Конечным структурно-функциональным элементом сердечно-сосудистой системы является микрогемоциркуляторное русло, которое рассматривается как совокупность микрососудов и механизмов их регуляции для поддержания тканевого гомеостаза [1]. Микроциркуляторное русло является основой трофического обеспечения тканей и первым вовлекается в различные патологические процессы. Тяжелые формы хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ) с трофическими микроциркуляторными нарушениями кожи регистрируют у 4% пациентов в возрасте 50—59 лет и у 10,2% в возрасте старше 70 лет [2].

Основной зоной патологических процессов ремоделирования является кожа голеней в силу особенностей тканевой архитектоники. В исследованиях показано, что в норме в коже голеней, в области медиальной лодыжки, одним из механизмов защиты капилляров от увеличения объема притекающей крови является функциональное шунтирование [3, 4]. В этом случае кровь не поступает в истинные капилляры, а идет по более короткому основному магистральному каналу или капилляру. Магистральный капилляр менее извит и имеет сравнительно меньшее сопротивление, чем истинные капилляры. При развитии варикозной болезни нижних конечностей замедляется скорость перфузии крови как по истинным капиллярам, так и по основному магистральному каналу, вызывая развитие каскада трофических нарушений [5, 6].

В подошвенной поверхности кожи стопы, пальцев, ногтевого ложа, тыла стопы присутствуют артериовенозные анастомозы (АВА), которые регулируют кровоток, перераспределяют кровенаполнение тканей и выполняют шунтирующую функцию [7]. Вероятно, эта особенность объясняет отсутствие трофических нарушений кожи при ХЗВ на стопе.

При несостоятельности клапанов дистальный отдел венозной системы оказывает сопротивление гидродинамическому, а не гидростатическому давлению [8]. Таким образом, по мнению П.Г. Швальба, система микроциркуляции в нижних конечностях при варикозной болезни перегружена объемом крови, а не давлением. В коже выделяют два артериальных и три венозных сплетения: подсосочковое, среднего слоя дермы и в нижнем слое дермы, которое переходит в вены на границе дермы и подкожной жировой клетчатки. Венозные сплетения дермы при развитии варикозной болезни выполняют резервуарную функцию, депонируя избыточный объем крови, что ухудшает микроциркуляцию и становится причиной трофических расстройств.

Цель исследования — оценить изменения параметров микроциркуляции кожи голени после хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием диосмина/гесперидина.

В период с февраля по август 2017 г. были обследованы 57 пациентов с ХЗВ в возрасте 25—45 лет. Среди них было 38 пациентов с классом С2, 10 — с классом С3, 9 — с классом С4. Всем пациентам выполняли хирургическое лечение в объеме эндовенозной лазерной термооблитерации (ЭВЛО) магистральных вен, ЭВЛО перфорантных вен и минифлебэктомии притоков магистральных вен. ЭВЛО вен выполняли на аппарате с длиной волны 1470 нм, использовали световоды с радиальным типом эмиссии и автоматической тракцией. Сроки ношения компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде составили 2 нед (2-й класс компрессии, RAL-стандарт). До операции пациентов рандомизировали по таблице рандомизации (случайных чисел) на две группы. В 1-й группе, помимо ношения компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде, пациенты дополнительно в течение 2 мес после операции принимали внутрь диосмин/гесперидин (венарус) в дозе 500 мг 2 раза в день, во 2-й группе использовали только компрессионный трикотаж.

В предоперационном периоде и через 2 мес после хирургического лечения проводили лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) микроциркуляторного русла. Для проведения ЛДФ использовали лазерный аппарат ЛАКК-ОП (НПП «Лазма», Москва) с длиной волны зондирующего излучения 830±10 нм. Исследования проводили в помещении с одинаковой температурой 22 °C, постоянство которой обеспечивалось кондиционированием воздуха. Измерения параметров кровотока проводили в двух точках: 1-я точка — область медиальной поверхности голени в 10 см над внутренней лодыжкой; 2-я точка — тыльная поверхность I пальца стопы. Выбор точек обусловлен различиями в строении микроциркуляторного русла, а именно отсутствием артериовенозных анастомозов в точке 1. В дальнейшем с помощью программного обеспечения получали амплитудно-частотный спектр ЛДФ-сигнала и рассчитывали спектральные показатели [9].

Первым этапом оценивали микроциркуляторный кровоток с помощью следующих параметров:

1. Параметр М — величина средней перфузии крови, содержит отраженный сигнал от всех эритроцитов исследуемого участка. В природе величины М не заложен плазменный компонент, она зависит от концентрации эритроцитов и усредненной скорости их движения. Например, при увеличении тонуса артериол происходит снижение перфузии кровью капилляров и уменьшение величины М.

2. Параметр СКО — среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М. Поскольку регистрация перфузии связана не только с ритмическими регуляторными колебаниями, но и со случайными хаотическими, для усреднения величины М используют среднеквадратичное отклонение. СКО отражает среднее изменение параметров перфузии в различных частотах регистрации.

3. Параметр Кv — напряженность функционирования регуляторных систем микроциркуляторного русла:

Кv = СКО/М·100%.

Например, увеличение величины Кv в сочетании с повышением величины СКО отражает усиление активных механизмов контроля. Для исследования влияния различных колебаний, формирующихся вне микроциркуляторного русла, и тех, что инициируются в нем, проводили дальнейший анализ ЛДФ-грамм.

На втором этапе анализа ЛДФ-грамм исследовали амплитудно-частотные показатели и их изменения. Пассивные частотные показатели: дыхательные и кардиальные колебания отражают состояние артериального компонента гемодинамики и взаимосвязь микроциркуляторного русла с дыханием. Активные компоненты — миогенные и нейрогенные колебания показывают динамические изменения тонусформирующих механизмов.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью интернет-калькуляторов на сайтах https://ru.numberempire.com/statisticscalculator.php, https://www.psychol-ok.ru. Статистическую значимость параметров микроциркуляции рассчитывали с применением критерия Вилкоксона для связанных выборок, сравнение средних величин проводилось с помощью критерия Стьюдента (t-test). Статистически значимым принято значение p<0,05.

Группы были сравнимы по возрасту и классам заболеваний ХЗВ по CEAP (табл. 1).

Статистически значимых различий между двумя группами, как видно по данным таблицы, не наблюдалось.

Анализ 114 ЛДФ-грамм показал различные изменения в ритмах колебаний тканевого кровотока в точке 1 (табл. 2, 3,

Мы установили, что в обеих группах после операции происходит снижение параметра М, отражающего уменьшение объема эритроцитов в микроциркуляторном русле, хотя зафиксированные различия не достигли уровня статистической значимости (р>0,05). Увеличение СКО отражает глубокую модуляцию кровотока, интенсификацию регуляторных механизмов микроциркуляции. Увеличение Kv как интегрального показателя в сочетании с повышением СКО свидетельствует об усилении активных механизмов контроля микроциркуляторного русла (миогенных и нейрогенных колебаний).

Рост амплитуды миогенных вазомоций в 1-й и 2-й группах свидетельствует о восстановлении работы натриевой помпы миоцитов и обмена ионов Na, K, Ca²⁺, Cl [10]. Чем выше амплитуда миогенных колебаний, тем меньше динамическое сопротивление микроциркуляторного русла.

Амплитуда дыхательных колебаний в обеих группах возрастает, что указывает на снижение микроциркуляторного давления, при этом зафиксированные изменения не достигли уровня статистической значимости (р>0,05).

Рост амплитуды кардиальных вазомоций происходит в двух группах. Изменение показателей отражает уменьшение спазма метартериол, усиление притока крови в зону капилляров.

Амплитуда нейрогенных колебаний в послеоперационном периоде также выросла в обеих группах, хотя различия оказались статистически незначимы (р>0,05). Рост амплитуды нейрогенных колебаний свидетельствовал об активации путей шунтового кровотока.

Таким образом, в точке 1 на 10 см выше медиальной лодыжки в послеоперационном периоде в обеих группах происходит ускорение кровотока и уменьшение объема эритроцитов в капиллярах описанной точки (уменьшение показателя М) за счет увеличения перфузии. Разгрузка микроциркуляторного русла происходит путем восстановления регуляторных механизмов и функционального шунтирования (рост коэффициента вариации Kv, р<0,05).

Статистически значимой разницы показателей микроциркуляторного кровотока в двух группах в точке 1 не выявлено.

Согласно полученным данным, в обеих группах после операции происходит значимое увеличение объемного кровотока в исследуемой точке 2 (р<0,05) и некоторое повышение параметра СКО (р>0,05). Уменьшение коэффициента вариации Kv не имеет статистической значимости (р>0,05).

Изменения амплитуд ритмических составляющих флаксмоций представлены следующими величинами: амплитуда миогенных колебаний в 1-й группе уменьшается, а во 2-й увеличивается. Таким образом, в группе пациентов, принимавших флеботропный препарат, амплитуда колебаний была выше, что отражает снижение сопротивления, но статистической разницы между группами не выявлено (р>0,05).

Амплитуда кардиогенных колебаний изменяется в описанной точке до и после операции в обеих группах.

Амплитуда дыхательных колебаний снижается в обеих группах. Это отражает снижение концентрации эритроцитов и, следовательно, увеличение скорости их прохождения. Ускорение кровотока приводит к снижению объема крови в венулах, уменьшению количества эритроцитов, и, как следствие, уменьшается отраженная от них составляющая ЛДФ-сигнала, что и приводит к снижению амплитуды дыхательной волны [9].

Амплитуда нейрогенных колебаний возросла в двух группах. Рост нейрогенных вазомоций в сочетании с ростом миогенных колебаний в группе сравнения отражает увеличение шунтирующего кровотока через артериовенозные анастомозы.

В послеоперационном периоде у пациентов обеих групп в точке кожи на тыле I пальца стопы происходит увеличение объемного кровотока крови через капиллярное русло (р<0,05). Данный эффект достигается путем снижения нейрогенного симпатического тонуса, миогенного тонуса и увеличения шунтирующего кровотока через артериовенозные анастомозы в 1-й группе. У пациентов, принимавших флеботропный препарат венарус (1-я группа), при снижении нейрогенного тонуса отмечен рост миогенного тонуса прекапилляров, что, возможно, вызывает снижение периферического сопротивления и рост истинного (нутритивного) капиллярного кровотока наряду с шунтирующим кровотоком через АВ-анастомозы. Рост кровотока через АВ-анастомозы является естественной реакцией микроциркуляторного русла, а влияние препарата приводит к росту миогенного тонуса капилляров и направлению крови по нутритивному пути, что отражено, вероятно, в большем росте величины М по сравнению со 2-й группой, хотя различия и не достигли уровня статистической значимости (р>0,05). Доказать эту гипотезу возможно только при увеличении мощности исследования.

Опыт изучения микроциркуляторно-тканевых систем был обобщен и опубликован в монографии А.И. Крупаткина и В.В. Сидорова в 2013 г. [9]. Метод ЛДФ позволяет получить уникальную информацию о механизмах функционирования и регулирования тканей на уровне микроциркуляции. С клинической точки зрения метод позволяет оценить уровень перфузии тканей, состояние регуляторных механизмов на различных этапах после проведенного лечения [10].

В зарубежной литературе для исследования микроциркуляции во флебологии используют лазерное излучение (L. Huisman) [11], спектральный анализ (G. Daeschlein) [12] (сатурация в поверхностных и более глубоких венах, содержание гемоглобина), однако работ, посвященных лазерной допплеровской флоуметрии, при поиске в PudMed мы не встретили.

По данным С.В. Петрова и соавт. [4], у больных с хронической венозной недостаточностью ослабевают активные вазомоторные механизмы регуляции микроциркуляции, изменяются соотношения симпатических и парасимпатических влияний на кровоток. В нашем исследовании в послеоперационном периоде наблюдался рост амплитуд активных миогенных и нейрогенных колебаний, что согласуется с данными указанных авторов и показывает восстановление микроциркуляции.

В диссертационном исследовании В.И. Петрова [13] были изучены микроциркуляция при ХЗВ и влияние флавоноида дигидрокверцетина. При прогрессировании ХЗВ автор отметил увеличение показателя М, снижение СКО, однако показатели микроциркуляции были рассчитаны независимо от структурных различий разных участков кожи. При применении флавоноида дигидрокверцетина выявлено снижение перечисленных выше показателей, что отражает восстановление микроциркуляторного кровотока и обоснованность применения флавоноида в комплексной терапии. В нашем исследовании в коже голени после проведенного лечения также отметили снижение показателя М.

Нами были обнаружены различия в параметрах микроциркуляции кожи голени после хирургического лечения варикозной болезни с различными механизмами восстановления ее кровотока в точках с разной архитектоникой. Так, в коже голени на 10 см выше медиальной лодыжки при отсутствии артериовенозных анастомозов ведущими механизмами репарации являются снижение миогенного тонуса, периферического сопротивления и активация функционального шунтирования. В коже I пальца стопы после операции в обеих группах пациентов снижается нейрогенный тонус, тем самым увеличивается кровоток через артериовенозные анастомозы, что приводит к росту показателя М и СКО.

Анализ амплитуд ритмических составляющих флаксмоций позволяет предположить, что применение диосмина/гесперидина (венарус) может восстанавливать работу миоцитов капиллярного русла, снижая миогенное периферическое сопротивление на путях притока, и увеличивать истинный капиллярный кровоток, хотя выявленные различия не достигли уровня статистической значимости. Действие препарата может иметь одинаковую направленность в точках кожи с разным строением (с наличием или отсутствием артериовенозных анастомозов).

Метод ЛДФ неинвазивен и может быть применен для оценки микроциркуляции у пациентов с ХЗВ как метод контроля эффективности хирургического и консервативного лечения, однако данная методика подлежит более глубокому изучению с накоплением клинического опыта и оценкой отдаленных результатов.

Конфликт интересов: препарат для всех пациентов был предоставлен ЗАО «ФП Оболенское» (Россия).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Х.Т., А.В., К.А., С.Ю.

Сбор и обработка материала — А.В., Х.Т., Ц.А.

Статистическая обработка — Х.Т.

Написание текста — Х.Т., А.В., К.А.

Редактирование — С.Ю., К.А.

*e-mail: doc_htv@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9344-5097