Введение

Впервые люпус-карцинома (ЛК) описана F.P. Weber в 1859 г. [1]. Данные литературы о распространенности ЛК в популяции скудны. Заболевание регистрируется у 0,5–4% пациентов с туберкулезной волчанкой (ТВ) и длительностью заболевания от 20 до 40 лет и более [1, 2]. Значительно реже ЛК возникает у больных с красной волчанкой (КВ), при этом интервал между дебютом заболевания и верификацией диагноза рака кожи может варьировать от 4 до 20 лет [1, 3]. Данные о гендерном соотношении больных ЛК противоречивы [1–7]. Известно, что малигнизация ТВ и КВ регистрируется преимущественно у лиц пожилого возраста [2, 3, 6, 7]. По данным литературы, в очагах поражения чаще возникает плоскоклеточный рак кожи (10% случаев), менее чем у 8% пациентов развивается базально-клеточный рак кожи, крайне редко встречаются другие виды злокачественных новообразований кожи [1–7].

Этиология и патогенез заболевания спорны. В настоящее время ЛК рассматривают как редкое и тяжелое осложнение хронических дерматозов с явлениями патологической регенерации (ТВ и КВ) [1–7]. К факторам риска возникновения ЛК относят длительное течение основного заболевания, механическую, химическую и ожоговую травму, профессиональные вредности, воздействие ионизирующего, ультрафиолетового и рентгеновского излучения, наличие сопутствующих хронических воспалительных процессов и язвенных дефектов, очагов патологической пигментации кожи, длительную системную и местную иммуносупрессивную терапию, иммунодефицитные состояния, возраст пациентов старше 40 лет, мужской пол, I и II типы фоточувствительности кожи, отягощенный личный и семейный онкологический анамнез [1–7].

ЛК клинически представляет собой преимущественно солитарный, быстро прогрессирующий, глубокий язвенно-инфильтрирующий дефект кожи или язвенно-экзофитное образование, локализующееся на месте очагов ТВ или КВ [2–7]. Опухоль, как правило, возвышается над окружающими тканями, розово-красного, красно-коричневого или буровато-красно-коричневого цвета [2–7]. Размер новообразования варьирует от 1 до 5–7 см и более [2–5, 7]. Важными клиническими особенностями ЛК являются неправильная форма образования, хрящевая плотность опухоли, исчезновение кожного рисунка на поверхности элемента, наличие инфильтрированных подрытых и валикообразных краев с множественными телеангиэктазиями, спаянность с окружающими тканями, повышенная кровоточивость и болезненность при пальпации [2, 3, 5–7]. На поверхности очагов поражения наблюдаются гиперкератоз, геморрагические корки, серозно-геморрагическое отделяемое с неприятным запахом, участки атрофии, шелушения, изъязвления, эрозии, отложение фибрина [2, 3, 5–7]. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами во многом зависит от типа новообразования, локализации и размера опухоли, состояния иммунного статуса пациента [2, 3, 5–7].

Дифференциальный диагноз ЛК проводят с доброкачественными и злокачественными новообразованиями придатков кожи, амеланотической меланомой.

Диагноз ЛК верифицируют с помощью патоморфологического исследования биоптата, в котором обнаруживают гистологические признаки инвазивного плоскоклеточного или базально-клеточного рака кожи [1–7].

Выбор метода лечения зависит от типа опухоли. Обычно выполняют радикальное хирургическое иссечение, проводят курсы лучевой или химиотерапии, терапевтическую коррекцию основного заболевания [2–7].

Приводим собственное клиническое наблюдение ЛК.

Клиническое наблюдение

Пациент И., 1972 года рождения (50 лет), обратился на консультацию в Краевой клинический кожно-венерологический диспансер с жалобами на появление «язвочки» в области существующих высыпаний на коже лица, не сопровождавшихся субъективными симптомами.

Из анамнеза: около 10 лет назад на левой скуле появилась бляшка, размер которой медленно увеличивался. Год назад в области бляшки сформировалась язва. Язвенный дефект периодически покрывался коркой, при удалении которой отмечал кровоточивость. Пациент самостоятельно смазывал язву фукорцином и перекисью водорода, без эффекта. По поводу высыпаний на лице к врачам не обращался, солнцезащитными средствами в течение жизни не пользовался. Состоит на учете у фтизиатра с 2010 г. с диагнозом: инфильтративный туберкулез первой и второй доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, без активного выделения микобактерий туберкулеза. Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение, вне обострения. Бронхоэктатическая болезнь с формированием вторичных бронхоэктазов верхней доли слева. Дыхательная недостаточность II степени. Хроническое легочное сердце, компенсация. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность I степени.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность по туберкулезу легких и раку кожи не отягощена. Профессиональный анамнез: электрослесарь, стаж работы 26 лет. Семейное положение: не женат, живет с матерью. Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 10–15 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Рост 164 см, масса тела 56 кг. Толерантность к физической нагрузке снижена. Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, III фототип кожи по Т. Фитцпатрику. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Частота дыханий 18 в минуту, дыхание жесткое, ослабленное в верхних отделах легких, больше слева. Выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы в верхних отделах легких. Грудная клетка ассиметрична, над- и подключичные ямки западают. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. Общеклинические лабораторные показатели в пределах возрастной нормы.

Status localis: кожный патологический процесс ограниченный, асимметричный, не островоспалительного характера, локализуется на коже левой скуловой области. Представлен бляшкой красновато-бурого цвета, неправильной формы, с ровными краями, которая состоит из бугорков (люпом) красно-бурого цвета тестоватой консистенции, размером от 1 до 5 мм. В нижней части левой периорбитальной области, на границе бляшки и здоровой кожи над окружающей кожей возвышается образование красно-розового цвета, округлой формы, размером 0,5×0,7 см, с валикообразно приподнятыми краями, гладкой блестящей поверхностью и множественными просвечивающими телеангиэктазиями. В центре образования поверхностный язвенный дефект с неровными очертаниями и плотными краями. Дно язвы неровное, легко кровоточащее, без грануляций. На поверхности бляшки визуализируется поверхностный гладкий, блестящий рубец белесоватого цвета с восковидным блеском, напоминающий смятую папиросную бумагу. Вокруг рубца и на поверхности бляшки множественные желтые мелкие эпидермальные кисты, размером около 1 мм. По периферии бляшки эритема синюшно-красного цвета, в латеральных отделах на месте скарификаций очагов с диагностической целью визуализируются 2 корки, интенсивно окрашенные фукорцином (рис. 1, а).

Пациент И., 1972 г.р. Туберкулезная волчанка, люпус-карцинома.

а — клиническая картина очагов поражения; б — положительный симптом «яблочного желе»; в — дерматоскопическая картина очага туберкулезной волчанки; г — дерматоскопическая картина базально-клеточного рака кожи; д — сканограмма кожи в очаге туберкулезной волчанки (f — пленка, q — гель, e — эпидермис, fat — подкожно-жировая клетчатка, красные стрелки — люпомы, белые стрелки — фиброз); е — сканограмма кожи в области базально-клеточного рака кожи (f — пленка, q — гель, e — эпидермис, d — дерма, красная стрелка — базалиома, белая стрелка — гиперэхогенные точечные включения).

При диаскопии определялось светло-коричневое окрашивание бугорков (положительный симптом «яблочного желе») (см. рис. 1, б), при надавливании пуговчатым зондом на очаг поражения отмечено его проваливание (положительный симптом Поспелова). Кроме того, наблюдалась повышенная кровоточивость элементов (люпом) и их болезненность.

Пациенту выполнены видеодерматоскопия и ультразвуковое исследование кожи в области левой скуловой области (DUB SkinScaner TPM, Германия, 75 МГц).

При видеодерматоскопии кожи в очаге поражения визуализировались «фоновые» полиморфные множественные сосуды: линейные и извитые, располагавшиеся преимущественно по периферии. Наблюдались очаги бурого цвета неправильной формы, без четких границ с поверхностными мелкими желтыми сгруппированными элементами. В центре бляшки выявлялась гомогенная зона белого цвета неправильной формы — рубец (см. рис. 1, в). Образование нижней части левой периорбитальной области представлено «жемчужной» бляшкой с изъязвлением неправильной формы в центральной ее части и ветвящимися древовидными сосудами нодулярных компонентов и окружающей кожи (см. рис. 1, г). Дерматоскопическая картина соответствовала признакам нодулярно-язвенной формы базально-клеточного рака кожи (ЛК) и хронического воспаления гранулематозного характера.

При проведении высокочастотного ультразвукового исследования кожи (75 МГц) в зоне расположения бугорков наружный контур эпидермиса выглядел деформированным, толщина эпидермиса была неравномерной (105–145 мкм). Визуализировались люпомы — округлые и овальные гипо-анэхогенные области, расположенные преимущественно в верхних слоях дермы, диаметром 600–1200 мкм, анэхогенные в центре и гипоэхогенные на периферии (см. рис. 1, д, красные стрелки). В сосочковой и сетчатой дерме регистрировались гиперэхогенные участки (фиброз), состоящие из линейных и точечных элементов с акустической плотностью 150–190 ед. (см. рис. 1, д, белые стрелки). В зоне изъязвления в дерме визуализировалось овальное гипо-анэхогенное образование неоднородной структуры размером 5,0×1,9 мм с единичными гиперэхогенными точечными включениями на периферии (см. рис. 1, е, белая стрелка). Опухоль занимала средние и глубокие отделы дермы и была хорошо отграничена от окружающих тканей, задний контур образования визуализировался четко (см. рис. 1, е, красная стрелка).

С целью верификации диагноза туберкулеза кожи пациенту проведено обследование в ПК «Клинический фтизиопульмонологический медицинский центр».

Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования: в мазке-отпечатке с кожи левой щеки кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза не найдены. Проба Манту — папула 23 мм.

При гистологическом исследовании кожи в эпидермис наблюдались явления атрофии, во всех слоях дермы с распространением до подкожно-жировой клетчатки обнаруживались типичные эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова—Лангханса, окруженные скоплениями лимфоцитов и аргирофильными волокнами. В центральной части гранулем отмечены очаги казеозного некроза с кариорексисом, нейтрофильными гранулоцитами и очаговыми кровоизлияниями. Дермальный инфильтрат представлен пластом лимфоидных и плазматических клеток. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) в области неспецифического гранулематозного воспаления отсутствовали. Заключение: гранулематозное воспаление кожи соответствует туберкулезной этиологии (ТВ).

При посеве материала на микобактерии туберкулеза и вторичную флору с культивированием на жидкой питательной среде выявлен рост колоний Mycobacterium tuberculosis (P-форма), роста вторичной микрофлоры не обнаружено.

После верификации диагноза туберкулеза кожи пациент направлен к онкологу для дополнительного обследования язвенно-инфильтративного новообразования в очаге ТВ.

Цитологическое исследование изъязвленного образования нижней части левой периорбитальной области выявило в исследуемом материале эритроциты, нейтрофилы и единичные эозинофилы, клетки эндотелия сосудов, гиперхромные эпителиальные клетки с признаками атипии, соответствовавшие цитологической картине язвенной формы базалиомы.

Больному произведено радикальное хирургическое иссечение опухоли в ПК «Пермский краевой онкологический диспансер».

Результаты патоморфологического исследования биоптата: опухоль состоит из комплексов базалоидных клеток с палисадообразным строением. Отмечается повышенная митотическая активность опухолевых клеток с некрозом клеточных структур, установлена инвазия опухоли в нижние слои дермы. В дерме наблюдаются участки фиброза. Патоморфологическая картина соответствует инфильтрирующему типу базально-клеточного рака кожи.

Диагноз: ЛК (базально-клеточный рак кожи). Очаговый туберкулез кожи. ТВ, плоская (бугорковая) форма.

После проведенного лечения пациент находился под диспансерным наблюдением врача-онколога, рецидивов базально-клеточной карциномы не отмечено. Больной продолжает лечение у фтизиатра по месту жительства, получает терапию согласно протоколам лечения легочного и кожного туберкулеза.

Обсуждение

По данным литературы, ЛК встречается преимущественно у пациентов с ТВ [1–7]. Длительность основного заболевания в нашем случае составила 10 лет, а малигнизация, согласно анамнезу заболевания, развилась через 9 лет после дебюта ТВ, что сопоставимо с данными других авторов [2–7]. Следует отметить, что пациент, согласно данным анамнеза, не использовал в течение жизни фотопротекцию, а ТВ диагностирована у него поздно. Сообщается о существенной роли ультрафиолетового излучения в малигнизации очагов поражения у пациентов с хроническими дерматозами и патологической регенерацией кожи на открытых участках тела [1, 4–7]. Кроме инсоляции у наблюдаемого нами больного выявлены другие факторы риска — профессиональные вредности (электросварка и курение), длительная иммуносупрессия (легочный туберкулез), возраст старше 40 лет, мужской пол [2–4, 6, 7].

В настоящее время ТВ регистрируется крайне редко и ассоциируется с туберкулезом бронхолегочной системы [2, 4, 6]. Диагноз ТВ у пациента установлен врачом-дерматовенерологом на основании клинических данных (наличие бляшки красновато-бурого цвета неправильной формы, состоящей из люпом диаметром от 1 до 5 мм, тестоватой консистенции с повышенной кровоточивостью бугорков и их болезненностью, и рубца, напоминающего смятую папиросную бумагу). Специальными методами дерматологического обследования выявлены положительные симптомы «яблочного желе» и зонда Поспелова. Кроме того, установленный диагноз был подтвержден данными анамнеза (пациент состоял на учете у фтизиатра с 2010 г. с диагнозом «инфильтративный туберкулез первой и второй доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, без активного выделения микобактерий туберкулеза») и лабораторно-инструментального обследования. Проба Манту гиперергическая (папула 23 мм). При ультразвуковом исследовании диагностированы люпомы — округлые и овальные гипо-анэхогенные области, расположенные преимущественно в верхних слоях дермы, диаметром 600–1200 мкм, анэхогенные в центре и гипоэхогенные на периферии. При патоморфологическом исследовании биоптата кожи во всех слоях дермы с распространением до подкожно-жировой клетчатки обнаружены типичные эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова—Лангханса, а также казеозный некроз в центре люпом, при культивировании на жидкой питательной среде выявлен рост колоний Mycobacterium tuberculosis (P-форма).

Клиническими особенностями представленного случая ЛК являлись наличие на месте очагов ТВ язвенно-эндофитной опухоли неправильной формы с нефильтрированными валикообразными краями и множественными телеангиэктазиями, спаянность с окружающими тканями, а также отсутствие выраженной субъективной симптоматики, что согласуется с описаниями рака кожи волчаночных очагов других авторов [1–7].

Диагноз базально-клеточного рака кожи установлен на основании данных дерматоскопии («жемчужная» бляшка с центральным изъязвлением неправильной формы с ветвящимися древовидными сосудами), высокочастотного ультразвукового исследования с частотой 75 МГц (эпидермис изъязвлен, в дерме овальное гипо-анэхогенное образование неоднородной структуры, размером 5,0×1,9 мм, с единичными гиперэхогенными точечными включениями на периферии), цитологического исследования (гиперхромные эпителиальные клетки с признаками атипии) и патоморфологического исследования (опухоль состояла из комплексов базалоидных клеток с палисадообразным строением, отмечалась повышенная митотическая активность опухолевых клеток с некрозом клеточных структур).

Следует отметить, что глубина распространения базально-клеточного рака кожи, выявленная при гистологическом исследовании (базалоидные клетки в нижних слоях дермы), сопоставима с данными ультразвукового исследования (опухоль располагалась в средних и глубоких отделах дермы и была хорошо отграничена от окружающих тканей). Согласно исследованиям A. Khlebnikova и соавт. [8], такую ультрасонографическую картину следует интерпретировать как базалиому с глубокой инвазией в окружающие ткани. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об инфильтрирующем типе базально-клеточного рака кожи, выявленного у пациента.

Заключение

При постановке диагноза туберкулеза кожи, осложненного ЛК, особое внимание следует уделять появлению быстро прогрессирующих опухолей и изъязвлений в волчаночных очагах. Для верификации диагноза в качестве дополнительных неинвазивных методов диагностики могут использоваться дерматоскопия и высокочастотное ультразвуковое исследование.

В представленном наблюдении выявленные у пациента клинические, ультрасонографические и дерматоскопические признаки ЛК (инфильтрирующего базально-клеточного рака кожи) подтверждены цитологическим и патоморфологическим исследованием.

Приведенный клинический случай свидетельствует о необходимости ранней диагностики ЛК у пациентов с ТВ с целью своевременной постановки диагноза, назначения радикального лечения и проведения профилактических мероприятий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Седова Т.Г.

Сбор и обработка материала — Седова Т.Г.

Написание текста — Седова Т.Г., Елькин В.Д.

Редактирование — Елькин В.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Sedova T.G.

Collecting and interpreting the data — Sedova T.G.

Drafting the manuscript — Sedova T.G., Elkin V.D.

Revising the manuscript — Elkin V.D.