Введение

Аффективные расстройства, прежде всего депрессия, признаны одним из факторов риска (ФР) возникновения и ухудшения прогноза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1—4]. Не только большая, но и так называемая «малая» депрессия значимо повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе у больных низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска [4—7]. Сведения о влиянии тревоги на прогноз ССЗ не так однозначны. Ряд исследований подтверждают ее значение [7, 8], некоторые, напротив, опровергают этот тезис [9, 10]. С другой стороны, наличие хронических заболеваний, в том числе ССЗ, увеличивает риск развития аффективных расстройств [11]. Таким образом, двунаправленная связь депрессии и ССЗ общепризнана, однако механизмы, лежащие в ее основе, только начинают изучать. Одним из звеньев этой взаимосвязи ряд авторов считают повышение артериальной жесткости у больных депрессией [12, 13].

Цель исследования — оценка значения аффективных расстройств (тревоги и депрессии) как предикторов повышения артериальной жесткости у больных с низким/умеренным риском ССО.

Материал и методы

В исследование было включено 289 больных низкого и умеренного риска ССО (0—4% по шкале SCORE), обратившихся в консультативно-диагностическое отделение НМИЦ Кардиологии им академика Е.И. Чазова. Критериями невключения в исследование были: кардиомиопатии, клапанная патология сердца, клинически значимые нарушения ритма и проводимости сердца, эндокринные заболевания, хроническая почечная и печеночная недостаточность, онкологические и гематологические заболевания, коллагенозы, морбидное ожирение [индекс массы тела (ИМТ) >40 кг/м²], бронхо-легочные заболевания (в стадии обострения), острые респираторные заболевания в течение 1 предшествующего месяца, беременность и период лактации, прием психотропных препаратов в течение 3 предшествующих месяцев, отказ от участия в исследовании. Средний возраст пациентов был 50,5±8,3 года, 26,9% из них составили мужчины. Пациентам проводилось стандартное клинико-инструментальное обследование: осмотр, сбор жалоб и анамнеза, определение антропометрических показателей, включая ИМТ и окружность талии (ОТ), измерение офисного артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, липидного профиля, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), уровня высокочувствительного C-реактивного белка (СРБвч). Жесткость магистральных артерий определялась методом объемной сфигмографии на приборе VaseraVS-1500 (Fukuda Denshi, Япония). Скорость распространения пульсовой волны (СПВ) измерялась «плече-лодыжечным» способом. CAVI (cardio-ankle vascular index — кардио-лодыжечный сосудистый индекс) вычислялся автоматически по формуле: CAVI = 1/k²(lnСАД/ДАД)×СПВ². Больные проходили анкетирование с целью оценки уровня тревоги и депрессии с использованием Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [14]. Шкала создана для использования врачами общей практики для скрининга аффективных расстройств и состоит из двух подшкал: тревоги и депрессии. Результаты оцениваются следующим образом: 0—7 баллов по каждой из подшкал соответствует норме (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8—10 баллов — «субклинически выраженная тревога/депрессия»; 11 баллов и выше — «клинически выраженная тревога/депрессия».

Статистический анализ проводился с помощью пакетов статистических программ Statistica 10 и SPSS 20. Непрерывные переменные, распределение которых было близко к нормальному, представлялись как среднее (M)±стандартное отклонение (σ), при отличии распределения переменной от нормального распределения приводились медиана и 95% доверительным интервалом Me (–95% ДИ; 95% ДИ), максимальное и минимальное значения. Для проверки гипотез о средних в двух группах применялся t-критерий Стьюдента или его непараметрический аналог — критерий Манна—Уитни. Зависимость признаков в таблице сопряженности 2×2 исследовалась с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Для анализа корреляции использовался метод Спирмена. Независимый характер связи изученных показателей оценивался в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа. Для анализа корреляции использовался метод Спирмена. Независимый характер связи изученных показателей оценивался в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа. Уровень значимости для проверки гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов.

Среди пациентов, включенных исследование, артериальная гипертония I—II степени была у 51,7%. Гипотензивную терапию получали 108 человек (37,4%): 59 — блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, 56 — бета-блокаторы, 22 — диуретики, 13 — антагонисты кальция. Комбинированную терапию получало 35 человек. Курили 16,9%. Средний ИМТ составил 28,7±5,8 кг/м², ОТ — 91,8±13,4 см. Уровень офисного АД для систолического (САД) 130,0 (132,4; 136,6) мм рт.ст. и диастолического (ДАД) 80,0 (81,1; 83,2) мм рт.ст., ЧСС — 70,0 (70,8; 72,8) уд/мин. Дислипидемия была диагностирована у 87,9%. Общий холестерин (ОХС) — 5,9±1,1 ммоль/л, триглицериды (ТГ) — 1,8±1,0 ммоль/л. ХС липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) 3,7±1,0 ммоль/л, ХС липопротеидов высокой плотности (ХСЛВП) 1,4±0,4 ммоль/л, глюкозы 5,3±1,4 ммоль/л. АЛТ 22,2 (26,4; 30,6), АСТ 20,0 (20,4; 24,5), мочевая кислота 274,1(277,4; 295,6) ммоль/л. Уровень СРБвч 1,8 (1,7; 2,9) мг/л/CAVI — 7,4 (95% ДИ 7,3; 7,9), уровень СПВ 12,6 (12,4; 13,1) м/с.

Доля больных с аффективными расстройствами и клинические особенности больных с признаками депрессии

Средний балл по шкале тревоги (A) — 8,1±3,7. Средний балл по шкале депрессии (D) — 5,6±2,9. Признаки D (>7 баллов) выявлены у 39%. Признаки A (>7 баллов) — у 54%. В том числе больных с клинически выраженной A — 24,2% (70 человек), с клинически выраженной D — 6,2% (18 человек). Уровни A и D умеренно коррелировали друг с другом (r=0,411, p<0,0001).

Больные с признаками D по шкале HADS были старше (51,7±7,8 против 49,3±8,9 года, p=0,03) и имели больший ОТ (91,1±12,1 против 95,2±14,2 см, p=0,03). Различий по полу, а также по доли больных с АГ по группам не было (рис. 1). Также не выявлено значимых отличий и по другим изучаемым параметрам.

Рис. 1. Сравнение больных с признаками Д(D1) и без них(D0).

Больные с признаками тревоги ни по одному из изучаемых параметров не отличались от подгруппы больных без признаков тревоги, за исключением пола (среди пациентов с A было 80,4% женщин, среди пациентов без A — 64,7%, p=0,02).

Предикторы повышения сосудистой жесткости

Увеличение значений CAVI и СПВ ожидаемо тесно коррелировало с возрастом пациента. Кроме того, были выявлены корреляции CAVI со степенью АГ (от 0 до 2) и уровнем АСТ, а СПВ с уровнем САД, ДАД и мочевой кислоты (табл. 1). Также была выявлена очень слабая корреляция СПВ и СРБвч и ОТ.

Таблица 1. Взаимосвязь между CAVI, СПВ и рядом клинических и биохимических параметров у больных с низким и умеренным риском ССО, n=289

Примечание. CAVI — cardio-ankle vascular index (кардио-лодыжечный сосудистый индекс); АГ — артериальная гипертензия; АСТ — аспартатаминотрансферазы; СРБвч — высокочувствительный C-реактивный белок; СПВ — скорость пульсовой волны; ОТ — окружность талии; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Выявлена корреляция между уровнем D и CAVI (r=0,360, p<0,01) (рис. 2). Корреляции A и CAVI выявлено не было (r=0,11, p=0,3).

Рис. 2. Зависимость артериальной жесткости (CAVI) от уровня депрессии (D).

CAVI у больных с D был выше (рис. 3) и составлял 7,9 (95% ДИ 7,6; 8,9) против 7,3 (95% ДИ 7,0; 7,6), p=0,01.

Таблица 2. Параметры, детерминирующие CAVI. Результаты многофакторного регрессионного анализа

Примечание. АГ — артериальная гипертония, ОТ — обхват талии, ХС – холестерин, ТГ — триглицериды, АЛТ — аланинаминотрансферазы, АСТ — аспартатаминотрансфераза.

Рис. 3. CAVI у пациентов низкого и умеренного риска с D(1) и без D(0).

Нами была построена регрессионная модель, включающая параметры, потенциально влияющие на жесткость: возраст, пол, степень АГ, уровень липидов и другие биохимические параметры, статус курения, антропометрические параметры, получаемая терапия. Независимыми предикторами уровня CAVI показали себя только возраст и уровень D, причем их влияние было независимо друг от друга.

Обсуждение

В нашем исследовании депрессией страдало около четверти пациентов, тревожным расстройством — более половины. В большинстве случаев речь шла о субклиническом аффективном расстройстве. Одной из задач нашего исследования было сравнение лиц умеренного сердечно-сосудистого риска с признаками аффективных расстройств и без таковых. Больные с депрессией были ожидаемо старше. Старший возраст ассоциируется с большим риском депрессии: по данным некоторых авторов, приблизительно на 50% на 10 лет жизни. Разница в возрасте у наших больных была статистически значима, но составляла всего 2,5 года. По данным эпидемиологических исследований [2], D чаще встречается у женщин, однако в нашей выборке группы по полу не различались. Также не различались группы по доле больных АГ. Единственным статистически значимым различием оказался больший ОТ у больных с депрессией (95 против 91 см). Эти результаты соответствуют данным метаанализа, опубликованного в 2023 г. [15], согласно которым у больных с метаболическим синдромом (МС) риск симптомов D выше на 29%, чем пациентов без МС. Причем с D статистически значимо коррелировал каждый из компонентов МС: центральное ожирение (как и в нашем исследовании), дислипидемия (гипертриглицеридемия, пониженный уровень ЛПВП), гипергликемия, АГ. По всей видимости, это связано с эндокринными нарушениями, ассоциированными с развитием D и включающими активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН) и аномальную обратную связь в этой системе на всех ее уровнях. В частности, нарушаются ответы адренокортикотропного гормона (АКТГ) на кортикотропин-рилизинг-фактор, а глюкокортикостероидов — на АКТГ. В результате у больных D отсутствует адекватное подавление кортизола в ответ на дексаметазон и, как итог, повышается уровень циркулирующего кортизола [16]. Как описано в литературе, у больных АГ аффективные расстройства сочетаются с увеличением частоты случаев избыточного употребления поваренной соли, повышения массы тела и ожирения [17].

Нами выявлена ассоциация уровня D с повышением артериальной жесткости. Причем значимо уровень D коррелировала именно с CAVI — параметром, характеризующим истинную жесткость артериальной сосудистой стенки, а не степень ее растяжения артериальным давлением. АД, по крайней мере, офисное, — параметр очень вариабельный, зависит от множества факторов, в том числе сезонных [18], поэтому использование СПВ, тесно связанной с АД в момент проведения измерения, для стратификации риска ССО менее надежно. Интересно, что именно CAVI показал себя независимым предиктором ССО у больных низкого/умеренного риска по данным 10-летнего наблюдения в нашем собственном исследовании [6]. Мы проанализировали и другие факторы, влияющие на жесткость. Прежде всего это возраст, и здесь корреляция самая тесная. Больные с D, как уже упоминалось, были старше, но, по данным многофакторного регрессионного анализа, возраст и D влияли на CAVI независимо друг от друга. Влияние степени и уровня АСТ нивелировалось при введении в модель других факторов, влияющих на CAVI. Что касается СПВ, то здесь мы выявили корреляцию с уровнем АД, а также ОТ и мочевой кислоты. Интересно, что с артериальной жесткостью ассоциировалось не ожирение или избыток массы тела как таковые, а именно центральное ожирение. Ассоциация тревоги с сосудистой жесткостью выявить не удалось.

По данным литературы, существует тесная взаимосвязь депрессии и повышенной жесткости сосудистой стенки и центрального артериального давления (ЦАД) [11—13, 17]. Так, T.T. Van Sloten и соавт. выявили положительную корреляцию между тяжестью и длительностью D и показателями артериальной жесткости [19]. В исследование A. Seldenrijk и соавт. (2010) [13] было включено 449 пациентов с диагнозом депрессивного и/или тревожного расстройства и 169 контрольных субъектов от 20 до 66 лет. Независимыми предикторами повышения сосудистой жесткости (определялся индекс аугментации с AIx75) являлись наличие текущей депрессии и тревоги, их сочетание, более высокая тяжесть депрессии и тревоги, большая продолжительность симптомов. Мало того, в одном из исследований положительная динамики параметров жесткости сосудистой стенки и ЦАД при использовании в составе комбинации антидепрессанта эсциталопрама была сопоставимой с таковой при применении амлодипина [20]. В другом исследовании [21] более выраженные неблагоприятные изменения большинства параметров артериальной жесткости и ЦАД при депрессии были у мужчин. Нами гендерных различий выявлено не было.

Рассматриваются различные механизмы повышения сосудистой жесткости у больных депрессией. Предполагается, что на фоне депрессии снижается выработка оксида азота, рассматривается роль кортикостероидов, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [16]. В относительно недавнем исследовании авторы экспериментально подтвердили гипотезы нейроэндокринной и иммунной дисфункции при депрессии. Например, активность циркулирующего кортизола, альдостерона и ренина плазмы была повышена в группе крыс с моделью Д по сравнению с контрольной группой. Такие патофизиологические изменения могут привести к повышению артериальной жесткости, в том числе и у нормотензивных пациентов низкого риска ССО [16].

Другие корреляции, выявленные у наших пациентов, также соответствуют литературным данным. Так, мы нашли ряд работ, демонстрирующих роль повышения трансаминаз у больных неалкогольной жировой болезнью печени как независимого ФР развития атеросклероза [21]. Кроме того, хорошо известна роль повышения мочевой кислоты как ФР развития атеросклероза [22]. Обращает на себя внимание отсутствие корреляции между уровнем липидов и артериальной жесткостью у больных низкого и умеренного риска, включенных в наше исследование. Индекс CAVI отражает степень именно артериосклероза (раннего старения) сосудистой стенки. Влияние традиционных факторов риска атеросклероза на развитие артериосклероза удается выявить не всегда, что предполагает альтернативные патофизиологические механизмы последнего [23].

Также интересно, что мы не выявили ассоциаций уровня СРБвч ни с D, ни с CAVI, а корреляция его с СПВ была очень слабой. Таким образом, гипотеза о роли системного воспаления как общего звена патогенеза D и атеросклероза в нашем исследовании не подтвердилась. Подчеркнем, что речь идет только о больных низкого/умеренного риска, в большинстве своем с субклинической депрессией и только одним из маркеров воспаления.

Заключение

Депрессия — независимый предиктор повышения артериальной жесткости у больных с низким и умеренным риском ССО.

Ограничением исследования стало отличие по возрасту больных с признаками депрессии и без них. В дальнейшем планируется проведение исследования с формированием групп, сопоставимых по возрасту и полу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.