Введение
Привлекательность ухода от механического протезирования аортального клапана (АК) основана на убеждении хирургов, что реконструкция АК дает пациенту возможность жить без бремени длительной антикоагулянтной терапии и связанных с ней рисков, что может обеспечить более высокое качество жизни (КЖ). В последнее десятилетие среди практикующих кардиохирургов набирает популярность процедура реконструкции АК путем неокуспидизации аутоперикардиальными неостворками (AVNeo) [1, 2]. Следует отметить, что процедура неокуспидизации аутоперикардом показывает многообещающие и приемлемые результаты в отношении гемодинамических показателей и свободы от повторных вмешательств, хотя вопрос «делать или не делать?» постоянно обсуждается в современном кардиохирургическом сообществе. По данным различных авторов, выбор стратегии хирургии АК определяется не только прогнозируемыми хорошими клиническими результатами, но и ожидаемым более высоким КЖ [3, 4]. Относительно недавнее внедрение в широкую хирургическую практику процедуры AVNeo определяет отсутствие каких-либо отчетов о КЖ пациентов в среднесрочной перспективе.
Цель исследования — оценка качества жизни и функционального статуса в среднеотдаленные сроки после протезирования АК аутологичным перикардом.
Материал и методы
В представленное проспективное контролируемое одноцентровое исследование включен 71 пациент. Все исследуемые оценивались в среднеотдаленные сроки (до 70 мес) после изолированного хирургического лечения стеноза клапана аорты. Решение о виде оперативного лечения принималось кардиокомандой. Исследуемая популяция (n=71) разделена на следующие группы: 1-я группа — AVNeo М (n=24) — это пациенты молодого и среднего возраста (от 19 до 50 лет), перенесшие аутоперикардиальную неокуспидизацию АК; 2-я группа — AVNeo В (n=23) — это пациенты старшей возрастной группы (от 51 до 79 лет), перенесшие аутоперикардиальную неокуспидизацию АК; 3-я группа — ПАК (n=24) — это пациенты молодого и среднего возраста (от 26 до 50 лет), перенесшие механическое протезирование АК.
Критерии включения: пациенты, перенесшие в анамнезе изолированную коррекцию стеноза АК методом аутоперикардиальной неокуспидизации и механического протезирования, в возрасте старше 18 лет; добровольное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии невключения: пациенты, перенесшие биологическое протезирование АК; пациенты с ишемической болезнью сердца на фоне гемодинамически значимого поражения коронарных артерий; иная кардиальная патология, требующая хирургической коррекции (за исключением шовной пластики митрального клапана); патология грудного, брюшного отдела аорты, а также их ветвей, требующая хирургической коррекции; пациенты, перенесшие коррекцию стеноза АК в возрасте младше 18 лет.
Критерии исключения: пациенты, отказавшиеся участвовать в исследовании.
Для достижения цели исследования выбраны следующие контрольные точки: функциональные (тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) и функциональный класс (ФК) по NYHA) и точки, касающиеся качества жизни (результаты, полученные при помощи клапанного опросника Perchinsky, результаты краткого опросника SF-36, приверженность к кардиотропной терапии).
Очное обследование пациентов предполагало два визита в клинику: визит 1 (сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, ознакомление с меддокументацией, заполнение опросников КЖ) и визит 2: ЭКГ, тест 6-минутной ходьбы. Средний срок обследования пациентов с момента операции составил в 1-й группе (AVNeo М) — 54,5±4 мес, во 2-й группе (AVNeo В) — 39,6±5,8 мес и в 3-й группе (ПАК) — 48,75±16,6 мес.
Возрастные, гендерные и антропометрические показатели представлены в табл. 1. Учитывая дизайн исследования, во 2-й группе (AVNeo В) отмечен значимо более старший возраст пациентов, тогда как в 1-й (AVNeo М) и 3-й (ПАК) группах пациенты были сопоставимы в этом отношении. Гендерные и антропометрические показатели между группами не отличались.
Таблица 1. Сравнение возрастных, гендерных и антропометрических параметров между группами
| Показатель | 1-я группа, AVNeo М, n=24 | 2-я группа, AVNeo В, n=23 | 3-я группа (ПАК), n=24 | p |
| Возраст, лет, M±SD | 36,1±11,2 | 65±6,5 | 41,5±7,4 | 1/2<0,01 2/3<0,01 |
| Мужской пол, n (%) | 10 (41,7) | 13 (56,5) | 10 (41,7) | 0,601 |
| BSA, м2, M±SD | 1,83±0,22 | 1,87±0,16 | 1,85±0,15 | 0,397 |
| BMI, (кг/м2, M±SD | 28,1±4,75 | 28±3,8 | 29,2±3,8 | 0,634 |
Примечание. BMI — индекс массы тела; BSA — площадь поверхности тела.
Дооперационный функциональный статус, сопутствующая кардиальная и экстракардиальная патология представлены в табл. 2. Статистически достоверная разница выявлена лишь в отношении гипертонической болезни: в 1-й группе (AVNeo М) таких пациентов оказалась значимо меньше, чем в других когортах.
Таблица 2. Дооперационный функциональный статус, сопутствующая кардиальная и экстракардиальная патология, n (%)
| Показатель | 1-я группа, AVNeo М, n=24 | 2-я группа, AVNeo В, n=23 | 3-я группа, ПАК, n=24 | p |
| ХСН 2 ФК и выше | 18 (75) | 18 (78,3) | 15 (62,5) | 0,388 |
| Гипертоническая болезнь | 4 (16,7) | 18 (78,3) | 10 (41,7) | 1/2<0,01 2/3 0,02 1/3 0,05 |
| ХОБЛ | 2 (8,3) | 1 (4,3) | 2 (8,3) | 0,691 |
| СД | 1 (4,2) | 4 (17,4) | 4 (16,7) | 0,344 |
| ОНМК в анамнезе | 2 (8,3) | 1 (4,3) | 1 (4,2) | 0,575 |
| Клинически значимые наджелудочковые или желудочковые аритмии | 10 (41,7) | 10 (43,5) | 6 (25) | 0,358 |
| ХПН | 1 (4,2) | 2 (8,7) | 0 | 0,525 |
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СД — сахарный диабет; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХПН — хроническая почечная недостаточность.
При сравнении дооперационных данных, касающихся АК, группы оказались сопоставимы в отношении частоты инфекционного эндокардита, узкого фиброзного кольца и бикуспидального АК (табл. 3). Стоит отметить, что исследуемые когорты также не отличались в отношении диаметра фиброзного кольца АК, причем во всех 3 группах отмечена тенденция к формированию узкого фиброзного кольца.
Таблица 3. Дооперационные параметры, касающиеся аортального клапана
| Показатель | 1-я группа, AVNeo М, n=24 | 2-я группа, AVNeo В, n=23 | 3-я группа, ПАК, n=24 | p |
| ИЭ АК, n (%) | 2 (8,3) | 0 | 1 (4,2) | 0,551 |
| УФК, n (%) | 11 (45,8) | 10 (43,5) | 11 (45,8) | 0,871 |
| Бикуспидальный АК, n (%) | 7 (29,2) | 9 (39,1) | 10 (41,7) | 0,365 |
| ФК АК, мм M±SD | 20,9±2,17 | 21,4±2,1 | 21,2±2,6 | 0,695 |
Примечание. ИЭ ФК — инфекционный эндокардит; УФК — узкое фиброзное кольцо; ФК АК — фиброзное кольцо аортального клапана.
В табл. 4 представлены эхокардиографические показатели пациентов, диагностированные в раннем послеоперационном периоде. Этот анализ выявил, что две когорты аутоперикардиальной неокуспидизации продемонстрировали значимое снижение пикового трансаортального градиента и скорости на АК в сравнении с 3-й группой (ПАК) (p<0,01). Другие эхокардиографические параметры в раннем послеоперационном периоде между группами не отличались.
Таблица 4. Эхокардиографические показатели пациентов в раннем послеоперационном периоде
| Показатель | 1-я группа, AVNeo М, n=24 | 2-я группа, AVNeo В, n=23 | 3-я группа, ПАК, n=24 | p |
| Пиковый градиент на АК, мм рт.ст., M±SD | 11±3,8 | 10,8±4 | 16,4±5,2 | 1/3<0,01 2/3<0,01 |
| Пиковая скорость на АК, см/с, M±SD | 199,5±28,1 | 210±38 | 266,8±40,5 | 1/3<0,01 2/3<0,01 |
| ИММЛЖ, г/м2, M±SD | 113,2±14 | 107,6±11,8 | 115,5±13 | 0,197 |
| ФВ ЛЖ, %, M±SD | 58,8±7,7 | 61,7±5,4 | 56±11,4 | 0,221 |
| КДО ЛЖ, мл, M±SD | 80,2±26,1 | 79,4±27 | 88,6±35 | 0,362 |
| МН ≥2 ст., n (%) | 8 (33,3) | 8 (34,8) | 13 (54,2) | 0,179 |
| ЛГ >1 ст., n (%) | 4 (16,7) | 4 (17,4) | 7 (29,2) | 0,339 |
| ТН >1 ст., n (%) | 2 (8,3) | 1 (4,3) | 2 (8,3) | 0,691 |
Примечание. ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО — конечный диастолический объем; МН — митральная недостаточность; ЛГ — легочная гипертензия; ТН — трикуспидальная недостаточность.
Определение функционального класса сердечной недостаточности проводилось на основании классификации NYHA, пересмотренной в 1994 г. [5]. При проведении ТШХ пациенту ставится задача — пройти как можно большую дистанцию за 6 мин в своем собственном темпе (по измеренному (30 м) и размеченному через каждый 1 м коридору), после чего регистрируется преодоленное расстояние. Дистанцию, пройденную в течение 6 мин (6MWD), измеряют в метрах и сравнивают с должным показателем 6MWD (i), который вычисляют по формулам, учитывающим возраст в летах, массу тела в килограммах, рост в сантиметрах, индекс массы тела [6]. У больных с ХСН результаты пробы с 6-минутной ходьбой коррелируют с ФК сердечной недостаточности и параметрами потребления кислорода. При оценке эффективности лечения минимальное достоверное улучшение — увеличение дистанции на 70 м по сравнению с исходным результатом.
Оценка качества жизни пациентов проводилась при помощи 2 опросников: краткого опросника о состоянии здоровья (SF-36) [7] и клапанного опросника Perchinsky [8].
Краткий опросник о состоянии здоровья содержит 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 отражают полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Подробное описание подсчета данных, полученных при помощи опросника SF-36, представлено в работе C. McHorney и соавт. [7].
Клапанный опросник Perchinsky включает 8 вопросов об особенностях жизни после операции на клапане (вопрос о том, что вас беспокоит звук протеза клапана, был опущен, так как сбивал с толку пациентов групп AVNeo). Пример модифицированного опросника Perchinsky представлен в табл. 5. Следует отметить, что интерпретация результатов достаточно проста и состоит в подсчете процента ответивших на тот или иной вопрос пациентов.
Таблица 5. Качество жизни, выраженное в отношении конкретных проблем, связанных с клапанами (Perchinsky) [8]
| 1. Если бы Вам пришлось делать это снова, Вы бы выбрали ту же процедуру? да я не знаю нет |
| 2. Вам доставляет дискомфорт необходимость последующего наблюдения после операции на клапане? никогда изредка часто/всегда |
| 3. Вам доставляет дискомфорт частое посещение врача после операции на клапане? никогда изредка часто/всегда |
| 4. Вам доставляют дискомфорт частые анализы крови? никогда изредка часто/всегда |
| 5. Вас беспокоит возможность осложнений из-за имплантированного клапана? никогда изредка часто/всегда |
| 6. Вас беспокоит риск кровотечения из-за приема лекарств? никогда изредка часто/всегда |
| 7. Вас беспокоит риск отказа клапана? никогда изредка часто/всегда |
| 8. Вас беспокоит риск повторной операции? никогда изредка часто/всегда |
Статистические методы. Обработка полученных данных проводилась автором с использованием программы Statistica (версии 8.0, StatSoft Inc., США). Для количественных показателей были рассчитаны: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (SD), медиана (Me), интерквартильный размах (Q25% — Q75%). Все полученные количественные параметры были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. При полученном p<0,05 нулевую гипотезу отвергали, считали, что исследуемое распределение отличалось от нормального. Для нахождения различий между группами пациентов для нормально распределенных числовых показателей использовали критерий ANOVA (для нескольких групп) и затем применяли попарное сравнение групп с помощью критерия Манна—Уитни для 2 независимых выборок с поправкой Бонферрони на непрерывность. В случае неподтверждения гипотезы о нормальном распределении для сравнения количественных данных применяли непараметрические методы Краскела—Уоллиса (для нескольких групп) и затем осуществляли попарное сравнение групп методом U-критерий Манна—Уитни для несвязанных совокупностей. При множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони.
Результаты
Для уточнения функционального статуса пациентов нами проведен ТШХ. Эта проба выполнялась на визите №2, при этом противопоказаний к проведению исследования не выявлено ни у одного пациента. Наибольшую дистанцию прошли пациенты 1-й (AVNeo М) и 2-й (AVNeo В) групп — 357±110,1 и 352±101 м (p=0,865) соответственно. Наименьшую дистанцию прошли пациенты 3-й группы (ПАК) — 248,2±89,1 м, продемонстрировав статистически достоверную разницу с другими группами (p<0,01) (рис. 1).
Рис. 1. Результаты теста 6-минутной ходьбы.
При распределении по функциональным классам NYHA ни в одной из групп не отмечено пациентов, относящихся к ФК 0 или IV (рис. 2). 1-я (AVNeo М) и 2-я (AVNeo В) группа характеризовались большим количеством лиц, отнесенных к ФК I — 91,7 и 69,6% соответственно, причем статистическая разница выявлена как между этими группами (p=0,05), так и в сравнении с 3-й группой (ПАК) (p<0,01). В 1-й группе (AVNeo М) 1 (4,2%) пациент соответствовал ФК III, во 2-й группе (AVNeo В) также 1 (4,3%), а в 3-й группе (ПАК) таких больных было 6 (25%) (1/3 p=0,03, 2/3 p=0,05).
Рис. 2. Распределение пациентов по ФК NYHA.
В табл. 6 представлены результаты анкетирования пациентов по опроснику SF-36. Пациенты 1-й (AVNeo М) и 2-й (AVNeo В) групп в сравнении с 3-й группой (ПАК) продемонстрировали лучшие показатели КЖ в отношении физического функционирования, физической роли, телесной боли, общего здоровья, жизнеспособности и социального функционирования.
Таблица 6. Качество жизни пациентов. (Краткий опросник SF-36)
| Вопрос, варианты ответов | 1-я группа, AVNeo М, n=24 | 2-я группа, AVNeo В, n=23 | 3-я група, ПАК, n=24 |
| Физическое функционирование | 89,4±13,1 | 88,6±19,3 | 70,7±22,1 |
| p1/3=0,001, p2/3=0,001 | |||
| Роль физическая | 86,9±25,1 | 78,1±33,3 | 55,9±42,7 |
| p1/3=0,002, p2/3=0,015 | |||
| Телесная боль | 89,2±17,3 | 83,9±22,6 | 71,1±27,5 |
| p1/3=0,022 | |||
| Общее здоровье | 71,2±22,7 | 71,4±17,9 | 55,9±18,6 |
| p1/3=0,005, p2/3=0,003 | |||
| Жизнеспособность | 62,9±16,1 | 62,4±19,7 | 54,9±15,8 |
| p1/3=0,006, p2/3=0,015 | |||
| Социальное функционирование | 88,1±21,3 | 83,3±22,6 | 74,3±21,1 |
| p1/3=0,004, p2/3=0,026 | |||
| Роль эмоциональная | 85,7±28,3 | 83,3±31,9 | 65,7±40,5 |
| нет разницы | |||
| Душевное здоровье | 74,3±16,0 | 72,4±18,6 | 65,8±17,1 |
| нет разницы | |||
Результаты, полученные при помощи клапанного опросника Perchinsky, представлены в табл. 7. Пациентам 1-й (AVNeo М) и 2-й (AVNeo В) групп в сравнении с 3-й группой (ПАК) чаще доставлял дискомфорт необходимость последующего наблюдения, возможность клапанассоциированных осложнений, риск отказа клапана и повторной операции. В свою очередь, пациенты 3-й группы (ПАК) были недовольны частыми анализами крови и высоким риском кровотечений.
Таблица 7. Результаты клапанного опросника Perchinsky, n (%)
| Вопрос, варианты ответов | 1-я группа, AVNeo М, n=24 | 2-я группа, AVNeo В, n=23 | 3-я группа, ПАК, n=24 |
| 1. Если бы Вам пришлось делать это снова, Вы бы выбрали ту же процедуру? | |||
| да | 2 (8,3) | 0 | 1 (4,2) |
| я не знаю | 1 (4,2) | 3 (13) | 2 (8,3) |
| нет | 21 (87,5) | 20 (87) | 21 (87,5) |
| p=0,955 | — | — | — |
| 2. Вам доставляет дискомфорт необходимость последующего наблюдения после операции на клапане? | |||
| никогда | 4 (16,7) | 1 (4,3) | 20 (83,3) |
| изредка | 10 (41,7) | 3 (13) | 4 (16,7) |
| часто/всегда | 10 (41,7) | 19 (82,6) | 0 |
| p1/2= 0,02, p1/3<0,01, p2/3<0,01 | — | — | — |
| 3. Вам доставляет дискомфорт частое посещение врача после операции на клапане? | |||
| никогда | 24 (100) | 14 (60,9) | 20 (83,3) |
| изредка | 0 | 4 (17,4) | 2 (8,3) |
| часто/всегда | 0 | 5 (21,7) | 2 (8,3) |
| p1/2=0,02 | — | — | — |
| 4. Вам доставляют дискомфорт частые анализы крови? | |||
| никогда | 23 (95,8) | 20 (87) | 0 |
| изредка | 1 (4,2) | 3 (13) | 3 (12,5) |
| часто/всегда | 0 | 0 | 20 (83,3) |
| p1/3<0,01, p2/3<0,01 | — | — | — |
| 5. Вас беспокоит возможность осложнений из-за имплантированного клапана? | |||
| никогда | 0 | 3 (13) | 20 (83,3) |
| изредка | 1 (4,2) | 2 (8,7) | 2 (8,3) |
| часто/всегда | 23 (95,8) | 18 (78,3) | 3 (12,5) |
| p1/3<0,01, p2/3<0,01 | — | — | — |
| 6. Вас беспокоит риск кровотечения из-за приема лекарств? | |||
| никогда | 24 (100) | 20 (87) | 2 (8,3) |
| изредка | 0 | 2 (8,7) | 1 (4,2) |
| часто/всегда | 0 | 1 (4,3) | 22 (91,7) |
| p1/3<0,01, p2/3<0,01 | — | — | — |
| 7. Вас беспокоит риск отказа клапана? | |||
| никогда | 2 (8,3) | 2 (8,7) | 20 (83,3) |
| изредка | 12 (50) | 3 (13) | 1 (4,2) |
| часто/всегда | 10 (41,7) | 18 (78,3) | 3 (12,5) |
| p1/2=0,02, p1/3<0,01, p2/3<0,01 | — | — | — |
| 8. Вас беспокоит риск повторной операции? | |||
| никогда | 0 | 1 (4,3) | 5 (20,8) |
| изредка | 0 | 2 (8,7) | 15 (62,5) |
| часто/всегда | 24 (100) | 20 (87) | 4 (16,7) |
| p1/3<0,01, p2/3<0,01 | — | — | — |
Обсуждение
Дегенеративный аортальный стеноз исключает возможность реконструкции АК и в таком случае единственным доступным методом лечения остается его протезирование, которое по-прежнему считается золотым стандартом хирургии стеноза АК. Тем не менее эволюция кардиохирургии привела к разработке и внедрению методик протезирования АК с использованием аутологичных материалов, позволяющих получить среднесрочные гемодинамические исходы, вполне сопоставимые с нативным клапаном [9]. В этом контексте рассматриваются различные модификации процедуры Росса, а также аутоперикардиальная неокуспидизация АК, наиболее известной из модификаций которой является операция Озаки.
Если процедура Росса считается прерогативой немногочисленных крупных кардиохирургических центров и крайне опытных хирургов, то AVNeo благодаря относительной технической простоте получила широкое распространение по всему миру, хотя и сопровождается бурными дискуссиями и имеет явных противников. По сути, в настоящий момент главными аргументами противников процедуры AVNeo является фактическое отсутствие отдаленных результатов (более 15 лет) и скудная информация, касающаяся среднеотдаленных исходов. Все доступные среднеотдаленные результаты AVNeo сводятся к выживаемости, свободе от реопераций и значимой АН, а также трансклапанным градиентам. Данная процедура, уже занявшая неоспоримое место в когорте больных с УФК [10], по-прежнему не изучена с точки зрения свободы от МАСЕ, функционального статуса, приверженности к медикаментозной терапии и качества жизни пациентов. Собственно, все эти факты определили дизайн данного исследования, ставшего первым в мире кардиологическим анализом среднеотдаленного периода процедуры AVNeo.
В исследовании P. Zacek и соавт., в котором авторы сравнили качество жизни пациентов, перенесших клапансохраняющую операцию, процедуру Росса и механическое протезирование АК, выделена когорта кандидатов, наиболее подходящих для реконструктивной методики, среди которых выделено 3 субпопуляции [11]. Во-первых, это молодые пациенты, в том числе женщины репродуктивного возраста. 2-я группа — это пациенты среднего возраста (45—55 лет), которые сталкиваются с проблемой резкой смены образа жизни, связанной с началом антикоагулянтной терапии вследствие механического ПАК. В 3-ю группу входят пациенты пожилого возраста, морфология АК которых позволяет провести реконструкцию, но в остальном обоснованно подходит для биопротеза или механического ПАК (возраст 60—65 лет). Дизайн нашего исследования частично базировался на этих данных. Процедуру AVNeo мы предлагаем либо молодым и активным пациентам (1-я группа, средний возраст 36,1±11,2 года), либо пациентам старше 50 лет с тенденцией к узкому ФК АК, когда биологическое или механическое протезирование может потенциально привести к развитию РРМ и повторной реоперации (2-я группа, средний возраст 65±6,5 года). В качестве группы контроля нами выбрана когорта молодых пациентов (средний возраст 41,5±7,4 года), перенесших механическое протезирование АК, поскольку именно эти больные составляют популяцию, соответствующую критериям включения нашего исследования.
Для объективизации распределения пациентов по функциональным классам нами проведен тест 6-минутной ходьбы. Эта проба выполнялась на визите №2, при этом противопоказаний к проведению исследования не выявлено ни у одного пациента. Наибольшую дистанцию прошли пациенты 1-й (AVNeo М) и 2-й (AVNeo В) группы — 357±110,1 и 352±101 м соответственно. Наименьшую дистанцию прошли пациенты 3-й группы (ПАК) — 248,2±89,1 м, продемонстрировав статистически достоверную разницу с другими группами (p<0,01). Таким образом, пациенты, перенесшие аутоперикардиальную неокуспидизацию, демонстрируют лучший функциональный статус вне зависимости от метода его определения.
В нашем исследовании мы использовали комбинацию двух инструментов опроса КЖ: общепризнанный и утвержденный опросник SF-36 для общей оценки КЖ и опросник Perchinsky, описывающий конкретные проблемы пациента после операции на клапане [8].
Основываясь на результатах опросника SF-36, в 2 группах аутоперикадиальной неокуспидизации в сравнении с когортой ПАК продемонстрированы значительно лучшие результаты во всех 4 физических подшкалах и, по крайней мере, в 2 из 4 психических подшкал. Пожилые пациенты после AVNeo соответствовали более молодым пациентам и показали более лучшие результаты в сравнении с молодыми лицами после механической ПАК.
Результаты опросника, специфичного для клапана, дают другое представление о качестве жизни после операции на клапане. Пациентам 1-й (AVNeo М) и 2-й (AVNeo В) групп в сравнении с 3-й группой (ПАК) чаще доставляла дискомфорт необходимость последующего наблюдения, возможность клапанассоциированных осложнений, риск отказа клапана и повторной операции. В свою очередь, пациенты 3-й группы (ПАК) были недовольны частыми анализами крови и высоким риском кровотечений.
Какую информацию можно извлечь из этих результатов? Даже учитывая нерандомизированный характер исследования и небольшой размер выборки, имеются различия в КЖ, связанные с типом операции на клапане. Пациенты после AVNeo обычно очень хорошо себя чувствуют после операции. Это тщательно отобранная популяция молодых активных людей, которые очень довольны тем, что выбрали и успешно преодолели сложную хирургическую процедуру. Удивительно, что и более старшие пациенты после AVNeo демонстрируют сопоставимые с молодыми лицами результаты. Пациенты после механической замены АК демонстрируют стабильно более низкие показатели качества жизни, что, скорее всего, связано с классическими аспектами антикоагулянтной терапии и протезирования.
Существует гипотеза, что пациенты интуитивно предпочитают сохранение нативного клапана замещению его инородным материалом. Тем не менее любое информированное согласие должно включать тот факт, что текущие варианты протезирования позволяют сделать прогноз на 20 лет, а при сохранении нативного клапана или процедуре AVNeo в лучшем случае на 10 лет. Кроме того, некоторые авторы в более ранних публикациях продемонстрировали сомнительную долговечность клапансберегающих методик и осведомленность о данном факте может оказать негативное влияние на КЖ [12, 13]. С другой стороны, многие отчеты постулируют, что реконструкция АК и процедура Росса связана с более низкой частотой осложнений, связанных с клапаном, что может способствовать положительному отношению к данной процедуре [14, 15]. Наша гипотеза при разработке дизайна этого исследования заключалась в предположении, что отсутствие антикоагулянтной терапии и низкая частота осложнений, связанных с протезами, после процедуры AVNeo будет позитивно отражаться на показателях КЖ. В принципе, наша гипотеза подтвердилась, однако есть одно важное отступление. Осведомленность больных об отсутствии отдаленных результатов AVNeo привела к наличию тревоги о ненадежности этой процедуры.
Ограничением исследования является его нерандомизированный перекрестный характер. Подгруппы были определены с интересом, сосредоточенным на влиянии типа процедуры на среднеотдаленные результаты. Несмотря на различия в возрасте, группы считались сопоставимыми по их функциональному состоянию и фракции выброса. Перед операцией оценка качества жизни не проводилась, поэтому сравнение индивидуальных изменений до и после операции было невозможным.
Заключение
Большинство пациентов после аутоперикардиальной неокуспидизации в сравнении с перенесшими механическое протезирование отличаются более высокой толерантностью к физическим нагрузкам. Пациентам, перенесшим аутоперикардиальную неокуспидизацию АК, в сравнении с группой механического протезирования чаще доставляет дискомфорт необходимость последующего наблюдения, возможность клапанассоциированных осложнений, риск отказа клапана и повторной операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.