Введение

Вопрос своевременной и адекватной инструментальной диагностики повреждений артерий и вен при боевой огнестрельной сосудистой травме (БОСТ) нижних конечностей на сегодняшний момент остается открытым. Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне (1941—1945) не превышала 1% в общей структуре ранений [1]. В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения магистральных сосудов встречаются у 9—12% раненых [1]. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 90% [2]. Имеющиеся в литературе данные о тромботических поражениях магистральных артерий и вен на фоне боевой огнестрельной травмы нижних конечностей крайне скудны [1]. Повреждения магистральных сосудов нижних конечностей характеризуются высокой летальностью (13,8%) и большой частотой ампутаций конечностей (22,3%) [3]. Наличие сложных ранений с одновременным повреждением артерии, вен, нервов и костей сопровождается шоком у 90% пострадавших [4].

Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма [1—3]. Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение системного артериального давления. Местные симптомы разделяются на абсолютные (при которых вероятность повреждения магистрального сосуда чрезвычайно высока) и относительные (при которых повреждение магистрального сосуда возможно, что требует обязательной верификации). Отмечаются артериальное (пульсирующее) кровотечение, напряженная/пульсирующая гематома, отсутствие пульса дистальнее предполагаемого повреждения артерии при наличии его на противоположной конечности, шум/дрожание при аускультации в зоне вероятного повреждения сосуда. В совокупности перечисленные общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы значительных трудностей не вызывает [1, 2]. В то же время у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко остаться невыявленными из-за отсутствия наружного кровотечения и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке) при наличии тяжелых сочетанных повреждений и др. Для исключения таких ситуаций необходимо использовать инструментальные методы обследования [1—4]. С этой целью используют ультразвуковые методы, компьютерную томографическую ангиографию (КТ-ангиографию), прямую ангиографию [1—6]. Благодаря хорошо известным преимуществам (неинвазивность, быстрота выполнения, возможность многократного использования) ультразвуковые методы, в частности ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), в сложной и постоянно меняющейся медико-тактической обстановке на этапах оказания ранней специализированной медицинской помощи имеют несомненные приоритеты в использовании.

Цель исследования — изучение структуры БОСТ нижних конечностей в ранние сроки с момента ее получения на основании результатов УЗАС.

Материал и методы

Ретроспективно оценены результаты УЗАС у 347 раненых с огнестрельной боевой травмой нижних конечностей, находившихся на 3-м этапе (медицинский отряд специального назначения) оказания ранней специализированной медицинской помощи врачами — сердечно-сосудистыми хирургами в период с 01.05.22 по 01.09.22 в ходе специальной военной операции на территории Донбасса. Исследование магистральных артерий и вен нижних конечностей проводили с помощью стационарных и портативных ультразвуковых сканеров в триплексном режиме линейными (8—10 МГц) и при необходимости конвексными (3—5 МГц) датчиками. Основным показанием к выполнению исследования было подозрение на БОСТ нижних конечностей, в том числе при наличии соответствующей клинической картины или раневого канала в проекции сосудисто-нервного пучка. Пациентам с необратимой ишемией нижних конечностей, травматической ампутацией или массивным разрушением тканей нижних конечностей, продолжающимся наружным кровотечением, в том числе после контроля жгута, УЗАС не проводили — такие раненые сразу поступали в операционную.

УЗАС нижних конечностей выполняли в горизонтальном положении раненого, используя стандартные зоны эхолокации магистральных сосудов: бедренной артерии (БА) и бедренной вены (БВ) — в верхней трети бедра на уровне паховой складки и ниже по линии Кена; подколенной артерии (ПКА) и вены — в подколенной ямке; задней большеберцовой артерии (ЗББА) и вен — в нижней трети голени, у медиальной лодыжки; передней большеберцовой артерии (ПББА) и вен — на тыле стопы, на уровне голеностопного сустава. Проводили исследование в В-режиме, в режимах цветового доплеровского картирования (ЦДК) и импульсной доплерометрии. В норме в серошкальном (В) режиме визуалировали стенки артерии, ее просвет, получали нормальную пульсативную волну; при ЦДК кровотока отмечали полное окрашивание просвета сосуда; в режиме доплерометрии определяли трехфазный кровоток. В ходе УЗАС сосудов в В-режиме нормальные артерии конечности имели четкие, ровные контуры, тонкие стенки, двухслойную структуру комплекса «интима — медиа», свободный от дополнительных образований просвет и отчетливую пульсацию [7, 8]. В режиме ЦДК артерия окрашивалась равномерно, в импульсно-волновом режиме кровоток магистрального типа регистрировался во всех исследуемых сегментах. При этом форма и количественные параметры спектра скорости кровотока были симметричны в одноименных артериях справа и слева. В ходе исследования при необходимости измеряли значения пиковой скорости кровотока в типичных точках эхолокации магистральных артерий. Качественная оценка формы импульсной доплерометрии позволяет выделить три компонента, характеризующих нормальный магистральный тип кровотока: острый систолический пик, обратный кровоток в период ранней диастолы и отклонение в период поздней диастолы. Для оценки проходимости магистральных вен выполняли многократный тест на сжимаемость вен на различных участках и сегментах нижней конечности. ЦДК магистральных вен осуществляли в случаях сомнений в ходе выполнения теста на сжимаемость вен датчиками. При этом ускорение венозного кровотока по магистральным венам при цветовом картировании достигалось стандартной пробой с компрессией мышц голени или стопы. Вследствие того, что большинство раненых с БОСТ нижних конечностей поступают на этап оказания медицинской помощи с явлениями геморрагического шока на фоне общей кровопотери тяжелой степени, использование определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для диагностики артериального перерыва считали малоинформативным и нецелесообразным.

Статистическую обработку данных проводили с помощью прикладного пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Описание количественных данных, имеющих нормальное распределение, представлено средним арифметическим (М) и стандартным отклонением (SD): в виде М±SD.

Результаты

Все раненые были лицами мужского пола, их средний возраст составлял 32,7±8,8 года. Среднее время, прошедшее с момента получения огнестрельной боевой травмы до момента исследования, составило 257,8±109,3 мин. Характеристика пациентов в зависимости от вида огнестрельной боевой травмы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов в зависимости от вида боевой огнестрельной травмы (n=347)

Примечание. МВР — минно-взрывное ранение. * — сочетанными считали ранения с возникновением повреждений в нескольких анатомических областях тела, к которым относятся голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности [2]; ** — единичными считали ранения, при которых возникло повреждение в одной анатомической области тела, множественными — при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами — применительно к огнестрельным ранениям) в пределах одной анатомической области тела [2].

Таким образом, в рассматриваемом боевом конфликте среди огнестрельных ранений нижних конечностей превалируют множественные сочетанные осколочные ранения.

В ходе ультразвуковых исследований у 29 (8,4%) раненых выявлены те или иные БОСТ нижних конечностей, характер которых представлен в табл. 2.

Таблица 2. Вид и характеристика БОСТ нижних конечностей в ранние сроки после получения боевой огнестрельной травмы (n=29)

Примечание. * — повреждение артерии с сегментарным тромбозом в зоне повреждения, потребовавшее выполнение тромбэктомии.

Исходя из полученных данных, в период до 4—6 ч с момента получения боевой огнестрельной травмы наиболее часто у раненых выявляли признаки перерыва (бокового ранения или пересечения) магистральных артерий нижних конечностей — у 23 (79,3%) человек. При этом из них у 21 (72,4%) раненого отмечено сочетанное повреждение магистральных артерий и вен нижних конечностей, у 2 (6,9%) раненых — изолированное повреждение БВ. Чаще всего при огнестрельных ранениях нижних конечностей при артериальном перерыве (боковом ранении или пересечении магистральных артерий) у пациентов были повреждены ПКА или тибиоперонеальный ствол (ТПС) — у 17 (58,6%) раненых. Наиболее частым вариантом сочетанной боевой сосудистой травмы нижних конечностей оказалось повреждение ПКА/ТПС с повреждением и сегментарным тромбозом подколенной вены, и/или берцовых вен, и/или венозных синусов голеней — у 15 (51,8%) раненых. Явления острой ишемии нижних конечностей были отмечены у 26 (89,6%) раненых с БОСТ нижних конечностей. При этом компенсированная ишемия нижних конечностей по классификации В.А. Корнилова (1968) имелась у 12 раненых, некомпенсированная — у 14 раненых.

Тромботическое поражение магистральных сосудов было диагностировано у 27 (93,1%) раненых с БОСТ, в абсолютном большинстве случаев оно являлось сегментарным и сопутствовало имеющемуся артериальному и/или венозному перерыву. При отсутствии непосредственного прямого повреждения тромбоз магистральных артерий нижних конечностей был выявлен у 2 (6,9%) раненых, тромбоз магистральных глубоких вен — у 1 (3,4%) раненого. При этом в острый период травматической болезни (длится до 8—10 ч с момента получения травмы [1, 2]) изолированная тромботическая сосудистая патология была обнаружена лишь в 0,9% случаев от общего числа обследованных с огнестрельной боевой травмой нижних конечностей.

В ходе ультразвуковых исследований сосудов нижних конечностей был предложен новый способ ультразвуковой диагностики артериального перерыва при огнестрельных ранениях нижних конечностей (уведомление о приеме и регистрации заявки о выдаче патента на изобретение №2023115508 от 14.06.23). При рутинном проведении теста на сжимаемость магистральных вен датчиком на предмет диагностики тромбоза глубоких вен было отмечено, что у ряда пациентов свободно компрессируется и магистральная артерия.

Повреждение магистральной артерии нижней конечности, сопровождающееся перерывом кровотока, характеризуется исчезновением или снижением кровотока в режимах цветовой и импульсной доплерометрии. Однако эти же признаки характерны и для атеросклеротических и тромботических поражений магистральных артерий нижних конечностей. С учетом значительного снижения пульсативного внутрипросветного давления из-за повреждения стенки артерии ее резистентность к внешнему воздействию резко падает. В результате этого ниже места повреждения магистральной артерии (артериального перерыва) сосудистая стенка оказывается легко сжимаема при давлении ультразвуковым датчиком на кожу. Если при проведении компрессионной пробы ультразвуковым датчиком в проекции сканируемой магистральной артерии оказывается невозможным сдавить датчиком магистральную артерию на фоне свободной компрессии расположенных рядом нетромбированных магистральных вен, это свидетельствует об отсутствии повреждения магистральной артерии (артериального перерыва) на уровне сканирования и выше. Если при проведении компрессионной пробы ультразвуковым датчиком в проекции сканируемой магистральной артерии удается полностью свободно сжать обе стенки магистральной артерии ультразвуковым датчиком, это свидетельствует о наличии артериального перерыва (бокового ранения или пересечения) выше сканирования (рис. 1, 2). Указанная компрессионная проба при необходимости также проводится при ЦДК сосудистого пучка: в норме при невозможности сдавить ультразвуковым датчиком магистральную артерию цветовое окрашивание кровотока в просвете артерии сохраняется при давлении датчиком на кожу и ослаблении давления, тогда как при наличии артериального перерыва выше зоны сканирования в момент сдавления ультразвуковым датчиком магистральной артерии цветового окрашивания кровотока или не происходит, или происходит его кратковременное появление в момент снятия компрессии датчиком за счет наличия коллатерального кровотока (рис. 3, 4). Выявленная при ультразвуковом исследовании свободная компрессия ПКА свидетельствует о наличии артериального перерыва БА; артерии тыла стопы (АТС) и ЗББА у лодыжек — о наличии перерыва подколенной или бедренной артерии; ЗББА у медиальной лодыжки изолированно — о наличии перерыва ТПС или ЗББА в верхней и средней трети голени; АТС изолированно — о наличии пересечения ПББА в верхней или средней трети голени. Выявление артериального перерыва с помощью ультразвуковой компрессионной пробы служит показанием к восстановлению непрерывности магистрального кровотока тем или иным способом (первичный шов артерии, аутовенозное протезирование, протезирование синтетическим или временным протезом) даже при отсутствии признаков некомпенсированной ишемии нижней конечности (рис. 5). Необходимо отметить, что ультразвуковая диагностика артериального перерыва при огнестрельных ранениях нижних конечностей указанным способом во всех случаях была подтверждена в ходе оперативных вмешательств, что, возможно, говорит о патогномоничности указанного феномена (свободной компрессии магистральной артерии ниже места перерыва) в этих случаях.

Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма задних большеберцовых сосудов в области медиальной лодыжки, В-режим.

В поперечном сканировании до проведения компрессионной пробы видны просветы задней большеберцовой артерии (в центре, указано красной стрелкой) и 2 задних большеберцовых вен (по бокам от артерии, указано синими стрелками; обозначены в овале).

Рис. 2. Ультразвуковая сканограмма задних большеберцовых сосудов, В-режим.

В поперечном сечении в момент проведения компрессионной пробы ультразвуковым датчиком видно сдавление обеих стенок задней большеберцовой артерии (указано красной стрелкой) и задних большеберцовых вен (указано синими стрелками), что свидетельствует об артериальном перерыве (пересечении) подколенной артерии у раненого С. при проходимости задних большеберцовых вен.

Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма передних большеберцовых сосудов в области голеностопного сустава, дуплексный режим — В-режим + цветовое доплеровское сканирование кровотока.

В поперечном сканировании до выполнения компрессионной пробы видны просветы передней большеберцовой артерии (в центре, указано красной стрелкой) и 2 передних большеберцовых вен (по бокам от артерии, указано синими стрелками). Цветового окрашивания кровотока не отмечается.

Рис. 4. Ультразвуковая сканограмма передних большеберцовых сосудов, дуплексный режим — В-режим + цветовое доплеровское сканирование кровотока.

В поперечном сканировании в момент выполнения компрессионной пробы видно сдавление обеих стенок передней большеберцовой артерии (указано красной стрелкой) и передних большеберцовых вен (указано синими стрелками), что свидетельствует об артериальном перерыве (пересечении) подколенной артерии у раненого С. при проходимости передних большеберцовых вен.

Рис. 5. Интраоперационная фотография нижней конечности раненого С.

Выявлен артериальный перерыв (пересечение) левой подколенной артерии (проксимальный и дистальный концы подколенной артерии указаны в овале) на фоне осколочного огнестрельного ранения левой нижней конечности.

Обсуждение

На настоящий момент для инструментальной диагностики острой патологии магистральных сосудов нижних конечностей, в том числе артериального перерыва конечностей, используются три основных метода: ультразвуковое исследование, КТ-ангиография, прямая ангиография [1—5]. Ультразвуковое исследование, по современным представлениям, рассматривается как метод первичной инструментальной диагностики, вторые два метода — как окончательная диагностика, по результатам которой принимается решение о хирургическом лечении. Спиральная компьютерная томография, выполненная в режиме ангиографии, в настоящее время является достаточно доступной малоинвазивной методикой визуализации сосудистого русла при огнестрельной травме у раненых для определения оптимальной тактики лечения [5, 6]. Традиционная артериография может проводится при сомнительных результатах КТ-ангиографии для оценки коллатерального кровоснабжения, при планировании повторных или эндоваскулярных вмешательств. Однако такая тактика применима для диагностики и лечения повреждений магистральных сосудов преимущественно в мирное время. На этапах оказания квалифицированной и ранней специализированной помощи доступность компьютерной томографической диагностики часто ограниченна, так же как и возможность реализации рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения.

Неотъемлемой частью алгоритма обследования больных с повреждениями магистральных сосудов является ультразвуковое исследование, а именно ультразвуковая доплерография и УЗАС [2—6]. В связи с широким распространением в последние годы повсеместно разнообразных моделей ультразвуковых сканеров, в том числе портативных и сверхпортативных, «слепая» ультразвуковая доплерография с изолированным использованием лишь импульсной доплерометрии в настоящее время практически не применяется. Комбинированное ультразвуковое ангиосканирование, которое включает в себя сочетание режимов визуализации в реальном времени в серошкальной шкале В-режима, режимов цветовой и импульсной доплерометрии, является важнейшим методом инструментальной диагностики патологии магистральных сосудов верхних и нижних конечностей. Его преимуществами являются неинвазивность, доступность, возможность многократного использования, отсутствие лучевой нагрузки и т.д. [5, 7, 8]. В настоящее время УЗАС — это ведущий и зачастую исчерпывающий метод инструментальной диагностики патологии как вен, так и артерий ниже паховой складки [4, 9]. Прежде всего это касается возможности выявления с помощью данного метода окклюзионно-тромботической патологии сосудов нижних конечностей [5, 7, 8]. Для диагностики артериального перерыва (повреждения магистральных артерий нижних конечностей) ультразвуковые методы также могут применяться.

Существует следующий метод ультразвуковой диагностики повреждений магистральных артерий нижних конечностей: в ходе ультразвукового исследования при доплерометрии проводят измерение давления на разных уровнях для определения градиента давления в контралатеральной области [4]. В норме градиент давления не превышает 20 мм рт.ст., градиент давления от 20 до 30 мм рт.ст. считают пограничным, градиент более 30 мм рт.ст. можно считать патологическим, указывающим на возможное поражение артерий на уровне измерения.

Существует другой метод ультразвуковой диагностики повреждений магистральных артерий нижних конечностей, основанный на выполнении так называемого доплеровского FAST (D-FAST) протокола [10]. При получении на экране классической трехфазной кривой (магистральный кровоток) можно с высокой точностью исключить повреждение магистральных артерий конечностей. При магистрально измененном кровотоке (двухфазная кривая) или коллатеральном кровотоке (однофазная кривая) требуется либо дополнительная диагностика (КТ-ангиография или прямая ангиография), либо хирургическая ревизия и артериальная реконструкция (когда зона повреждения очевидна).

Существует также метод ультразвуковой диагностики повреждений магистральных артерий нижних конечностей, основанный на измерении ЛПИ [1, 4]. При ЛПИ >0,9 показано дальнейшее наблюдение за раненым или выполнение компьютерной томографии с ангиоконтрастированием, а при ЛПИ <0,9 показана артериография или диагностическая ревизия сосудов.

Общими недостатками указанных ультразвуковых методов являются отсутствие окончательного вывода о наличии или отсутствии артериального перерыва, а также необходимость проведения других инструментальных исследований или даже интраоперационной ревизии для прямого выявления повреждения сосудов. Измерения ЛПИ или давления на разных уровнях конечностей достаточно трудоемки, операторозависимы, а в условиях боевой огнестрельной травмы, часто сопровождающейся многооскольчатыми переломами костей конечностей, трудновыполнимы. Далеко не на всех этапах эвакуации в современных вооруженных конфликтах возможно проведение КТ-ангиографии нижних конечностей, тогда как угроза потери конечности на фоне повреждения магистральных сосудов имеет четкий времязависимый характер. Портативные ультразвуковые сканеры новейших поколений, которые позволяют провести полноценную неинвазивную диагностику патологии сосудов конечностей, возможно использовать на всех этапах оказания медицинской помощи раненым, в том числе на этапе ранней специализированной медицинской помощи в условиях мобильных военно-медицинских лечебно-профилактических учреждений.

Авторами настоящей статьи разработан простой и надежный способ ультразвуковой диагностики повреждения магистральных артерий нижних конечностей, который позволяет своевременно выявлять артериальный перерыв на разных уровнях верхних и нижних конечностей с определением показаний к неотложным оперативным вмешательствам по реваскуляризации конечностей. Указанный способ ультразвуковой диагностики артериального перерыва при огнестрельных ранениях нижних конечностей позволяет диагностировать повреждение магистральных артерий в случаях, когда отсутствуют явные признаки его наличия (нет артериального кровотечения, напряженной гематомы в области сосудистого пучка), а также когда нет признаков некомпенсированной ишемии нижних конечностей (присутствуют активные движения в суставах конечности, присутствуют все виды чувствительности). Свободная компрессия магистральной артерии ультразвуковым датчиком на фоне компрессии расположенных рядом нетромбированных магистральных вен свидетельствует о наличии артериального перерыва выше сканирования. Свободная компрессия ПКА свидетельствует о наличии артериального перерыва БА; АТС и ЗББА у лодыжек — о наличии перерыва ПКА или БА; ЗББА у медиальной лодыжки изолированно — о наличии перерыва ТПС или ЗББА в верхней и средней трети голени; АТС изолированно — о наличии перерыва ПББА в верхней или средней трети голени.

По результатам проведенного исследования выявлено, что в современном боевом конфликте доминируют множественные сочетанные осколочные ранения нижних конечностей. Наиболее частой сосудистой патологией, выявляемой в ранние сроки (в течение 2—6 ч) после получения боевой огнестрельной травмы нижних конечностей является повреждение магистральных артерий, которое в большинстве (более 70%) случаев сопровождается повреждением магистральных вен. Изолированное тромботическое поражение магистральных сосудов нижних конечностей в данные сроки возникает достаточно редко и, очевидно, развивается у части раненых позже, на фоне присоединения гнойных осложнений к раневому процессу.

Ограничения исследования. Исследование носит ретроспективный характер, в нем не учитывали данные пациентов с необратимой ишемией нижних конечностей, травматической ампутацией или массивным разрушением тканей, продолжающимся наружным кровотечением, в том числе после осуществления контроля жгута.

Заключение

В раннем периоде травматической болезни основным видом боевой огнестрельной сосудистой травмы нижних конечностей является артериальный перерыв (боковое ранение или пересечение магистральных артерий), что выявлено в 79,3% случаев. Сочетанное прямое механическое повреждение магистральных артерий и вен нижних конечностей отмечено в 72,4% случаев. Первичное тромботическое поражение магистральных сосудов нижних конечностей при отсутствии их прямого повреждения отмечается у единичных пациентов. Разработка простого и надежного способа ультразвуковой диагностики огнестрельных повреждений магистральных артерий нижних конечностей позволяет своевременно выявить артериальный перерыв на разных сегментах нижних конечностей, определить показания для неотложной реваскуляризации с целью спасения конечности. Свободная компрессия магистральной артерии ультразвуковым датчиком на фоне компрессии расположенных рядом нетромбированных магистральных вен свидетельствует о наличии артериального перерыва выше сканирования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Г. Хубулава, Е.К. Гаврилов

Сбор и обработка материала — Е.К. Гаврилов, Ф.И. Зохрабов

Написание текста — Е.К. Гаврилов

Редактирование — Г.Г. Хубулава

Утверждение окончательного варианта статьи — Г.Г. Хубулава

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.