Качество жизни (КЖ) — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования индивидуума, основанная на его субъективном восприятии [1, 2]. Понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (англ. health related quality of life — HRQL), или просто «качество жизни», используется во многих разделах медицины. ВОЗ при реализации проекта по разработке инструмента для измерения КЖ сформулировала это понятие следующим образом: качество жизни определяется как восприятие человеком своего положения в макросоциуме в контексте принятых систем ценностей и культуры, с позиций его личных целей, ожиданий, стандартов и интересов. Это сложная и многогранная концепция, включающая в себя физическое здоровье человека, его психологическое состояние, уровень личной независимости, социальные взаимоотношения и возможности реализации в зависимости от уровня развития общества [3].

Термин «качество жизни» появляется в научной литературе в 1920 г. в работах Pigon [4, 5], посвященных экономике и благосостоянию населения [4, 5]. Во второй половине ХХ века это понятие начинает применяться и в медицинской области [6, 7]. В медицинском контексте этот термин впервые употребил J. Elkinton [8] в 1966 г.

В настоящее время исследование КЖ является предметом серьезных научных изысканий, становится обязательным компонентом в клиническом обследовании пациента и учитывается практически во всех областях медицины, так как отражает влияние патологического процесса и лечения на благополучие больного. Повышенное внимание к изучению КЖ обусловлено экономической целесообразностью и сравнением различных способов лечения какого-либо заболевания, поскольку главной целью лечения является улучшение КЖ пациента, а только объективные методы оценки результатов лечебного процесса не отражают положительного либо отрицательного его воздействия на самочувствие конкретного больного. При изучении заболевания КЖ следует рассматривать как самостоятельный показатель наравне с привычными врачу клиническими параметрами. Более того, исследование КЖ следует считать обязательным компонентом в клиническом обследовании пациентов [9].

Основополагающую концепцию КЖ составляет многомерность ее оценки, включающая основные сферы жизнедеятельности индивидуума, изменяемость КЖ во времени и участие больного в оценке К.Ж. Основным инструментом оценки КЖ пациентов служат специально разработанные опросники, которые используются в качестве референсных методов, позволяющих оценить тот или иной метод лечения в контексте определенного заболевания.

Одной из приоритетных областей интереса нашей клиники является проблема варикозной болезни таза (ВБТ). При изучении этой патологии мы столкнулись с тем, что в настоящее время клиническая оценка различных способов консервативного и оперативного лечения пациенток с ВБТ в основном сводится только к изучению болевого синдрома в различных его модификациях, что, к сожалению, не позволяет всесторонне отразить всю многогранность клинических проявлений этого актуального заболевания [10—12]. Ни один из имеющихся в настоящее время способов клинической оценки не является специфическим для ВБТ. При этом единственным известным валидизированным опросником является анкета M. von Korff, которая используется для оценки влияния хронической тазовой боли на социальную активность и трудоспособность при ВБТ [13, 14].

Цель настоящего исследования — разработка опросника качества жизни пациентов с ВБТ.

Мы провели ретроспективный анализ жалоб и объективной симптоматики у 129 пациенток с ВБТ в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 33,5±6,7 года), обращавшихся за помощью к сосудистому хирургу по поводу данного заболевания.

Первым этапом проводили опрос женщин с выяснением основных симптомов заболевания. Учитывая определенные особенности, связанные с изучаемой патологией, а именно тесную связь симптоматики с интимной сферой, не все пациентки были готовы к их активному обсуждению с врачом. Было очевидно стеснение, неумение правильно формулировать свои ощущения, нежелание сообщать о ряде жалоб, не имеющих отношения, казалось бы, к данному заболеванию.

В связи с этим вторым этапом исследования проведено анкетирование. Анкета включала характерные для этой болезни жалобы, описанные в источниках литературы, а также отмеченные в собственной практике лечения пациенток с этой патологией. Пациентки самостоятельно отмечали наличие или отсутствие того или иного симптома ВБТ.

Все пациентки были осмотрены гинекологом для исключения других нарушений. Наличие гинекологической патологии, которая могла вызывать схожую симптоматику, являлось критерием исключения пациентки из группы исследования. Диагноз ВБТ верифицировали с помощью ультразвукового дуплексного трансвагинального и трансабдоминального сканирования. Признаками ВБТ считали расширение яичниковой вены более 5 мм в сочетании с ее клапанной недостаточностью, а также дилатацией вен тазовых сплетений. В ряде случаев выполняли флебографическое исследование и мультиспиральную компьютерную томографию.

При анализе полученных данных были отмечены самые частые симптомы: боли либо явления дискомфорта, а также чувство тяжести внизу живота, усиливающиеся во вторую фазу менструального цикла; диспареуния, которая может продолжаться до нескольких суток; боли в крестце и копчике при длительном сидении; различные дизурические расстройства (болезненное и частое мочеиспускание, недержание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря); выраженный предменструальный синдром, а также болезненные месячные, различные изменения менструального цикла (нарушения ритма и продолжительности кровотечений, обильные либо скудные кровотечения); отечность промежности и половых губ, болезненная гиперчувствительность наружных половых органов, различные проявления атипичного варикоза — расширение вен наружных половых органов, промежности, бедренных и ягодичных областей. Частота выявления симптомов отражена в табл. 1.

Вышеуказанные основные клинические проявления ВБТ были взяты за основу при создании Опросника качества жизни пациентки с варикозной болезнью таза (Pelvic Varicose Veins Questionnaire) [15]. Его прототипом послужил известный опросник CIVIQ-20, который был адаптирован с учетом проявлений ВБТ. В опроснике отражены четыре основных компонента физического и психического здоровья человека: боль, физическая и социальная активность, психологическое самочувствие, являющиеся наиболее информативными критериями самооценки К.Ж. Каждый компонент включает блок из 5 вопросов, максимально раскрывающих глубину патологических изменений, протекающих при ВБТ в рамках изучаемого фактора здоровья.

Оценка КЖ проводится с использованием специального бланка, содержащего 20 вопросов, каждый из которых имеет 5 вариантов ответов, оцениваемых в баллах: 1 балл — норма, 2 балла — легкие нарушения, 3 балла — умеренные нарушения, 4 балла — выраженные нарушения и 5 баллов — грубые нарушения (табл. 2, 3,

Оптимальному состоянию пациентки соответствует минимальная сумма баллов по всем 20 вопросам; чем больше сумма баллов, тем ниже КЖ по собственным представлениям анкетируемой пациентки. Оценка К.Ж. определяется по следующей шкале: 20 баллов — максимально высокое (наилучшее) КЖ, 21—40 баллов — легкое нарушение КЖ, 41—60 баллов — умеренное нарушение КЖ, 61—80 баллов — выраженное нарушение КЖ, 81—100 баллов — грубое нарушение КЖ.

Методология исследования КЖ предполагает применение общих, частных и специализированных опросников (индексы и профили), которые учитывают органические, функциональные и психосоматические факторы [16]. Опросники по оценке КЖ заполняются пациентами самостоятельно для исключения возможного влияния интервьюера [17, 18]. Опросник должен иметь высокую степень валидности, надежности и чувствительности, быть простым, приемлемым, многомерным, удобным в использовании, применимым в различных языковых и социальных культурах и давать точную количественную оценку, позволяющую проводить статистическую обработку, анализ и интерпретацию полученных данных [19].

Согласно проекту ВОЗ по разработке инструмента для оценки КЖ (World Health Organization Quality of Life — WHOQoL), опросник должен соответствовать определенным условиям: а) отражать пять основных сфер жизни человека — физическое и психологическое здоровье, социальные взаимоотношения, интеграцию в окружающей среде и личную независимость; б) позволять выражать субъективную оценку; в) предоставлять возможность отвечать на вопросы, используя характеристики «хорошо» или «плохо»; г) включать вопросы, отражающие значимость для пациента той или иной деятельности и удовлетворенность ею; д) не содержать вопросов, связанных с результатами объективных методов исследования [3].

Общие, или неспецифичные, опросники предназначены для оценки КЖ независимо от нозологии, тяжести заболевания и способов лечения. Кнаиболее известным общим опросникам относятся EUROQOL, MOS SF-36, Quality of Well-Being Index, Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, Quality of Life Index [1]. Основным их преимуществом служат универсальность, широкий охват компонентов КЖ и возможность проведения исследования в здоровой популяции. Частные опросники оценивают не состояние здоровья в целом, а отдельные составляющие КЖ (выраженность одышки, болевого синдрома, настроение). Таким образом, невнимание к специфике заболевания и его лечения, а также низкая чувствительность к изменениям КЖ в рамках отдельно взятого заболевания являются существенным недостатком общих и частных опросников, что ограничивает их применение [20].

Специализированные опросники ориентированы на влияние конкретного патологического процесса или стадии заболевания и проведенного лечения на здоровье и КЖ пациента. Они наиболее чувствительны при оценке определенных заболеваний, поскольку сфокусированы на конкретной нозологии и содержат специфические для них компоненты. На сегодняшний день существует около 400 опросников по КЖ, издается специализированный международный журнал «Quality of Life Research», анализирующий проблемы КЖ, с 2003 г. выпускаетя отечественное периодическое издание «Вестник Межнационального центра исследования качества жизни» [21—23].

К настоящему времени специализированные опросники разработаны практически для каждого заболевания, проведено несколько сотен многоцентровых рандомизированных исследований, в которых КЖ оценивалось наряду с другими параметрами [24]. При этом в доступной литературе не удалось найти ни одного опросника, разработанного специально для оценки КЖ при ВБТ.

ВБТ — весьма актуальная нозологическая форма хронических заболеваний вен (ХЗВ), распространенная у 6—15% женщин репродуктивного возраста [25, 26]. Заболевание является объектом интереса сосудистых хирургов, флебологов, гинекологов, а также врачей других специальностей [27, 28].

При изучении ВБТ возможно проведение оценки КЖ по специализированным или предметно-ориентированным опросникам, использующимся при ХЗВ. Чаще других в различных базах данных и исследованиях, посвященных ХЗВ, фигурируют Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study (VEINES), Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ), Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire (CСVUQ), Freiburg Questionnaire of Quality of Life in Venous Diseases. При этом ни один из этих опросников не является универсальным и не покрывает весь спектр ХЗВ с особенностями динамики конкретного заболевания [29—31].

Для оценки КЖ у пациентов с ХЗВ, в частности варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК), наиболее часто используется специализированный балльный опросник CIVIQ [32]. Этот опросник с 1996 г. широко применяется как в популяционных, так и в специальных исследованиях, проводимых в России и за рубежом [33—39]. Несмотря на востребованность, этот опросник в силу своей специфики ориентирован прежде всего на оценку изменений, происходящих в нижних конечностях. При этом он не способен отразить проявления, беспокоящие пациенток с ВБТ, так как жалобы, симптомы и ощущения, типичные для этой категории больных, характерны для процессов, протекающих не только в нижних конечностях. Этот фактор исключает использование опросника CIVIQ для оценки КЖ пациенток с ВБТ в связи со специфическими особенностями данного заболевания. При этом актуальность инструмента для оценки КЖ при этой болезни как в отечественной, так и в зарубежной медицине не вызывает сомнения [40].

Разработанный нами Опросник качества жизни пациентки с варикозной болезнью таза может стать простым и доступным для практического здравоохранения инструментом определения КЖ с учетом спектра и выраженности актуальных проблем у пациенток с ВБТ. Он может использоваться как для анализа течения заболевания в разные сроки лечения, так и для сравнительной оценки различных способов лечения.

Данный опросник обладает всеми достоинствами своего прототипа (CIVIQ-20), к которым относятся объективность, простота применения, доступность и легкость в его заполнении без участия врача. При этом он отражает все особенности ВБТ.

Наше исследование проводилось с целью оценки наиболее выраженных и распространенных симптомов ВБТ, что и позволило разработать, по нашему мнению, основные значимые критерии оценки КЖ.

Предложенный опросник используется в нашей клинике достаточно длительное время, и мы убедились в целесообразности его использования. Поскольку предварительное тестирование показало удобство применения предложенного опросника, необходима его дальнейшая валидизация, что позволит широко использовать этот метод оценки КЖ в клинической практике.

Наличие такого инструмента в арсенале исследователя позволит объективно определить эффективность оказания медицинской помощи пациенткам с ВБТ. Статистический и графический анализы помогут осуществить индивидуальный мониторинг КЖ пациенток с ВБТ и клинически значимых его изменений после различных оперативных вмешательств с целью выбора наиболее оптимального из них, а также в ходе консервативного лечения этой когорты пациенток.

Ограничения исследования. В статье представлены данные о достаточно разнородной группе пациенток — от 18 до 62 лет, с различным акушерским (беременности и роды) и гинекологическим анамнезом. Эти различия могли наложить свой отпечаток на результаты исследования. Возможно, при наборе более однородной группы (по возрасту, акушерскому и гинекологическому анамнезу) результаты опроса могли быть иными.

В то же время это является и достоинством исследования, так как наличие единого опросника делает возможным его применение у пациенток различных возрастных групп, что, собственно, и требуется при использовании любого опросника по КЖ.

Методом верификации ВБТ был выбран метод ультразвукового сканирования. Не всем пациенткам выполняли флебографию и мультиспиральную компьютерную томографию (показанием к выполнению этих исследований являлась предполагаемая операция), что не позволило полноценно охарактеризовать эту группу по типу расширения вен таза и распространенности патологических венозных сбросов. Многие пациентки в исследовании предъявляли жалобы на дисменорею или дизурические расстройства, которые могли быть обусловлены не только ВБТ, но и наличием смежной патологии. Несмотря на то что они были обследованы гинекологами и урологами и направлены к ангиохирургу после исключения профильной патологии, авторы допускают возможность наличия у ряда из них, кроме ВБТ, иной патологии.

Предлагаемый Опросник качества жизни пациентки с варикозной болезнью таза является простым и доступным способом определения КЖ у данной категории больных. Необходима дальнейшая валидизация, которая позволит использовать его в рутинной практике в широкой сети клиник и амбулаторно-поликлинических учреждений, проводящих наблюдение, медикаментозное и хирургическое лечение, а также реабилитацию пациенток с ВБТ.

Участие авторов:

Концепция и идея исследования — Р.А., Р.Б., Е.Ф.

Написание текста — Р.А., Р.Б.

Редактирование — Р.А., Р.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ахметзянов Р.В. — https://orcid.org/0000-0001-8146-2263

Бредихин Р.А. — https://orcid.org/0000-0001-7160-3333

Фомина Е.Е. — https://orcid.org/0000-0003-0667-6127