Обоснование исследования
Сердечно-сосудистые осложнения развиваются примерно у 1—4% беременных и в 10—20% случаев становятся причиной материнской смертности [1, 2]. Более половины летальных исходов наступают вследствие клапанных заболеваний сердца, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии и перипартальной кардиомиопатии (ПКМП) [3, 4].
Наличие достаточного количества «белых пятен» в понимании этиологии и патофизиологии, что связанно как с низкой заболеваемостью, так и с отсутствием больших рандомизированных исследований, определяет актуальность проблемы ПКМП. Несмотря на относительно редкую частоту встречаемости, уровень летальности при этом заболевании достаточно высок и варьирует, по данным разных исследователей, от 7 до 32% случаев [5, 6].
Вместе с тем течение заболевания может завершиться спонтанным выздоровлением либо регрессировать при адекватно подобранном лечении. По мнению экспертов и специалистов, факторы, влияющие на течение заболевания и прогноз жизни больных, многогранны и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования — изучить особенности течения и прогноза жизни больных ПКМП за пятилетний период наблюдения.
Материал и методы
Исследование проводилось по принципам Хельсинкской декларации, и было одобрено локальным этическим комитетом Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии Минздрава Республики Узбекистан. Изучены данные 51 пациента с ПКМП, находившегося под наблюдением лаборатории с 2012 по 2017 г. Для постановки диагноза использованы определение и критерии Рабочей группы по изучению перипартальной кардиомиопатии Европейского Общества Кардиологии (2010): «Перипартальная кардиомиопатия является идиопатической кардиомиопатией, представленной СН вследствие систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), развившейся к концу беременности или в течение нескольких месяцев после родов, если не определена иная причина СН. ЛЖ может быть не расширен, однако фракция выброса (ФВ) практически всегда ниже 45%» [7].
Была проведена оценка клинико-функциональных и лабораторных данных, собранных при первом осмотре у кардиолога в 3 условных группах, сформированных в зависимости от пятилетних исходов. 1-я группа — с восстановлением ФВ ЛЖ до нормальных значений (более 50%) и нивелированием клинических признаков СН; 2-я группа — летальный исход по причине прогрессирования СН или развития внезапной сердечной смерти (ВСС); 3-я группа — пациенты, имеющие отклонения со стороны эхокардиографии (ЭхоКГ): увеличенные размеры сердца, низкая ФВ ЛЖ менее 50%.
Изучались толерантность к физическим нагрузкам с помощью теста с 6-минутной ходьбой для определения функционального класса (ФК) СН, уровень гемоглобина. Электрокардиографические показатели снимались с 12-канальной ЭКГ. Данные трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) были оценены при помощи ультразвукового аппарата SONOLINE Verso-Pro (Siemens, Германия) по стандартной методике в M- и B-режимах.
Оценивались показатели структуры смертности по критериям прогрессирования СН или развития ВСС. Течение и прогноз жизни изучались по телефону, электронному письму или корреспонденции. В случаях летального исхода данные собирались у свидетелей смерти.
Стандартная терапия ПКМП проводилась по принципам лечения СН согласно рекомендациям ESC [8]: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (88%), антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (10%), антагонисты альдостерона (98%), бета-адреноблокаторы (90%), петлевые диуретики (61%), дигоксин (16%). В 1 случае было имплантировано устройство для сердечно-ресинхронизирующей терапии.
При установлении диагноза ПКМП в позднем дородовом периоде решался вопрос о прерывании беременности или родоразрешении, а в случае развития заболевания после родов — прекращении кормления грудью с последующим назначением медикаментозной терапии ХСН.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Вычисляли среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD). Значение различий определяли с использованием критерия Ньюмена—Кейлса при сравнении более 2 групп. Для анализа достоверности различий между качественными признаками использовали критерий c2. Достоверными считали изменения при p<0,05.
Статья была подготовлена в рамках научно-исследовательского гранта Минздрава Республики Узбекистан 2017 г. АНТ Республики Узбекистан «Усовершенствование диагностики и лечения кардиомиопатий различной этиологии с использованием высокотехнологических методик, позволяющих оптимизировать ведение сердечной недостаточности».
Результаты
За период наблюдения стандартная терапия ХСН, применявшаяся у больных ПКМП, позволила полностью восстановить сократительную функцию ЛЖ (ФВ ЛЖ >50%) и нивелировать клинические симптомы СН у 22 (43%) женщин.
Результаты изучения ближайшего прогноза жизни больных ПКМП показали, что к концу первого года наблюдения летальность от прогрессирования патологического процесса имелась в 3 (5%) случаях, из них у 2 (4%) непосредственной причиной явилась рефрактерная СН. В 1 случае отмечалось развитие ВСС на фоне стабильного течения ХСН I—II ФК по NYHA.
В течение 2-го года наблюдения умерли еще 3 больных с ПКМП по причине нарастания СН. В результате общая летальность составила 11% (n=6). В течение следующих 3 лет летальный исход заболевания зафиксирован еще в 6 (11%) случаях. Причиной смерти в более чем половине случаев стало прогрессирование СН. Общая летальность за 5 лет составила 12 (24%), где ВСС установлена лишь в 3 случаях, причем одна из них после повторных родов спустя 1 год (табл. 1).
Таблица 1. Структура смертности больных с ПКМП за 5 лет наблюдения
| Период наблюдения | Прогрессирование сердечной недостаточности | Внезапная сердечная смерть | В целом, n (%) |
| 1-й год, n (%) | 2 (3,9) | 1 (2) | 3 (5,9) |
| 2-й год, n (%) | 3 (5,9) | — | 3 (5,9) |
| До 5 лет, n (%) | 4 (7,8) | 2 (3,9) | 6 (11,8) |
| Всего, n (%) | 9 (17,6) | 3 (5,9) | 12 (23,5) |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных чисел — абс. (%), n — количество больных.
Анализ клинико-функциональных характеристик больных с различным исходом заболевания приведен в табл. 2.
Таблица 2. Клинико-функциональная характеристика больных с различным исходом заболевания
| Фактор | 1-я группа. Восстановление ФВ ЛЖ, n=22 | 2-я группа. Умершие, n=12 | 3-я группа. Пациенты с низкой ФВ ЛЖ, n=17 | p1—2 | p1—3 | p2—3 |
| Возраст, лет | 30,82±4,73 | 28,91±6,96 | 28,65±6,27 | н/д | н/д | н/д |
| ЧСС, уд/мин | 96,86±18,96 | 100,33±26,1 | 89,38±21,18 | н/д | н/д | н/д |
| САД, мм рт.ст. | 104,±15,76 | 94,58±14,11 | 100,59±9,66 | н/д | н/д | н/д |
| ТШХ, м | 193,3±9,8 | 142,3±9,8 | 186,6±11,7 | 0,000 | н/д | <0,05 |
| Гемоглобин, г/л | 103,41±30,0 | 111,08±27,7 | 119,35±18,90 | н/д | н/д | н/д |
Примечание: САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой; p — уровень достоверности; н/д — недостоверно.
Согласно таблице такие показатели, как возраст пациентов, частота сердечных сокращений, уровень гемоглобина, при ПКМП достоверно между группами не отличались. Вместе с тем пациенты с восстановленной ФВ ЛЖ характеризовались исходно более высокой толерантностью к физической нагрузке.
Анализируя данные ЭхоКГ, отмечено, что у выздоровевших пациентов конечный диастолический размер ЛЖ изначально был ниже по сравнению с группой погибших или живых пациентов с низкой ФВ ЛЖ (60,42±4,19 мм против 67,73±8,11 и 66,71±5,83 соответственно, p<0,05), что соответствует значениям конечно-диастолического объема (1-я группа — 179,65±33,73 мл, 2-я группа — 233,86±58,2 мл, 3-я группа — 228,22±45,2 мл; p<0,05) и степени снижения ФВ ЛЖ (1-я группа — 38,53±6,31%, 2-я группа — 30,10±6,52%, 3-я группа — 32,16±7,80%) (табл. 3).
Таблица 3. Эхокардиографические показатели у больных с различным исходом заболевания
| Фактор | 1-я группа. Восстановление ФВ ЛЖ, n=22 | 2-я группа. Умерши, n=12 | 3-я группа. Пациенты с низкой ФВ ЛЖ, n=17 | p1—2 | p1—3 | p2—3 |
| КДР, мм | 60,42±4,19 | 67,73±8,11 | 66,71±5,83 | <0,05 | н/д | <0,05 |
| КСР, мм | 48,77±4,20 | 57,73±7,16 | 56,18±6,52 | <0,05 | н/д | <0,05 |
| КДО, мл | 179,65±33,73 | 233,86±58,2 | 228,22±45,2 | <0,05 | н/д | <0,05 |
| КСО, мл | 115,88±28,02 | 167,06±50,71 | 154,74±41,67 | <0,05 | н/д | <0,05 |
| ЛП, мм | 38,84±6,80 | 40,18±4,19 | 40,71±6,24 | н/д | н/д | н/д |
| ФВ, % | 38,53±6,31 | 30,10±6,52 | 32,16±7,80 | <0,05 | <0,05 | н/д |
Примечание. КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; ФВ — фракция выброса; ЛП — левое предсердие; КДО — конечно-диастолический объем; КСО — конечно-систолический объем; p — уровень достоверности; н/д — недостоверно.
При оценке изменений стандартной ЭКГ отмечено, что у 95% пациентов регистрировался синусовый ритм. У больных с положительным эффектом от проведенной терапии и вылечившихся, регистрируемые исходно нарушения процессов реполяризации (зубец T на изолинии, отрицателен) в динамике, стали положительными. Изменения на ЭКГ отражающие выраженные деструктивные и органические изменения регистрировались у больных с неблагоприятным прогнозом, при этом у 1/3 — ПБЛНПГ и 2/3 — отсутствие зубца R или Q-S комплексы. Желудочковые нарушения ритма сердца чаще регистрировались у больных с сохраняющимися признаками ХСН нарушения (табл. 4).
Таблица 4. Частота встречаемости различных изменений ЭКГ-показателей, %
| Показатель | 1-я группа. Восстановление ФВ ЛЖ, n=22 | 2-я группа. Умершие, n=12 | 3-я группа. Пациенты с низкой ФВ ЛЖ, n=17 |
| ПБЛНПГ | 0 | 33,3 | 5,9 |
| Нарушение фазы реполяризации | 86,4 | 8,3 | 53 |
| Отсутствие нарастания зубца R или QS | 0 | 58,3 | 5,9 |
| ЖЭ высоких градаций | 4,5 | 33,3 | 47 |
| ПБПНПГ | 0 | 8,3 | 0 |
| АВ-блокада I степени | 0 | 25 | 5,9 |
| Фибрилляция предсердий | 0 | 0 | 1 |
Примечание. ПБПНПГ — полная блокада правой ножки пучка Гиса; ЖЭ — желудочковая экстрасистолия; АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада.
Обсуждение
По мнению экспертов и специалистов, факторы, влияющие на течение заболевания, многогранны. Как было показано, средний возраст пациентов и исходная частота сердечных сокращений между группами не имели статистически значимых различий. Мы проанализировали показатель теста с 6-минутной ходьбой, определяющий толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) и функциональный класс СН, являющийся интегральным показателем, который рассматривается как предиктор смерти больных ХСН. У пациентов с неблагоприятным исходом заболевания данный тест продемонстрировал достоверные отличия в сторону низкой толерантности и высокого ФК СН. Ряд признаков СН: синусовая тахикардия, низкая ТФН, по отдельности не ассоциировалась с летальным исходом. Однако в комплексе их информативность для прогноза возрастает.
Результаты нашего исследования аналогичны с ранее опубликованными данными о частоте неблагоприятных исходов у больных ПКМП в различных странах. По результатам исследователей из Турции во главе с N. Duran отмечена 30% смертность за 4-летний период наблюдения за 32 больными ПКМП [9]. M. Mahowald в своем исследовании, в котором сроки наблюденя составили более 5 лет, смертность от всех причин зафиксирована и имела показатель 20% при медиане выживаемости 4,2 года; из них 9 женщин (75%) умерли после первого года (диапазон 2—10 лет) [10]. M.A. Akil и соавт. сообщают, что за период наблюдения в течение 32±22 мес среди 58 больных смертность составила 15% [11].
K. Sliwa, углубленно изучающая проблемы ПКМП, наблюдая за 100 женщинами в возрасте 32 лет, сообщает о 15% неблагоприятного течения, при этом летальный исход имел корреляцию с КДР ЛЖ и ФВ ЛЖ [12].
В исследовании IPAC (Investigations of Pregnancy-Associated Cardiomyopathy) по изучению клинических исходов ПКМП в зависимости от исходной ФВ показано, что тяжелая дисфункция ЛЖ и выраженное ремоделирование в начале исследования ассоциировались с меньшими шансами на восстановление. Ни один пациент с исходной ФВ ЛЖ <30% и КДР ЛЖ ≥6,0 см не выздоровел через 1 год после родов, тогда как 91% с исходной ФВ ЛЖ ≥30% и КДР ЛЖ <6,0 см восстановили ФВ ЛЖ (p<0,00001) [13].
В нашем исследовании больные с неблагоприятным течением заболевания характеризовались исходно низкой толерантностью к физическим нагрузкам, более выраженными процессами ремоделирования сердца, по данным ЭКГ и ЭхоКГ. В то же время сочетание меньшего объема с относительно сохраненной функцией ЛЖ характеризовалось благоприятным течением ПКМП.
Особый интерес в интерпретации результатов клинико-функционального обследования представила группа пациентов ПКМП со стабильным течением. Согласно действующей классификации кардиомиопатий от 1995 г. выделены 5 стадий или периодов заболевания. Продолжительность этих параметров вариабельна и зависит от наличия осложнений и эффективности терапии. Период IV этой классификации определен как стабилизация состояния на фоне поддерживающей терапии, часто с синдромом малого выброса [14].
По мнению J.D. Fet и соавт., если же систолическая функция ЛЖ не возвращается к нормальным показателям в течение полугода после родов, это свидетельствует о развитии стойкой кардиомиопатии [15].
Вместе с тем для выздоровления таких пациентов могут потребоваться и более длительные сроки — клинико-инструментальное улучшение нередко отмечается лишь спустя 2—3 года на фоне постоянной медикаментозной терапии [10, 16]. В нашем исследовании за 5 лет наблюдения группа со стабильным течением СН характеризовалась промежуточными значениями ЭхоКГ-параметров.
Измененная геометрия и дилатация сердца способствует хаотичному разобщению рано и поздно активируемых участков миокарда, что, в свою очередь, усугубляет нарушение проводимости, которое уже существует в результате имеющегося фиброза, ослабляя сократимость и замедляя скорость проведения [17]. Эти морфологические изменения могут быть причиной электрофизиологических отклонений и формирования внутрижелудочковых блокад. По результатам нашего исследования, у больных с неблагоприятным прогнозом у 1/3 имелась ПБЛНПГ и в 2/3 случаев регистрировались QS-комплексы в грудных отведениях. Надо отметить, что пациенты с нормальной ЭКГ имели больший шанс восстановления ФВ ЛЖ, как это показано в исследовании M. Honigberg и соавт. [18], где нормальная ЭКГ была связана с восстановлением ФВ ЛЖ до ≥50% (84% против 49%, p=0,001) и 1-годичной выживаемостью (100% против 85%, p=0,01).
Данное наблюдение может быть полезным для возможности прогнозирования течения заболевания на основании выявленных изменений используемой доступной в практике ЭКГ.
Выводы
1. Пациенты с неблагоприятным течением заболевания (умершие или имеющие персистирующую СН) характеризуются низким функциональным статусом с тяжелой систолической дисфункцией.
2. Изменения ЭКГ в виде ПБЛНПГ и отсутствия зубца R чаще отмечались в группе умерших пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.