Одна из основных причин возникновения и прогрессирования варикозной болезни - венозный рефлюкс, регистрация и оценка которого являются важным условием качественной диагностики и успешного лечения данной патологии. Варикозная трансформация подкожных вен развивается в результате динамической венозной гипертензии и венозного застоя вследствие вертикального ретроградного кровотока [1, 2]. Не без оснований большинство ученых [1, 3, 4] уделяют большое внимание в этом патологическом процессе несостоятельным перфорантным венам нижних конечностей.

В связи с повышением качества диагностики данной патологии в современной литературе [5] высказываются сомнения относительно роли перфорантного рефлюкса в патогенезе варикозной болезни. Вопрос о патогенетической значимости перфорантных вен при хронических заболеваниях вен имеет прямое практическое значение. Насколько необходимым следует считать вмешательство на перфорантных венах при комбинированной флебэктомии? Не являются ли изменения этих вен вторичными по отношению к изменениям основных соустий и стволов подкожных вен? Каковы основные признаки необратимых патологических изменений в перфорантых венах? Каков должен быть способ коррекции перфорантного рефлюкса? Ответы на поставленные вопросы, очевидно, будут зависеть от индивидуальных особенностей развития варикозной болезни в каждой конкретной ситуации.

Цель исследования - на основании результатов дуплексного сканирования вен нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью установить закономерности патологических изменений в бассейне большой подкожной вены (БПВ) в аспекте формирования рефлюкса и патологической венозной емкости.

Проведен анализ 409 протоколов ультразвуковых исследований у пациентов с варикозной болезнью (439 нижних конечностей), выполненных в 2005-2010 гг. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль» ОАО «Российские железные дороги». Среди обследованных были 241 (59%) женщина и 168 (41%) мужчин в возрасте от 19 до 84 лет (средний возраст 49 лет).

В исследование включили только случаи поражения бассейна БПВ. Не включали в анализ случаи поражения сафенопоплитеального соустья и ствола малой подкожной вены, нетипичные формы варикозной болезни, внесистемное варикозное расширение подкожных вен [6], а также ситуации после флебэктомии.

Дуплексное ангиосканирование проводили на ультразвуковом аппарате Philips EnVisor с линейным датчиком 7,5-10 МГц. Все исследования выполнены одним доктором. Обследование поверхностной венозной системы нижних конечностей проводили в положении пациента стоя, глубокой - в положении стоя и лежа.

В ходе ультразвукового исследования оценивали проходимость, состоятельность и калибр ствола БПВ, основных ее притоков и перфорантных вен. Диаметр БПВ измеряли при сканировании в поперечной проекции. Фиксировали диаметр приустьевого отдела - на расстоянии 2 см от сафенофеморального соустья (СФС), максимальный и средний диаметры несостоятельного сегмента основного ствола БПВ. За максимальный диаметр принимали размер наиболее крупного варикса. Средний диаметр вычисляли по результатам трех измерений несостоятельного сегмента БПВ на бедре и на голени, исключая участки варикозной трансформации (рис. 1).

Оценка клапанного аппарата и ретроградного кровотока была интегральной по результатам визуализации в В-режиме, при цветовой и спектральной допплерографии в поперечной и продольной плоскости с применением приема Вальсальвы, дистальных и проксимальных компрессионных проб. Несостоятельными считали СФС, сегменты БПВ и перфорантные вены, продолжительность ретроградного кровотока в которых превышала 0,5 с хотя бы в одном из вышеперечисленных вариантов исследования (рис. 2).

Обработку и анализ данных выполняли в программе Statistica (версия 6.0) с применением непараметрических методов статистики - коэффициента Спирмена для анализа корреляции двух признаков и U-критерия Манна-Уитни для сравнения двух независимых (несвязанных) групп.

В соответствии с международной классификацией CEAP клинически изменения нижних конечностей распределились следующим образом: С2 - в 56% случаев, С3 - в 23%, С4 - в 13%, С5 - в 5%, С6 - в 3%.

В среднем протяженность несостоятельной части БПВ в наших исследованиях составила 68,6±23% от общей длины ствола. Несостоятельность клапанов БПВ на всем протяжении выявлена в 27% случаев. Отмечена средняя по силе корреляция показателей приустьевого (10,7±3 мм) и максимального (14,0±5,9 мм) диаметров БПВ со средним (7,2±2,2 мм) диаметром БПВ (R=0,74 и R=0,72 соответственно; p<0,05).

На 218 (49,7%) нижних конечностях из 439 обследуемых имел место горизонтальный рефлюкс, т.е. патологический сброс крови через перфорантные вены. При ультразвуковом исследовании чаще всего выявляли одну или две несостоятельные перфорантные вены. Патологический рефлюкс одновременно по 3, 4 и более некомпетентным перфорантным венам на одной конечности оказался редким явлением (6,4%).

Корреляционный анализ показал отсутствие связи между протяженностью несостоятельного сегмента, калибром БПВ и количеством как состоятельных, так и несостоятельных перфорантных вен.

На 232 (53%) конечностях были выявлены перфорантные вены без признаков клапанной недостаточности и патологического вено-венозного рефлюкса. Перфорантные вены с состоятельным клапанным аппаратом, на наш взгляд, выполняют дренирующую функцию и во время сонографии выявлены на конечностях у больных как с наличием горизонтального рефлюкса, так и с наличием только вертикального рефлюкса. При этом также отмечена тенденция, при которой на одной конечности чаще визуализируется не более 2 состоятельных перфорантных вен (табл. 1).

При анализе данных для корректности выводов в настоящем исследовании учитывали только те случаи, когда нормально функционирующие перфорантные вены регистрировали в ходе ультразвукового исследования (т.е. они имели достаточный для визуализации диаметр).

Наиболее часто визуализировали несостоятельные перфорантные вены Коккетта 2 (27%), Коккетта 3 (17,5%) и Шермана (9,6%) (табл. 2).

Объем патологической венозной емкости, установленный косвенным путем на основании измерений диаметров и протяженности несостоятельной части БПВ, оказался больше у пациентов, у которых регистрировали горизонтальный рефлюкс по сравнению с группой больных, у которых был исключительно вертикальный рефлюкс (p<0,05). При этом средние значения протяженности вертикального рефлюкса оказались больше в наблюдениях, где регистрировали несостоятельность клапанов перфорантных вен медиальной группы голени (вены Коккета 3, 2, 1).

Примечательно следующее наблюдение. При наличии несостоятельного перфоранта бедренного канала (вена Додда) максимальный диаметр БПВ оказался значимо меньше, чем в тех случаях, когда эту перфорантную вену не визуализировали. Возможно, это связано с небольшим числом наблюдений (6 случаев) рефлюкса в перфорантной вене Додда. Этот факт заслуживает внимания и требует уточнения при дальнейших исследованиях.

Говоря о роли рефлюкса в различных сегментах венозной системы нижних конечностей в патогенезе хронических заболеваний вен, следует отметить существование механизмов адаптации, обеспечивающих отток застойной крови. Если бы таких механизмов не было, это грозило бы необратимым и критическим переполнением поверхностных вен нижних конечностей. Не последнюю роль в механизмах приспособления должны играть перфорантные вены, дренирующие избыточные объемы крови из существенно расширенных подкожных вен. При этом ликвидация патологической венозной емкости может приводить к исчезновению и перфорантного сброса [5].

Анализируя полученные результаты, необходимо подчеркнуть, что, хотя несостоятельные перфорантные вены голени, так же как и СФС, могут быть источником патологического рефлюкса, даже, с точки зрения нормальной анатомии, можно справедливо отметить неравнозначность этих сосудистых образований. Во-первых, СФС связано с достаточно крупным сосудом - бедренной веной. В последнем нередко при дуплексном сканировании регистрируется обратный кровоток, который считается физиологичным. Проксимальнее зоны соустья центральные венозные стволы (подвздошные сосуды, нижняя полая вена) вообще лишены клапанного аппарата [1]. При этом физиологическое давление столба жидкости на уровне остиального клапана составляет в ортостазе 45 мм рт.ст., а в момент нагрузки при проведении пробы Вальсальвы давление увеличивается до 86 мм рт.ст. [8]. Если оценить реальные физические нагрузки, давление может оказаться куда более значительным. Таким образом, в момент нагрузки при несостоятельности остиального клапана неизбежность ретроградного кровотока через СФС очевидна.

В то же время перфорантные вены находятся в более выгодном положении по сравнению с СФС по причине своей близости к мышечно-венозной помпе голени. Ее «присасывающее» действие позволяет эффективно дренировать избыточный объем крови даже из зоны расположения несостоятельных перфорантных вен, в то время как возможности помпы бедра и тем более брюшной помпы, в непосредственной близости к которым расположено СФС, в отношении венозного возврата существенно ниже [1].

Таким образом, можно говорить о значительно большей роли в патогенезе заболевания именно рефлюкса по стволам и притокам покожных вен, а не по перфорантным венам. В большинстве случаев регистрируемый при ультразвуковом ангиосканировании горизонтальный рефлюкс является проявлением декомпенсации дренирующей функции перфорантых вен в условиях венозной гиперволемии, т.е. вторичным по отношению к верикальному рефлюксу событием. Несомненно, в связи с этим следует указать на необходимость комплексного подхода к анализу роли перфорантного рефлюкса по результатам не только ультразвуковых исследований, но, прежде всего, на основании данных клинического метода исследования.

1. Наиболее типичными в патогенетическом плане для варикозной болезни вен нижних конечностей являются некомпетентность СФС и стволовой рефлюкс по БПВ. В 50,3% случаев имеет место исключительно стволовой рефлюкс. Тотальная несостоятельность БПВ встречается в 27% случаев.

2. Горизонтальный рефлюкс при варикозной болезни в системе БПВ выявляется у каждого второго пациента по мере нарастания патологической венозной емкости и характеризуется в подавляющем большинстве случаев некомпетентностью одной или двух перфорантных вен.

3. При определении роли и дальнейшей судьбы перфорантных вен в патогенезе варикозной болезни следует комплексно оценивать данные как ультразвукового, так и клинического исследования.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - М.П.

Сбор и обработка материала - Ю.П., Н.М.

Статистическая обработка - М.П.

Написание текста - М.П.

Редактирование - М.П., Е.С.