Со времени первой успешной операции на дуге аорты (ДА) [7] достижения в анестезии, хирургической технике и послеоперационном ведении больных позволяют успешно выполнять операцию на ДА с защитой головного мозга (ГМ) для большинства пациентов [5, 6, 26, 27]. Появление методов альтернативной технологии защиты ГМ с результатами клинических и экспериментальных работ по гипотермическому циркуляторному аресту (ГЦА) [8, 12, 24], возможность эндоваскулярного лечения (ЭВЛ) [19, 29], применение с возрастающей частотой гибридной хирургии [4, 16], проведение операций у больных пожилого возраста и в группе риска требуют оценки риска и обоснования того или иного подхода к лечению и послеоперационному ведению больных. Если проследить исторический путь развития шкал Parsonnet, POSSUM, EuroSCORE и др., можно увидеть, что значение риска для предстоящей операции вычисляется на основе предоперационных данных и возможных интраоперационных процедур [2, 3, 22]. В отличие от тех, кто использует классические шкалы, мы считаем более целесообразным провести следующие действия:

- на основе предоперационных данных провести вычисление «предоперационного риска» операции;

- после оперативного вмешательства, на основе предоперационных данных, интраоперационных параметров и послеоперационных осложнений рассчитать индекс тяжести (ИТ) пребывания больных в реанимационном отделении.

По нашему мнению, такой подход может обеспечить для практической хирургии решение следующих задач.

1. Рассчитать риск предстоящей операции на основе оптимальных предоперационных данных.

2. Спрогнозировать длительность пребывания больных в отделении реанимации на основе предоперационных факторов риска и интраоперационных данных.

3. Оценить возможность мониторинга качества выполнения операции и послеоперационного ведения больных между отдельными лечебными учреждениями и специалистами.

В основу исследования нами положены параметры риска шкалы EuroSCORE, дополнительно учитывались потенциально возможные факторы риска, характерные для Д.А. Соответственно, наша шкала носит название EuroSCORE model ARCH.

В период с ноября 1998 г. по сентябрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей (зав. - акад. РАН Ю.В. Белов) ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН был обследован и прооперирован 71 больной с клиническим диагнозом аневризма дуги аорты (АДА) с защитой Г.М. Все оперативные вмешательства на ДА без перфузии ГМ исключены из исследования. Исходя из экспертного мнения и наших данных (медиана длительности пребывания больных в реанимационном отделении составила 4 сут) (табл. 1), средняя длительность пребывания больных в реанимационном отделении (РО) после операций на ДА с перфузией ГМ составила 5 сут.

Цель данного исследования, проводимого на основе ретроспективного анализа данных, - прогнозирование длительности пребывания больных в РО более 5 сут после операций на ДА с защитой Г.М. Проведен анализ влияния демографических, лабораторных, инструментальных факторов, а также сопутствующей патологии и послеоперационных осложнений на длительность пребывания больных в РО 5 и более сут.

Данные представлены в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения (Me±σ) при распределении, достаточно близком к нормальному, и в виде медианы (Me; 25 и 75‰ квартилей) в противоположном случае. Для выявления статистической значимости средних значений по группам использовали дисперсионный анализ. В том случае, когда использование методов параметрической статистики было бы некорректным, при помощи критерия Вилкоксона определяли достоверность различия средних рангов. Для выявлениия статистической значимости различия частот использовали критерий χ² (для табл. 2 на 2 - в точном решении Фишера). Для анализа связи числовых показателей использовали коэффициент корреляции Пирсона, ранговый коэффициент корреляции Спирмена и коэффициент частной корреляции.

Прогностические модели создавали при помощи многофакторного анализа и линейной регрессии. Для иллюстрации точности и клинической ценности полученных прогнозов использовали ROC-кривые. Статистически значимыми считали результаты p<0,05. Все вычисления сделаны с использованием программы SPSS 17.

Все операционные вмешательства на ДА выполняли по стандартной методике с применением антеградной или ретроградной перфузии Г.М. Хирургический доступ к сердцу осуществляли путем срединной стернотомии 70 (99%) больным и переднебоковой торакотомии у 1 (1%) больного, которому протезировали восходящую, нисходящую аорты и Д.А. Для подключения к аппарату искусственного кровообращения (АИК) использовали разные методики, в основном канюлировали аорту, полые вены, установили дренаж левого желудочка (ЛЖ) через верхнюю правую легочную вену (табл. 1). Перфузию Г.М. осуществляли, в основном, антеградно, через правую подключичную артерию или через брахицефальный ствол (при моногемисферальной перфузии ГМ), а также дополнительно через левую общую сонную артерию при бигемисферальной перфузии ГМ (см. табл. 2). Для защиты миокарда использована холодовая кардиоплегия с применением раствора Кустодиол либо Консол (табл. 3).

Анестезиологическое обеспечение во время операции было стандартным и включало мониторинг следующих показателей: ЭКГ (в II и V отведениях), оксиметрию, измерения артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), электроэнцефалограммы (ЭЭГ), температуры (назофарингеальной и ректальной), лабораторных анализов (газового состава крови, электролитов, глюкозы, лактата, коагулограммы), транскраниальной допплерографии (ТКД).

В зависимости от патологии аортального клапана (АК), сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС), состояния восходящей или нисходяшей аорты выполняемые оперативные вмешательства соответственно могли отличаться друг от друга, но в основном выполняли протезирование восходящего отдела (ВО) и ДА (или полудуги) (табл. 4).

Большинство современных шкал (Parsonnet, POSSUM, EuroSCORE и др.) оценивает единое значение риска предстоящей операции на основе предоперационных данных и возможных интраоперационных процедур [2, 15, 18, 21, 22, 25].

В то же время можно заметить, что шкала STS (The Society of Thoracic surgeons) RISK SCORE CALCULATOR состоит из разных моделей (STS PROM - predicted risk of mortality, STS PROPS - predicted risk of postoperative stroke) оценки риска [9, 20]. Существуют исследования, оценивающие как единое значение риск предстоящей операции, так и разные модели внутри одной шкалы [9, 10, 17, 20, 23]. Наиболее известные из современных шкал  - EuroSCORE и STS RISK SCORE CALCULATOR  - создавались изначально для оценки риска при реваскуляризации миокарда (РМ) и на последующих этапах работы созданы модели Клапан, Клапан+АКШ [1, 11]. В последнее время, несмотря на кардинальное отличие операций на ДА с перфузией ГМ и противоречивые данные использования шкалы EuroSCORE в грудной хирургии [3, 13], все чаще в научных работах наблюдается использование шкалы EuroSCORE для оценки риска в хирургии ДА с перфузией ГМ [14, 30].

Мы считаем, что любой прогноз оценки риска должен осуществляться на основе текущих данных, и, не имея данных о том, как может закончиться оперативное вмешательство, нецелесообразно вычислять единое значение риска, объединяющее в себе предоперационный и интраоперационный риски. По нашему мнению, при таких сложных оперативных вмешательствах, как хирургия ДА, следует учитывать все характерные особенности данного вмешательства и необходимо вычислить на первом этапе степень предоперационного риска, а на последующем - оценить ИТ после оперативного вмешательства. Данный подход необходимо поддержать еще и потому, что после определения предоперационного риска мы можем при необходимости изменить тактику, применить более щадящие методы лечения. И каждый этап определения риска должен служить основой для подготовки последующего этапа лечения больного. ИТ, вычисляемый после операционного вмешательства, должен представлять собой практичную и полезную информацию для определения дальнейшей тактики лечения больного, в том числе и в Р.О. Мы убеждены, что именно такой подход позволит контролировать и проводить тщательный аудит в предоперационном и послеоперационном периодах ведения больных.

С точки зрения демографической характеристики, бóльшую часть наших больных составляли мужчины - 50 (70,4%). Возраст больных варьировал от 22 до 75 лет, средний - 51,94±10,61 года (табл. 5). Средний рост, масса тела и площадь поверхности тела у больных составляют 175,7±8,63, 82,3±15,6, 1,96±0,25 соответственно.

Статистические показатели, которые рассматривались как возможные лабораторные факторы риска, представлены в табл. 6.

Из предоперационных инструментальных факторов риска такие переменные, как окклюзия или стеноз ствола левой коронарной артерии (КА) более 50%, легочная гипертензия более 60 мм рт.ст. и аортальный градиент более 120 мм рт.ст. принимали только значения «нет», поэтому были исключены из анализа.

Для прогнозирования возможного предоперационного фактора риска также включены индексированные показатели (ИП) левого предсердия (ЛП), ИП конечного диастолического (КДО ЛЖ) и систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ), ударный (УИ) и сердечный индекс (СИ), фракции выброса (ФВ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИМ МЛЖ). ИП вычислялись как:

- индекс ЛП = размер ЛП, см/площадь поверхности тела, м²;

- индекс КДО ЛЖ = конечный диастолический объем левого желудочка, мл/ ППТ;

- индекс КСО ЛЖ = конечный систолический объем левого желудочка, мл/ППТ;

- ударный индекс (УИ) = ударный объем, мл/ППТ;

- сердечный индекс (СИ) = минутный объем кровотока, л/мин/ППТ;

- индекс ММЛЖ= масса миокарда левого желудочка, гр/ППТ,

где ППТ - площадь поверхности тела, м² (табл. 7).

По сопутствующей патологии такие параметры, как желудочковая тахикардия или фибрилляция в анамнезе, непрямой массаж сердца в предоперационном периоде, критическая предоперационная ситуация, требующая интубации трахеи, аневризма ЛЖ, ВИЧ в анамнезе, митральный стеноз, анурия в предоперационном периоде (менее 5 мл/ч), длительная иммуносупрессивная терапия в предоперационном периоде, активная фаза инфекционного эндокардита, нестабильная стенокардия, принимали только значение «нет», поэтому были исключены из анализа (табл. 8).

В нашей группе больных в 98,59% (ДИ 94,93-99,65%) случаев операции выполняли в плановом порядке (табл. 9).

Одномоментно реваскуляризацию миокарда (РМ) выполняли 9 (12,67%) больным (ДИ 6,96-21%). Количество дистальных анастомозов при РМ составило в 8,45% случаев - 1, в 2,81% - 2 и в 1,4% - 3. Из операционных факторов риска такие переменные, как срочная операция, экстренное поступление больного в операционную после инвазивных катетерных процедур магистральных артерий и сердца, хирургия митрального клапана, трансплантация сердца, трансплантация комплекса сердце - легкие, пластика постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), эмболэктомия из легочной артерии, аневризмэктомия ЛЖ принимали только значения «нет», поэтому они были исключены из дальнейшего анализа. Как послеоперационные осложнения оценены параметры: умершие - 23,94% (ДИ 15,77-34%), любые послеоперационные осложнения (рассчитывалось по оперированным больным за исключением умерших на операционном столе) - 57,81% (ДИ 6,38-68,63%), которые характеризовали общее количество послеоперационных осложнений. Кроме общего числа больных с любыми осложнениями нами были учтены и проанализированы следующие осложнения: медиастинит - 12,50% (ДИ 46,37- 21,88), кровотечение в ближайшим послеоперационном периоде (24 ч) - 20,97% (ДИ 12,93-31,37), рестернотомия - 22,58% (ДИ 14,22-33,18). В связи со спецификой операции на ДА более детально проанализированы такие неврологические нарушения, как не отмечается неврологическая дисфункция в ближайший (до 24 ч) послеоперационный период - 46,48% (ДИ 35,88-7,34), в послеоперационный период присутствуют транзиторные ишемические атаки или обратимая неврологическая дисфункция - 22,54% (ДИ 14,61-32,44), отмечается перманентная неврологическая дисфункция в послеоперационный период (гемипарез, гемиплегия, афазии или дизартрии)  - 12,68% (ДИ 6,97-21,00), в послеоперационный период возникали тяжелые неврологические дисфункции или кома - 4,23% (ДИ 1,56- 9,81) (табл. 10). По частоте перечисленных выше послеоперационных осложнений в период становления методики при сравнении наших результатов с результатами других исследований выявляются аналогичные результаты [28].

Средняя длительность госпитализации составила 32,478±16,935 сут. Медиана длительности пребывания больных в реанимационном отделении составила 4 сут.

Из демографических, предоперационных лабораторных, инструментальных данных, по сопутствующей патологии, интраоперационным параметрам и послеоперационным осложнениям, наиболее сильная корреляция с пребыванием больных в РО 5 сут и более выявлена у параметра - продолжительность систолы желудочков (QT); r=0,452, p=0,003 (см. табл. 11).

Для более наглядного представления степени влияния различных параметров на длительность пребывания больных в РО 5 сут и более нами рассчитаны отношения шансов (95% ДИ) при наличии и отсутствии фактора риска (рис. 1, табл. 12). Так как формально отношение шансов можно рассчитать только для факторов риска, имеющих значения типа «да или нет», то для числовых переменных, влияющих на вероятность летального исхода, нами рассчитаны новые переменные вида «значение больше медианы».

На рис. 1 отношение шансов фактора № 1 - QT от 0,4, фактор № 2 - рестернотомия, фактор № 3 - число дистальных анастомозов, фактор № 4 - число кондуитов при реваскуляризации, фактор № 5 - предшествующая кардиохирургическая операция с открытием перикарда, фактор № 6 - ИП КДО ЛЖ до 26, фактор № 7 - диаметр аорты на уровне диафрагмы до 22 мм, фактор № 8 - ИМ от 87 мин, фактор № 9 - диаметр тубулярной части восходящей аорты до 57 и фактор № 10 - фракция выброса от 62 (см. табл. 12).

В нашем исследовании выявлено, что для прогнозирования такого параметра, как «длительность пребывания в РО 5 и более суток», нужно использовать следующие 3 показателя: величина QT, наличие рестернотомии и ИП КСО ЛЖ (табл. 13).

В соответствии с табл. 13, ИТ состояния рассчитывается как:

ИТ= – 1,421 + 4,9429 ∙ QT+0,402 ∙ рестернотомия +–0,00786 ∙ ИП КСО ЛЖ.

В данной формуле рестернотомия равна 1, если больному выполняли рестернотомии после операции, и рестернотомия равна 0 в противоположном случае. Чем больше ИТ, тем больше вероятность возникновения показателя «пребывание больных в РО 5 сут и более». Как показывает рис. 2, полученный ИТ имеет высокую прогностическую ценность. Для перевода полученной величины ИТ в вероятность «пребывания больных в РО 5 сут и более» предлагается табл. 14. Число больных здесь сократилось до 35, так как при многофакторном анализе можно использовать только тех больных, у которых были определены все используемые показатели.

К ограничениям можно отнести одноцентровой характер данного исследования, небольшое количество больных и анализ результатов историй болезни в период становления методики.

Шкала оценки риска в хирургии дуги аорты с перфузией ГМ должна учитывать все особенности, характерные для данного вмешательства, а также должна быть практичной и простой в использовании. Числовая характеристика «длительность пребывания больных в РО 5 сут и более» после операций на дуге аорты с перфузией ГМ может быть использована для соответствующего ухода и лечения больных в РО, оценки и аудита качества лечения больных между различными лечебными учреждениями и отдельными специалистами.

Конфликт интересов отсутствует.