, вошедших в исследование, были старше 40 лет и, таким образом, имели дополнительный фактор риска развития ВТЭО. Кроме того, 6,3% пациентов были старше 75 лет, что требует выделить их в группу особого риска развития не только венозных тромботических, но и геморрагических осложнений при назначении прямых антикоагулянтов (рис. 1).

По данным литературы, риск развития ТГВ нарастает экспоненциально на 0,5% ежегодно, при этом в возрасте 50-59 лет впервые выявленные ВТЭО встречаются с частотой 62 на 100 000 в год, а к 80 годам данный показатель увеличивается в 5-15 раз по результатам исследований разных авторов [12, 13]. С возрастом значительно снижается мобильность пациента, увеличиваются нарушения кровотока и венозный стаз, уменьшаются эластичность и тонус сосудистой стенки за счет структурных изменений, что приводит к дилатации вен. При этом прогрессирующие с возрастом функциональные изменения в системе гемостаза (усиление прокоагулянтной активности, снижение фибринолиза) также определяют развитие «претромботического» состояния [14, 15]. Аналогичная картина наблюдается и у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, которые составили 66,3% (рис. 2).

Одному пациенту была назначена профилактика нефракционированным гепарином, в остальных случаях (99,9%) были назначены низкомолекулярные гепарины (НМГ):

- дальтепарин натрия 2500 МЕ подкожно до операции, далее по 5000 МЕ подкожно 1 раз в сутки - в 71,6% случаев;

- надропарин кальция по 2850 МЕ (0,3 мл) подкожно до операции и первые 3 суток, далее по 5700 (0,6 мл) подкожно 1 раз в сутки (или 2850 МЕ 2 раза в сутки) - в 17,6%;

- эноксапарин натрия 2 000 МЕ (0,2 мг) подкожно за 12 ч до операции, затем 4 000 МЕ (0,4 мг) подкожно 1 раз в сутки - в 9,2%.

В 6 случаях были назначены низкие дозы НМГ: в 3 - дальтепарин по 2500 МЕ/сут, в 3 - надропарин по 2750 МЕ/сут (0,3 мл). Масса тела у 5 пациентов была менее 50 кг, в том числе у 3 был установлен дефицит массы тела (индекс массы тела 19 кг/м² и менее). Однако одна пациентка получала низкие дозы дальтепарина в связи с неправильно определенным риском развития ВТЭО (умеренный вместо высокого). С 7-8-х суток после операции пациентам назначали непрямой антикоагулянт - варфарин. Продолжительность курса гепаринопрофилактики составила в среднем 10,3±0,8 дня (6-29 дней). Причиной продолжительности гепаринопрофилактики менее 10 сут являлась ранняя выписка пациентов. Продление профилактики непрямыми антикоагулянтами было рекомендовано после выписки из стационара 99,7% пациентов, в 2 случаях отсутствовали рекомендации продлить тромбопрофилактику на амбулаторном этапе. Общий курс рекомендуемой тромбопрофилактики составил 39,8±2,6 дня (30-42 дня) после операции. В связи с непереносимостью варфарина одна пациентка получала НМГ до выписки из стационара (16 сут) с рекомендациями на амбулаторном этапе продолжить курс НМГ на 3 нед. Из методов неспецифической профилактики применяли раннюю активизацию в 77,3% случаев, эластический трикотаж - в 37,9%.

Таким образом, установлено, что в целом в клинических отделениях института Протокол соблюдается. Однако выявлен ряд недочетов. Установлено, что только 78% пациентов получали сочетание неспецифических и медикаментозных методов профилактики ТГВ, как рекомендуется Протоколом, остальным пациентам проводили только антикоагулянтную тромбопрофилактику. Выявлен 1 (0,13%) случай неправильной оценки степени риска развития венозного тромбоза, в связи с чем была назначена низкая доза антикоагулянта. однако установленные нарушения протокола не привели к развитию ВТЭО.

Осложнений антикоагулянтной профилактики (геморрагических, гепарининдуцированной тромбоцитопении), потребовавших их отмены или дополнительной терапии, в исследуемой группе пациентов в послеоперационном периоде зарегистрировано не было.

В настоящее время сочетание регионарной анестезии с назначением НМГ является одним из наиболее эффективных способов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Риск развития спинальной гематомы при использовании НМГ оценивают как 1:150 000 после эпидуральной анестезии и 1:220 000 - после спинальной анестезии [16]. В связи с этим большинству пациентов проводили хирургические вмешательства под нейроаксиальной анестезией. Распределение пациентов по виду анестезиологического пособия представлено в табл. 2.

В рамках проводимого исследования за время госпитализации развития симптоматических ТГВ не отмечено, у 2 (0,26%) пациентов при ультразвуковом сканировании выявили тромбоз подкожных вен голени. У 1 (0,13%) пациентки 83 лет после эндопротезирования левого тазобедренного сустава в послеоперационном периоде развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Проводили антикоагулянтную терапию лечебными дозами НМГ. Летальный исход наступил на 29-е сутки после операции от острой сердечной недостаточности на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.

В целом в РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2011 г. проведено лечение 20 584 пациентов и выполнено 16 867 оперативных вмешательств, из них 6230 - в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи: эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, реконструктивные операции на костях нижних конечностей, позвоночнике, в том числе у пациентов с онкологическими заболеваниями, операции при парапротезной инфекции, т.е. операции, которые относятся к высокому риску развития ВТЭО. Общая летальность составила 0,07% (15 человек). при этом ТЭЛА как причина смерти установлена в 2 (0,03%) случаях от общего количества высокотехнологичных оперативных вмешательств и 0,01% от всех хирургических вмешательств травматолого-ортопедического профиля. Анализ медицинских карт показал, что в обоих случаях развитие ТЭЛА произошло после эндопротезирования тазобедренного сустава при отмене НМГ до достижения целевых значений МНО на фоне приема варфарина.

Надо отметить, что именно этап перехода с прямых антикоагулянтов на варфарин представляется нам наиболее «слабым звеном» в алгоритме тромбопрофилактики при травматолого-ортопедических операциях. В условиях постоянно сокращающегося послеоперационного койко-дня (в разных отделениях эндопротезирования в 2011 г. от 7,5 до 12 койко-дней) лечащий врач не успевает подобрать адекватную дозу антагониста витамина К с учетом уровня МНО. В результате врач назначает с 7-х суток после операции стандартную дозу варфарина, через 3-4 дня отменяет НМГ вне зависимости от уровня МНО, после чего пациент выписывается с рекомендациями подбора непрямого антикоагулянта по месту жительства. В то же время на амбулаторном этапе существуют сложности подбора дозы варфарина и контроля за уровнем МНО, связанные с ограничением двигательного режима, отсутствием лаборатории вблизи места проживания, а также нежеланием или неумением врачей на местах заниматься титрованием дозы варфарина. Все это приводит к тому, что пациент либо получает недостаточную дозу варфарина, что может привести к развитию ТГВ, либо в связи с недостаточным контролем за уровнем МНО развиваются геморрагические осложнения.

Данная проблема характерна не только для Российской Федерации. По данным международного регистра GLORY, куда входят данные более чем о 15 000 пациентах после эндопротезирования [5], продолжают принимать варфарин на амбулаторном этапе через 7 сут после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава только 26 и 27% пациентов соответственно. Также не меньшие трудности сопровождают антикоагулянтную терапию варфарином после развития ТГВ или ТЭЛА. По результатам зарубежных исследований, у пациентов, участвующих в клинических исследованиях, на фоне приема варфарина МНО держится в интервале целевых значений только 58% времени, а в условиях реальной клинической практики этот показатель составляет 37,7% [17]. При этом в 10,3% случаев развиваются ретромбозы, а у 5,7% пациентов - геморрагические осложнения.

Одним из путей решения данной проблемы, на наш взгляд, является назначение для медикаментозной профилактики, особенно на амбулаторном этапе, прямых пероральных антикоагулянтов: дабигатрана этексилата и ривароксабана, которые не требуют сложного подбора дозы и постоянного лабораторного контроля. Указанные препараты в клинических исследованиях показали свою безопасность и эффективность в сравнении с эноксапарином. При этом ривароксабан показал большую эффективность, у дабигатрана этексилата данный показатель был сопоставим с препаратом сравнения, что послужило основанием для включения прямых пероральных антикоагулянтов в российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» [18]. С учетом указанных рекомендаций, данных локального наблюдательного исследования с участием 87 пациентов, которым проводили профилактику дабигатраном, и 69 - ривароксабаном, стоимости госпитального курса тромбопрофилактики прямыми пероральными антикоагулянтами, сопоставимой с комбинацией НМГ + варфарин, в РНИИТО им. Р.Р. Вредена была разработана и утверждена в декабре 2011 г. новая редакция Протокола профилактики ТЭЛА при хирургических вмешательствах. При эндопротезировании крупных суставов нижней конечности у пациентов без дополнительных факторов риска ВТЭО, согласно новой редакции Протокола, возможно проведение тромбопрофилактики двумя дополнительными способами:

- введение НМГ за 12 ч до операции с последующим введением НМГ в течение 1-3 суток и дальнейшим переходом на прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан или дабигатрана этексилат) до конца рекомендуемого периода тромбопрофилактики;

- назначение прямого перорального антикоагулянта (ривароксабан или дабигатрана этексилат) через 6-8 ч после операции и далее до конца рекомендуемого периода тромбопрофилактики в дозировке согласно инструкции по применению препарата.

Пациентам, перенесшим ранее ВТЭО, страдающим онкологическими, инфекционно-воспалительными заболеваниями, при реконструктивных операциях на костях нижних конечностей, операциях на позвоночнике рекомендовано начинать тромбопрофилактику НМГ с последующим переходом на прямые пероральные антикоагулянты с 8-х суток после операции.

1. Выявлены недостаточное использование неспецифических методов профилактики (частота назначения эластического трикотажа 37,9%), трудности с подбором эффективной и безопасной дозы варфарина.

2. Для повышения эффективности и безопасности тромбопрофилактики необходимо чаще применять неспецифические методы и использовать для проведения продленной медикаментозной профилактики прямые пероральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат, ривароксабан), которые не требуют титрования дозы и постоянного лабораторного контроля.

3. Для более серьезной оценки эффективности тромбопрофилактики требуется не только учитывать фатальные случаи ТЭЛА, но и разработать систему учета всех случаев развития симптоматических ТГВ и нефатальных ТЭЛА с последующим анализом медицинской документации для своевременного выявления нарушений Протокола тромбопрофилактики и поиска дальнейших путей его усовершенствования.

4. Применение стандартного локального Протокола профилактики венозных тромбоэмболических осложнений не может полностью исключить развитие ТГВ и ТЭЛА, однако его рутинное использование в сочетании с регионарными методами анестезии существенно снижает частоту ВТЭО и тем самым уменьшает смертность от ТЭЛА в стационаре травматолого-ортопедического профиля.

5. Локальный Протокол тромбопрофилактики требует периодического пересмотра с учетом накопленного опыта, новых нормативных документов и национальных рекомендаций.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.