Введение

Хронические заболевания вен (ХЗВ) являются одной из наиболее распространенных сосудистых патологий. Это подтверждается рядом эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах мира [1—3]. Однако несмотря на то что распространенность ХЗВ достаточно часто становилась предметом изучения, данные проблемы об этом аспекте достаточно противоречивы в связи с рядом ограничений проведенных исследований. Одним из наиболее важных является обследование отобранной тем или иным образом популяции, а не общей. Кроме того, большинство эпидемиологических исследований было проведено давно, еще до создания и широкого внедрения классификации CEAP. На неоднозначность имеющихся данных указывает и определенный разброс мнений в отношении факторов риска. Факторами риска ХЗВ считают возраст, женский пол, ожирение и наследственность. Сообщается о специфических для женщин факторах риска, таких как беременность, гормональная терапия (эстрогены, гестагены), менопауза [1, 4—7]. В то же время не во всех исследованиях продемонстрирована роль половых различий в развитии ХЗВ [8, 9]. Роль беременности и родов в генезе варикозного расширения вен подтверждается результатами многих исследований [7, 9, 10]. Избыточная масса тела считается одним из возможных факторов риска ХЗВ. Однако высокий индекс массы тела связан с большим количеством беременностей и родов у женщин [7, 11—14]. Наследственность также считают важной в развитии ХЗВ [7, 15, 16]. Факторами риска принято считать статические нагрузки, особенно ортостатические, которые обычно связаны с условиями труда. В первую очередь ортостаз приводит к недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени в спокойном положении в сочетании с длительным действием фактора гравитации. Существует даже стереотипный перечень специальностей, работники которых якобы подвержены развитию варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). К ним относят парикмахеров, учителей, поваров, врачей-хирургов и др. В некоторых работах такая связь была продемонстрирована [15, 17, 18], однако в ряде исследований так и не нашла подтверждения [7, 12].

В целом опубликованные до настоящего времени эпидемиологические данные противоречивы и основаны на результатах исследований с сомнительной надежностью [5, 9, 19—24]. Одна из ключевых проблем всех имеющихся эпидемиологических исследований — низкое качество первичных данных. Это связано с необходимостью набора большого количества пациентов, для чего нередко приходится привлекать врачей первичного звена, не имеющих достаточного уровня квалификации для качественной первичной диагностики.

Если распространенность и факторы риска ХЗВ часто становились целями исследований, то такой параметр как заболеваемость остается практически неизученным. Наиболее качественные данные, вероятно, получены в исследовании The Tampere Varicose Vein Study с проспективным наблюдением когорты в 6 тыс. пациентов в течение 5 лет [25]. Заболеваемость ВБНК оценивали по подгруппе включенных взрослых без ВБНК на момент включения (2400 человек). Заболеваемость составила 14 случаев на 1000 пациенто-лет. В то же время это исследование имело ряд существенных ограничений, в частности, оценка наступления события определялась самими пациентами с помощью специального опросника с выборочным контролем качества оценки с привлечением специалистов. Помимо этого, в исследование были включены только лица старше 40 лет, хотя, по косвенным данным, пик заболеваемости ВБНК приходится на возраст 20—40 лет.

Целью проспективного наблюдательного когортного исследования заболеваемости и особенностей течения варикозной болезни и ХЗВ (англ. Prospective cohort study for VarIcose veiNs inCIdence and natural course — VINCI) служит изучение заболеваемости и естественного течения ХЗВ у стабильной когорты, наблюдение за которой будут осуществлять хирурги и сосудистые хирурги, специализирующиеся в диагностике и лечении ХЗВ.

Основной критерий оценки:

— ежегодная заболеваемость ХЗВ.

Дополнительные критерии оценки:

— заболеваемость ХЗВ разных клинических классов (по CEAP);

— прогрессирование ХЗВ в период наблюдения (оценка изменения клинического класса у лиц с ХЗВ);

— независимые факторы риска развития ХЗВ;

— независимые факторы риска развития ретикулярных вен/телеангиоэктазий;

— независимые факторы риска варикозной болезни;

— частота венозных отеков;

— частота трофических нарушений;

— частота тромботических осложнений ХЗВ;

— независимые факторы риска осложнений ХЗВ.

Материал и методы

Географический контекст

В исследование будут включены в основном жители Российской Федерации. Вместе с тем возможно включение лиц, проживающих в других регионах и странах.

Описание когорты

Выборка исследования будет включать самих исследователей, т.е. флебологов или других специалистов (хирургов, сосудистых хирургов), которые присоединятся к проекту в качестве исследователей, а также членов их семей в возрасте от 10 лет и старше.

Критерии включения

Для исследователей:

— ежедневная флебологическая практика;

— возможность самостоятельно выполнять ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.

Члены семьи исследователей:

— супруг/супруга;

— дети;

— братья/сестры;

— родители;

— возраст от 10 лет и старше;

— возможность ежегодной клинической и ультразвуковой оценки состояния венозной системы наблюдаемого.

Критерии исключения:

— наличие ХЗВ, по поводу которого ранее применялось инвазивное лечение;

— тромбоз глубоких или тромбофлебит поверхностных вен в анамнезе или на момент исследования.

Исследователи

В качестве исследователей будут приглашены флебологи, сосудистые хирурги, специализирующиеся в диагностике и лечении ХЗВ. Каждый исследователь будет включать членов семьи, за которыми ему необходимо будет наблюдать. Это гарантирует корректную диагностику ХЗВ в соответствии с последними рекомендациями.

Дизайн исследования

Методология формирования когорт и отбора исследуемых представлена на рис. 1.

Рис. 1. Блок-схема, описывающая методологию формирования когорты VINCI и перспективного отслеживания исследуемых после их включения.

ХЗВ — хронические заболевания вен; ХЗВ− — отсутствие ХЗВ; ХЗВ+ — наличие ХЗВ.

В течение 6 мес с момента старта исследования начнется формирование когорты наблюдения. Включение новых исследователей и исследуемых возможно в течение всего периода проведения исследования. Периодический осмотр и сбор данных от исследуемых будет проводиться ежегодно, в последний квартал текущего года.

Когорта будет разделена на две группы. В 1-ю группу войдут лица, не страдающие ХЗВ на момент включения. Основная цель — определить заболеваемость и условия появления различных классов ХЗВ у здоровых наблюдаемых. Независимо от того, когда субъекты попадут в группу, они будут проспективно наблюдаться каждые 12 мес или до развития ХЗВ. В последнем случае наблюдаемые переходят во 2-ю группу, в которую также войдут пациенты с уже имеющимися ХЗВ на момент включения. Исследуемые из 2-й группы будут также наблюдаться каждые 12 мес.

Сбор данных и ведение

Будет проведен сбор семейного и медицинского анамнеза пациента, данные физикального осмотра, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей. Регистрируемые параметры указаны в таблице.

Регистрируемые переменные

Все собранные данные будут записываться и храниться в базе данных специализированного бессрочного «Эпидемиологического регистра ХЗВ Ассоциации флебологов России» (RRCVD), который был разработан для этого исследования и зарегистрирован в базе данных ClinicalTrials.gov (ID NCT04487314) как бессрочный неинтервенционный регистр пациентов [26]. Этот регистр является составной частью Системы регистров Ассоциации флебологов России и облегчает создание и управление инструментами сбора данных, их мониторинг качества и статистический анализ.

Интерфейс ввода данных сделан максимально простым и понятным. Внесение данных осуществляется простановкой галочек или выбором вариантов в раскрывающихся списках. Реестр состоит из профилей пациентов с картой исходных данных и картами контрольного визита, связанных с профилем (рис. 2). Страница исходных данных содержит демографические сведения, семейный и медицинский анамнез, статус «бытовой» активности, медицинский статус, акушерско-гинекологический анамнез (для женщин), описание ХЗВ на основе классификации CEAP, результаты УЗАС вен нижних конечностей, данные об инвазивном и неинвазивном лечении ХЗВ, описание симптомов ХЗВ.

Рис. 2. Карта исходных данных.

Карты контрольного визита используются для регистрации изменений условий жизни, общего состояния здоровья, изменений статуса ХЗВ, включая УЗАС.

Статистический анализ

Данные для анализа будут экспортированы в таблицы Microsoft Excel. Чтобы оценить время от начала наблюдения до развития ХЗВ и их осложнений, будут построены кривые выживаемости Каплана—Мейера.

Основные статистические параметры, которые будут использованы при анализе данных, включают заболеваемость, абсолютный и относительный риск. Возможно использование дополнительных статистических параметров: атрибутивный риск, разница рисков, этиологическая фракция, добавочный популяционный риск, внутренняя достоверность исследования.

С учетом большой продолжительности исследования с ожидаемым неодновременным выбыванием участников, а также возможности добавления новых наблюдаемых в процессе исследования будет использован показатель заболеваемости «человек—время».

Обсуждение

Это исследование предназначено для оценки частоты ХЗВ. При формировании когорты участников мы собираемся включать людей как с ХЗВ, так и без ХЗВ. Каждое относительно большое когортное исследование с длительным периодом наблюдения имеет два основных недостатка, которые могут повлиять на качество данных. Чтобы привлечь большое количество людей за короткий период времени, необходимо участие большого числа врачей в качестве рекрутеров. Как правило, в таких ситуациях приглашают не только сосудистых хирургов, но и терапевтов, врачей общей практики и т.д. Это может существенно повлиять на качество данных, так как эти специалисты зачастую не обладают достаточными навыками для эффективной диагностики ХЗВ, что часто приводит к переоценке или, напротив, недооценке симптомов. Еще одна проблема долгосрочных исследований — это большое число выбывших наблюдаемых. Чтобы преодолеть обе проблемы, мы решили сформировать исследуемую популяцию из самих исследователей и их ближайших родственников. Поскольку мы собираемся приглашать в качестве исследователей только специалистов с регулярной практикой во флебологии, мы можем гарантировать правильную оценку венозного статуса. С другой стороны, включение членов семей позволяет нам эффективно сократить отсев во время последующего наблюдения.

Разделение когорты на две подгруппы позволит нам наблюдать как заболеваемость среди лиц, не имеющих ХЗВ на момент включения, так и прогрессирование при наблюдении за лицами с уже имеющимися ХЗВ. Мы также надеемся выявить независимые факторы риска развития ХЗВ, чтобы подтвердить данные, полученные ранее в различных эпидемиологических исследованиях. Выявив конкретные факторы риска, можно будет разработать прогностическую модель с оценками риска для вероятности развития ХЗВ в течение определенного периода времени. Кроме того, данные о заболеваемости ХЗВ, собранные в когорте, будут надежными, поскольку сведения будут непрерывно собираться путем регулярных обследований субъектов из стабильной когорты. Следует отметить, что, проводя это исследование, станет возможно определить время тромботических и нетромботических осложнений ХЗВ и их частоту.

Исследование планируется как бессрочное.

Этика и распространение

Основные исследователи имеют подготовку и опыт в клинических исследованиях и биоэтике. В команду исследователей войдут хирурги и сосудистые хирурги, обладающие квалификацией и опытом для проведения исследования. Никаких ожидаемых физических, социальных, юридических или экономических рисков, связанных с исследованием, нет.

Дизайн исследования одобрен этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Защита данных

Никакие личные данные, кроме медицинских, собираться не будут. Все тематические данные будут вводиться и храниться на защищенном веб-сайте RRCVD, доступ к которому имеют только исследователи. Все записи, содержащие личную информацию о здоровье, не будут общедоступными. Собранные в ходе наблюдения данные могут быть использованы для будущего анализа и публикации.

Мы надеемся представить результаты этого исследования научному сообществу на конференциях и в рецензируемых журналах.

Финансирование

Реестр финансируется и поддерживается Ассоциацией флебологов России.

Благодарность

Инициаторы проекта выражают искреннюю признательность вице-президенту Общества специалистов доказательной медицины, профессору, д.м.н. В.В. Власову за поддержку и консультативную помощь при разработке протокола исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.