Торакоабдоминальная аневрзма (ТАА) является относительно редкой патологией и встречается только в 3% случаев всех аневризм аорты [81]. Таким образом, ее развитие можно прогнозировать у 10 пациентов на 100 000 населения в год [24]. При этом 5-летняя выживаемость у пациентов с подобным диагнозом не превышает 20-40% [45]. Смертность в течение 1 года после открытых операций составляет 10-42% [85]. В крупных центрах с большим опытом подобных вмешательств послеоперационная смертность ниже: J. Coselli [26] на примере 2286 больных показал 30-дневную смертность в 5%. Также высокой остается смертность после вмешательств по поводу супра- и параренальных аневризм аорты: 5-12% [85] и 4-9% [58] соответственно. Методика оперативного лечения ТАА по E. Crawford [28] подразумевает оставление участка перивисцеральной аортальной стенки, которая впоследствии в 7,5% случаев может аневризматически трансформироваться. Смертность после повторных открытых вмешательств по поводу аневризмы аортальной площадки достигает 40% [28, 77].

Для создания адекватной посадочной зоны по аналогии с дебранчингом дуги аорты (ДГ) применяется дебранчинг брюшной аорты (БА) с последующим эндопротезированием. Подобные вмешательства применяют с 1999 г. [74]. За 15 лет накоплен большой опыт гибридного лечения ТАА и параренальных аневризм, но до сих пор дискутируется вопрос о целесообразности подобного подхода. Данный обзор поможет хирургу выставить показания к гибридному вмешательству, оценив его преимущества и недостатки, определиться - одномоментно или этапно выполнить дебранчинг и эндопротезирование. Будут рассмотрены вопросы выбора пути притока для переключения висцеральных ветвей (ВВ) БА, преимущества и недостатки анте- и ретроградного дебранчинга, доступы к ВВ, различные методики выполнения переключения.

Гибридные технологии нашли применение при аневризмах, в том числе инфекционных, торакоабдоминальной аорты [51, 56, 66], включая ТАА IV типа по E. Crawford и H. Safi [14, 33, 36], а также при супра- и параренальных аневризмах [36, 58]. Противопоказанием к вмешательству считается синдром Marfan в связи с возможностью распространения аневризматической трансформации на ранее не измененные участки и развитием подтекания I типа при расширении шейки аневризмы [66]. В такой ситуации 1-м этапом протезируют участки аорты, соответствующие проксимальной и дистальной посадочным зонам [38, 43, 44]. Гибридное вмешательство также применяют при острых расслоениях аорты [53, 55], в том числе при пенетрирующих язвах [51, 66], интрамуральных гематомах [66], при аортобронхиальных свищах [51], пристеночном тромбозе на изъязвленной бляшке [73], кальцинозе аорты, затрудняющем и пережатие, и наложение открытого анастомоза [55]. Описан редкий случай коррекции сложной аневризмы культи почечной артерии после нефрэктомии [13]. Также методика с успехом применяется при повторных вмешательствах [29, 42, 44, 71, 80], в том числе при прогрессировании аневризматической болезни [46, 55], псевдоаневризмах анастомозов [49, 55, 62], аневризмах сосудистой площадки после операции по методике E. Crawford [21, 55, 66, 77], включая аневризмы сосудистой площадки с межреберными артериями [34].

На выбор метода лечения влияют возраст больного, его коморбидность, ожидаемая продолжительность жизни, объем планируемой операции, анатомические предпосылки, предшествующие вмешательству на аорте [29, 36, 45, 55, 71, 92]. Гибридная операция показана пациентам в возрасте более 65 лет [42, 44] (более 80 лет [71]). При оценке сопутствующих заболеваний показанием к гибридному лечению является индекс ASA III и IV [21, 22, 59], обусловленный патологией сердца [42, 44, 80], в том числе выраженной аортальной недостаточностью [44], ишемической болезнью сердца (ИБС) [29, 59, 71], хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [29, 59] с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и фракцией выброса (ФВ) менее 40% [22, 36, 55], тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [29, 42, 44, 59, 71, 80] c объемом форсированного выдоха за 1 с менее 50% [20, 22]; почечной недостаточностью [36, 42, 44, 55, 71], перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) со снижением мобильности пациента, циррозом печени, сахарным диабетом (СД), выраженной артериальной гипертензией (АГ), ожирением [29, 71]. Также гибридное вмешательство показано при выраженном изменении аортальной стенки при синдроме  Такаясу (Takayasu) [59] и при сопутствующем стенозе ВВ БА [62]. Анатомическими условиями являются проксимальная посадочная зона не менее 20 мм, дистальная посадочная зона не менее 15 мм, возможность оверсайзинга стент-графта на 15-20%, отсутствие в области посадочной зоны тромбов и массивного кальциноза [21].

Называются два основных преимущества гибридного подхода к лечению аневризм, вовлекающих висцеральные артерии Б.А. Это отсутствие высокого пережатия аорты и торакофренотомии [3, 12, 21, 25, 32, 36, 37, 44, 57, 66, 69, 72, 85, 87, 92]. Первое преимущество позволяет сохранить стабильную гемодинамику в течение всей операции [3, 44, 84, 92]. Также значительно сокращается время ишемии внутренних органов и реперфузионное повреждение [3, 25, 32, 36, 44, 66, 67, 73, 74, 87, 92], так как время пережатия каждой артерии составляет менее 15 мин [73, 74]. Уменьшается время ишемии печени и, следовательно, риск коагулопатии [67, 74], время ишемии кишок, способствующей бактериальной транслокации через кишечную стенку и послеоперационному сепсису [67]. Также отсутствует необходимость искусственного кровообращения (ИК), левопредсердно-бедренного обхода [12, 44, 69, 92] и, как следствие, уменьшаются проявления синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) [69].

Отсутствие торакофренотомии, особенно при повторных вмешательствах на грудной аорте, когда доступ крайне затруднен [21, 32, 83, 84], способствует уменьшению кровопотери, дыхательной недостаточности [21, 84].

Вследствие вышеперечисленных обстоятельств снижается опасность полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. Уменьшается риск легочных осложнений [44, 69], так как не требуется однолегочная интубация [12, 66, 92], не рассекается диафрагма [69] и нет потенциальной опасности ее паралича [72], нет дренажа плевральной полости в послеоперационном периоде [69]. Также меньше вероятность отека легких, как кардиогенного, так и связанного с SIRS и острым посттрансфузионным повреждением легких (TRALI) [69] на фоне сниженной кровопотери [25, 67, 69]. Уменьшается вероятность почечной недостаточности [67, 69, 74] вследствие более короткой ишемии почек, гемодинамической стабильности, снижения кровопотери, меньшей гемотрансфузии [63]. Снижается опасность поражения спинного мозга (СМ) [44, 55, 67, 72, 92] на фоне гемодинамической стабильности [3, 84], постоянной пульсирующей перфузии (СМ) [44]. Отсутствуют высокое пережатие аорты [89], перераспределение жидкости [88], декомпрессия задних межреберных артерий (ЗМРА), возникающая при аортотомии [44], реперфузионное повреждение [3]. Показано, что в этих условиях значительно снижается риск спинальных инсультов, несмотря на протяженное перекрытие ЗМРА, а также радикуло-спинальной артерии Адамкевича (Adamkiewicz) [52].

Преимуществами гибридного подхода также называются снижение времени операции [20], уменьшение физиологического стресса [36, 44], послеоперационного болевого синдрома [44, 67], времени пребывания в палате интенсивной терапии и времени лечения вообще [67].

При повторных вмешательствах на брюшном отделе аорты не требуется повторной ретроперитонеотомии [74, 83], при аневризме сосудистой площадки отсутствует необходимость манипуляций с выраженно патологически измененной сосудистой стенкой, создаются прекрасные условия посадки стент-графта в геометрически идеальный синтетический протез аорты [83].

Отмечаются сопоставимые показатели смертности и осложнений после открытых и гибридных операций [55]. При этом продолжительность гибридного вмешательства не только не меньше продолжительности открытой операции, но значительно превосходит ее [55]. Также повышается инвазивность вмешательства, его техническая сложность [55, 67]. Необходимость наложения большого количества сосудистых анастомозов повышает риск технической ошибки, приводящей к тромбозу бранш к висцеральным артериям [55] с осложнениями в виде ишемии кишечника, острой почечной недостаточности [69]. При аневризме сосудистой площадки технически сложна мобилизация почечных артерий из массивных рубцов, и нередко отсутствует возможность их реваскуляризации [83]. Гибридный подход критикуется в отношении ТАА IV типа, аневризм БА, когда нивилируются его преимущества: возможно открытое протезирование аорты из лапаротомного доступа, пережатие аорты на этом уровне не представляет существенной опасности. Оправданным гибридный подход считают только при повторных вмешательствах: ложных аневризмах анастомозов, аневризме сосудистой площадки, дилатации проксимального отдела аорты, а также стенозе висцеральных артерий, выраженном кальцинозе аорты, инфекционной этиологии аневризмы, невозможности избежать торакотомии у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью [47, 63].

Существует четыре точки зрения на сроки выполнения этапов гибридного вмешательства на торакоабдоминальной аорте. Многие считают, что вмешательство следует выполнять только последовательно [55, 63, 86]. При этом даже в случае разрыва ТАА в инфраренальном отделе рекомендуется 1-м этапом выполнить протезирование разорвавшегося участка с переключением ВВ, а эндопротезирование отложить [39]. Другие авторы рекомендуют выполнять вмешательство только одномоментно [21, 44, 60, 69, 80, 89, 90]. Третьи используют дифференцированный подход: оперируют одномоментно при больших аневризмах и угрозе разрыва, стадийно при больших объемах реконструкции [66]. Четвертые считают, что принципиальной разницы нет [57, 59, 85].

Сторонники одномоментной тактики отмечают, что в 19-33% случаев 2-й этап вмешательства не выполняется по причине смерти больного в межоперационном периоде или его отказа от операции [23, 57]. В межоперационный период может наблюдаться быстрый рост аневризмы, расслоение аорты [86] и разрыв аневризмы [22, 32, 52, 57, 86, 90, 92], причем риск зависит от длительности межоперационного периода [57, 67]. При сроке от 3 до 7 дней показано отсутствие разрывов аневризм [43]. Предупредить разрыв сложно [31], а после лапаротомии в связи с перепадами внутрибрюшного давления риск увеличивается [57].

При одномоментном подходе снижается психологическое напряжение пациента [59], риск повторного анестезиологического пособия [55, 59], а также финансовые затраты на лечение и транспортные расходы [57].

Показаны преимущества эндоваскулярной процедуры в условиях лапаротомии [32]. Упрощаются манипуляции с подвздошными артериями, аортой при выборе сосудистого доступа [3, 18, 22], избегаются технические сложности, осложнения, связанные с повторным доступом к этим артериям [16, 59, 90]. Есть возможность мануального контроля имплантации стент-графта [21], доставки устройства через стенку аорты [16], установки радиомаркеров для упрощения процедуры [18, 21]. При проведении эндоваскулярных инструментов уменьшается риск повреждения сосудистых анастомозов [3], эмболии [31, 32], есть возможность интраоперационного контроля состояния протезов [31, 32], состояния внутренних органов, их кровоснабжения [18, 21].

Сторонники тактики стадийного вмешательства говорят о меньшем риске поражения внутренних органов, в первую очередь почек, легких и спинного мозга, также уменьшается летальность [16], количество осложнений и инвалидизация пациентов [18, 32, 52]. При одномоментном подходе увеличивается время вмешательства [3, 12, 31, 32, 43, 59, 64, 75, 86] и анестезиологического пособия [60] минимум на 1 ч [55], при этом более продолжительна искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [43, 60], возникает необходимость инотропной поддержки, повышается риск водно-электролитных нарушений, аритмий, почечной недостаточности [60], нарастает системное воспаление [39, 86]. В течение всего времени операции брюшная полость остается «открытой» [55], что приводит к потере жидкости [8, 23, 32, 43], прогрессирующей гипотермии [3, 8, 31, 32, 84] и, как следствие, коагулопатии [3, 12, 22, 32, 55, 84], которая усугубляется большой операционной травмой [75, 86], повышением доз вводимых антикоагулянтов [43, 55]. В раннем послеоперационном периоде коагулопатии способствует также тромбоз аневризматического мешка [22, 84]. Все это приводит к большей кровопотере [3, 12, 31, 32, 43, 86], которая вместе с водным дисбалансом и длительной анестезией приводит к нестабильности гемодинамики [8, 23, 32, 43, 71, 86].

Значительно повышается нефротоксичность процедуры: сочетание тепловой ишемии почек во время дебранчинга [7, 8, 23, 39, 44, 55], введения контрастного препарата при эндопротезировании [7, 23, 39, 43, 55, 64, 86], кровопотери, переливания компонентов донорской крови, нестабильной гемодинамики, низкого перфузионного давления [39].

Повышается опасность спинальных осложнений при эндопротезировании аорты на фоне нестабильной перфузии спинного мозга, повреждения его коллатеральной сети [3, 7, 10, 12, 18, 23, 31, 32, 39, 43, 59, 64, 71, 86]. При стадийном вмешательстве в критический период после протезирования БА, переключения ВВ сохраняется кровоток по задним межреберным артериям [84]. Впоследствии компенсируется спинальное кровообращение, восстанавливается перфузионное давление [10], коллатеральная сеть [70].

Также на фоне продленной ИВЛ, TRALI [43, 84] возрастает риск легочных осложнений.

Также, учитывая небольшую распространенность гибридных операционных к преимуществам стадийного подхода, относят возможность проведения эндоваскулярного этапа в условиях рентгеноперационной [8, 55, 84], снижение лучевой нагрузки [86], отсутствие в операционном поле ретракторов и инструментария [55]. Также нет необходимости проведения эндоваскулярных инструментов через «свежие» сосудистые анастомозы [55].

По аналогии с грудной аортой принято делить торакоабдоминальную аорту на зоны в зависимости от расположения устьев ВВ БА. R. Chiesa и соавт. [21] предложили следующую классификацию дистальных посадочных зон: зона 0 - при эндопротезировании перекрываются все ВВ; зона 1 - перекрываются чревный ствол (ЧС), верхняя брыжеечная артерия (ВБА) и почечная артерия (ПА), расположенная выше; зона 2 - перекрываются ЧС и ВБА; зона 3 - перекрывается ЧС; зона 4 - расположена проксимальнее Ч.С. По F. Criado [27], зона V0 (от слова «visceral» - висцеральный) включает обе ПА, зона V1 - ВБА, зона V2 - ЧС, зона V3 расположена между 9 и 12 грудным позвонками, включает артерию Адамкевича и названа автором «уязвимой» зоной. В зависимости от того, где будет расположена дистальная посадочная зона, выполняется переключение тех или иных ВВ.

Техника абдоминального дебранчинга. По большому счету, методики дебранчинга - это адаптация способов реваскуляризации висцеральных артерий при абдоминальной ишемии и вазоренальной гипертензии [4, 41]. Решение вопроса о количестве переключаемых артерий, выборе «артерии притока», схемы дебранчинга строго индивидуальны и зависят от конкретной анатомии, распространения аневризмы и расслоения, состояния стенки артерий, оперативных вмешательств в анамнезе [21, 22, 32, 52, 55, 74, 77, 83, 84, 90]. Принципиально важным становятся выполнение ангиографического исследования [64] и дооперационное планирование: выявление вариантной анатомии почечных и печеночных артерий, аномалий формы и расположения почек [15, 44, 70, 86], отказ от переключения ЧС или ВБА при их окклюзии, выраженной коллатеральной компенсации [54, 77, 92]. В ряде случаев вынужденной мерой становится перевязка [52, 55] или эмболизация [33] ЧС, что возможно только при проходимых воротной вене, ВБА, аркаде Рио Бранко, образованной верхними и нижней панкреатодуоденальными артериями [37, 44].

Вследствие большой опасности окклюзии протезов висцеральных артерий рекомендуется наложение проксимальных анастомозов дальше от планируемого проведения эндоваскулярных инструментов [5], например, на контралатеральной подвздошной артерии, максимально широких дистальных анастомозах [92]. Дистальные анастомозы предпочтительно формировать по типу конец в конец [70, 92], несмотря на сопоставимую с анастомозами конец в бок отдаленную проходимость [7]. После эндопротезирования обязательно проведение контрольной ангиографии для исключения стеноза анастомозов, расслоения стенки артерий, ангуляции, скручивания, кинкинга протеза с возможным стентированием проблемной зоны [21, 84].

Различают две тактики переключения висцеральных артерий: антеградную и ретроградную. Ряд исследований показывают сходные результаты анте- и ретроградного дебранчинга [11, 48, 50, 52, 59, 73].

Антеградный дебранчинг. «Артерией притока» в случае антеградного переключения, как правило, выступает восходящая аорта [9, 31, 38, 63, 66, 86, 86]. При этом выполняется срединная стернолапаротомия (СЛ) [31, 80, 82, 86], при боковом отжатии восходящей аорты пришиваются один или два [9] многобраншевых синтетических протеза, они проводятся справа от ПП, спереди от НПВ, далее через мембранозную часть диафрагмы в брюшную полость, где бранши анастомозируются с висцеральными артериями. Ряд авторов [63] прибегают к антеградному дебранчингу во всех случаях, называя преимуществами меньшие послеоперационную смертность [79] и поражение стенки грудной аорты [48], отсутствие кальциноза [31], более выгодную гемодинамику протезов: отсутствие перегибов [48], снижение турбулентности, сопротивления [63] и, как следствие, меньшее число тромбозов [48]. Главным недостатком является необходимость СЛ [31], что может увеличить летальность [73], ухудшить отдаленные результаты [79], и большинство хирургов применяют методику только при протяженном расслоении дистальной аорты [82], выраженном спаечном процессе в брюшной полости, забрюшинном пространстве [22]. Также метод ограничен при аневризме, расслоении, склеротическом поражении восходящей аорты, требующих ее протезирования, и предшествующих операциях на сердце, необходимости рестернотомии [63].

Также антеградно выполняется переключение от нисходящей грудной аорты [33, 36, 63, 66, 85] с рассечением диафрагмы, и от супраренальной аорты [80, 85]. При пара-, юкстаренальных аневризмах возможно протезирование правой ПА от общей печеночной, левой почечной – от селезеночной [33, 36, 65].

Описан способ переключения ВВ от обеих подмышечных артерий у крайне тяжелых пациентов [25].

Ретроградный дебранчинг. При ретроградном переключении не требуется вскрытия грудной полости. Выполняется срединная лапаротомия [7, 12, 21, 23, 36, 39, 45, 54, 68, 80, 83, 88, 92], при неполном дебранчинге - поперечная лапаротомия [78], двусторонний [55] или односторонний [33, 36] подреберный доступ. При срединной лапаротомии диссекцию висцеральных артерий начинают с правой П.А. Для этого прибегают к частичной мобилизации печеночного угла ободочной и двенадцатиперстной кишки по Kocher [33, 44]. Артерия мобилизуется тотчас выше правой почечной вены. Далее описано два способа диссекции левой ПА, ВБА и ЧС: передний доступ и левосторонняя медиальная ротация внутренностей. При первом варианте для мобилизации левой ПА и ВБА поперечноободочная кишка смещается кверху, частично мобилизуется кверху поджелудочная железа, тонкая кишка смещается направо [44]. Для диссекции ЧС и его ветвей осуществляется доступ к сальниковой сумке путем рассечения печеночно-желудочной связки, далее рассекается медиальная дугообразная связка диафрагмы [33, 36, 54]. При левосторонней медиальной ротации внутренностей широко мобилизуется левая половина ободочной кишки, внутренности смещаются направо, при этом обнажается левая почка [44], иногда при этом маневре требуется выполнить спленэктомию. Срединная лапаротомия имеет некоторые ограничения: при диссекции висцеральных артерий у тучных больных возможно травмирование протока поджелудочной железы (ПЖ), элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, ВБА; для изоляции синтетических протезов необходима мобилизация большого сальника; при отеке кишечника в послеоперационном периоде возможно развитие компартмент-синдрома [31, 60]. Для решения этих проблем и при спаечном процессе также может быть использован забрюшинный доступ: параректальный, парамедианный или косой по Rob [5, 6, 25, 30, 32, 36, 45, 58, 60, 68] с широким обнажением забрюшинного пространства. Описаны лапароскопический доступ [2,31] и применение робот-ассистированной техники [87].

«Путями притока» могут выступать общие подвздошные артерии (ПВА) [8, 12, 21, 22, 32, 40, 55, 59, 60, 66, 80, 83-85, 92]: левая, правая - в зависимости от планируемого сосудистого доступа (используется контралатеральная артерия) - или обе. При расслоении общих ПВА [59] предпочтительной местной анестезии [36] могут быть использованы наружные ПВА [11, 34]. При поражении ПВА используется БА [8, 11, 21, 22, 28, 32, 33, 40, 59, 66, 75, 80, 83, 84, 88, 92].

Идеальным для «пути притока» и последующей посадочной зоны стент-графта является протез БА [18]. При повторной операции по поводу прогрессирования аневризматической болезни ВВ переключаются в ранее имплантированный протез БА [8, 11, 19, 22, 32, 55, 60, 66, 75, 83, 84] или в браншу бифуркационного протеза [55, 85]. Ряд авторов [39, 52, 84] рекомендуют при первичной реконструкции всегда выполнять протезирование инфраренальной аорты даже при малой аневризме, избегая наложения проксимальных анастомозов бранш с атеросклеротически измененной аортой, материальной эмболии. Также при этом можно использовать многобраншевые протезы Coselli, Lupiae, протезы для ДА [70], тем самым сокращая число анастомозов, длину бранш. Альтернативой для создания подходящей дистальной посадочной зоны может служить дополнение дебранчинга экзопротезированием участка аорты [40, 54].

ВВ могут быть переключены отдельными протезами [20, 21, 58, 79, 83, 84], что считается более выгодным для их ориентации в полости живота [31]. Применяя секвенциальную технику, для дебранчинга можно использовать один [20, 21, 30, 75, 83, 84] (при этом, как правило, переключаются не все ветви) или два [13, 14, 21, 30, 77, 80] линейных протеза. Во 2-м случае обычно один протез используется для переключения правой ПА и ВБА, другой  - левой ПА и ЧС [12, 30, 75]. Также одним протезом могут быть переключены ЧС и ВБА, другим - одна из почечных артерий [34, 49]. Может быть использован бифуркационный протез [13, 20, 21, 30, 39, 41, 75, 83, 85, 88-90] или самодельный Y-графт [14, 49, 60, 84], при этом артерии переключают так же, как и при отдельных линейных протезах, либо графт используют для реваскуляризации ЧС и ВБА, а для ПА пришивают отдельные протезы [8, 17, 75, 76]. Применяют также трифуркационный [12, 17, 23, 59, 78, 83, 84, 85, 89, 90], два бифуркационных [32, 89], квадрифуркационный протезы [32, 53, 61, 68, 85, 90], композитный крестообразный графт (два линейных протеза, сшитых по типу бок в бок, при этом одна бранша используется для проксимального анастомоза, три другие для анастомозов с ПА и ВБА, а ЧС реваскуляризируется аутовенозной надставкой от бранши к ВБА) [52]. В случае необходимости под кожу может быть помещена пятая бранша для сосудистого доступа на этапе эндопротезирования [22, 43].

Материалом для переключения ВВ может служить синтетический протез [66, 69], в том числе телескопический протез Viabahn [30, 31, 63, 66, 79], большая подкожная вена [36, 49, 59, 69, 91], глубокие вены (поверхностная бедренная) [69, 80], при этом не выявлено разницы в отдаленной проходимости графтов [65, 91]. Описана также методика скелетизации и реверсии общей и наружной ПВА с последующим переключением в них ВВ, дополненным аортобедренным протезированием синтетическим протезом [46].

Особенности переключения висцеральных артерий. При необходимости переключить только ЧС может быть выполнено почечно-печеночное протезирование [33]. Описана также имплантация ЧС в ВБА [1].

При ретроградном переключении протез к ЧС проводят обычно спереди от левой почечной вены [11, 21, 31, 32, 83], далее обычно в канале, созданном тупым путем позади ПЖ [11-13, 20, 21, 30-32, 39, 75, 78, 83, 84]. Однако доказано, что мобилизация ПЖ является независимым фактором риска послеоперационных осложнений, панкреатита [20], поэтому все чаще используют проведение бранши кпереди от ПЖ [12, 21, 22, 52, 62, 84]. Дистальный анастомоз может быть наложен с самим ЧС по типу конец в конец [84, 88], конец в бок [34], с бифуркацией между общей печеночной и левой желудочной артериями [11, 31, 32], с селезеночной артерией [25, 62]. Чаще всего анастомоз накладывают с общей печеночной артерией проксимально от устья гастродуоденальной артерии [33] по типу конец в бок [21, 22, 39, 53, 59, 83, 84] или конец в конец [78], при этом отсутствует необходимость широкой мобилизации ЧС [55].

При переключении ВБА высока вероятность перегиба протеза, его извитости после закрытия брюшной полости, причем фактором риска послеоперационного тромбоза ВБА, в большинстве случаев летального [16], является ангуляция протеза более 40° [20]. В связи с этим рекомендуется широкая мобилизация проксимального отдела ВБА [55]. Протез к ВБА проводится позади левой почечной вены [39], сзади желудка, впереди от ПЖ [63] и укладывается особым образом в виде C-образной петли, большой кривизной обращенной вверх и влево («Lazy C») [8, 11, 12, 20, 31-33, 35, 39]. Дистальный анастомоз накладывается проксимальнее устья нижней панкреатодуоденальной артерии [63], как правило, по типу конец в конец [21, 55, 78, 83, 84, 88], но может быть наложен по типу конец в бок [53, 55] или бок в бок [34]. При необходимости возможно наложение анастомоза с дугой Riolan [92].

Для переключения ПА возможна их имплантация в селезеночную или общую печеночную артерии [36]. Однако в подавляющем большинстве случаев выполняют протезирование П.А. Ряд авторов [21, 53, 83] рекомендуют накладывать анастомоз с ПА всегда по типу конец в конец. Другие [32, 39, 84], в зависимости от анатомических условий, считают возможным наложение анастомоза как конец в конец, так и конец в бок. При секвенциальной технике ПА могут быть пришиты в бок протеза [31, 33, 34, 75, 78].

Закрытие доступа. В конце открытого этапа обязательным является изолирование синтетических протезов от органов брюшной полости, чтобы избежать пролежня, эрозии, кишечно-протезной фистулы [73]. Для укрытия используют задний листок париетальной брюшины, забрюшинную клетчатку, при невозможности свести брюшину над протезами используют большой сальник [12, 21, 32, 52, 59, 73, 92]. В редких случаях применяют ксеноперикард, однако при этом повышается риск инфекционных осложнений [45].

Ряд авторов [60] рекомендуют отсроченное ушивание брюшной полости и использование вакуум-ассистированного закрытия раны, для исключения компартмент-синдрома в послеоперационном периоде и возможности программной ревизии брюшной полости, что наиболее актуально в случае мальперфузии внутренних органов [39]. При релапаротомии возможна оценка жизнеспособности кишок, резекция ишемизированных петель, холецистэктомия при ишемическом холецистите и т. д.

Гибридная хирургия торакоабдоминальной аорты, несмотря на все большую популярность и кажущуюся малоинвазивность, в ряде случаев может быть сопоставма по сложности с традиционным открытым вмешательством, а иногда является единственно возможной тактикой лечения. Для решения вопроса об оправданности гибридного подхода необходимо дальнейшее накопление опыта, сотрудничество сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов, разработка новых технических и технологических приемов.

Конфликт интересов отсутствует .