В последние годы вследствие возрастающей потребности в хирургическом лечении заболеваний грудной аорты увеличивается число стационаров, имеющих в своем арсенале такие операции. Оперативное лечение грудной аорты относят к категории сложных процедур с высоким уровнем рисков послеоперационных осложнений и смертности. Известно, что наилучшие ближайшие и отдаленные хирургические результаты после подобных операций имеют клиники с большим опытом. Так, по данным статистических расчетов M. Sales и соавт. [1, 2], выполнение операций в специализированном центре позволяет снизить госпитальную летальность на 77% по сравнению с клиниками, имеющими относительно небольшой опыт таких вмешательств. Стационарами с большим опытом могут считаться те, в которых выполняются не менее 50 операций в год. Однако наличие необходимой инфраструктуры, соответствующее обучение персонала, а также стандартизация медицинской помощи, в перспективе позволяют рассчитывать на результаты операций, сравнимые с результатами многоопытных клиник.

Цель исследования — проанализировать ранние послеоперационные осложнения в зависимости от объема реконструктивных вмешательств на дуге аорты.

За 7-летний период последовательно прооперированы 126 пациентов (86 (68,3%) мужчин и 40 (31,7%) женщин, средний возраст 54 года) c патологией дуги аорты. Всем пациентам выполнена реконструкция дуги, которая была дополнена по показаниям реконструкцией других отделов грудной аорты. Характеристика пациентов отражена в табл. 1.

У 30,9% пациентов диагностировано расслоение аорты типа, А и В (по классификации Stanford), при этом острое и подострое течение заболевания зафиксировано в 61,5% случаев диссекции аорты. У 58,7% больных была выявлена аневризма восходящей аорты и дуги. Дегенеративная патология медии была этиологическим фактором аневризмы грудной аорты более чем у половины оперированных пациентов (58,7%). Второй по частоте причиной патологии грудной аорты был атеросклероз — 24,6% случаев. В структуре фоновых заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертония (60,3%) и ожирение (29,4%).

Комплекс диагностических исследований до операции включал проведение пациентам эхокардиографии, ультразвукового исследования брахицефальных и бедренных артерий, коронаровентрикулографии (больные старше 40 лет), а также мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием.

В качестве контрольных точек исследования были выбраны послеоперационные геморрагические, церебральные, спинальные, кардиальные, почечные осложнения в раннем послеоперационном периоде, а также 30-дневная и госпитальная летальность.

Протезирование грудной аорты выполняли из срединной стернотомии в условиях глубокой/умеренной гипотермии. В качестве защиты головного мозга (ГМ) на этапе циркуляторного арреста (ЦА) преимущественно использовали унилатеральную перфузию, которую проводили в двух вариантах.

У 6 (4,8%) пациентов мы формировали анастомоз между сосудистым протезом (диаметр 8 мм) и правой подключичной артерией (см. рисунок). У 120 (95,2%) пациентов в качестве места артериальной канюляции мы использовали брахицефальный ствол (БЦС) [3]. Суть методики заключается в формировании анастомоза между сосудистым протезом (диаметром 8 или 10 мм) и БЦС по типу конец в бок с последующим соединением его с артериальной магистралью аппарата искусственного кровообращения (ИК). Это обеспечивает перфузию организма во время всего периода ИК, а также перфузию ГМ на этапе ЦА при пережатии супрааортальных сосудов.

При проведении ИК перфузионный индекс составлял 2,5 л/мин/м². Во время ЦА в артериальной магистрали поддерживали давление на уровне 60—80 мм рт.ст. со скоростью перфузии 8—10 мл/кг/мин.

Для защиты миокарда всем пациентам выполняли раздельную антеградную фармакохолодовую кардиоплегию в устья коронарных артерий раствором Кустодиол (Custodiol HTK; «Kohler Chemie GmbH», Германия) в первоначальном объеме до 1,5 л (10—20 мл на 1 кг массы тела пациента), с последующей дополнительной инфузией кардиоплегического раствора в объеме 1 л через 1,5 ч ишемии миокарда.

Реконструктивные операции у пациентов выполнялись в объеме как «Hemiarch процедуры», так и полного протезирования дуги аорты, дополненные, при необходимости, одномоментным стентированием нисходящей аорты.

Реконструкция собственно дуги аорты, а также ее смежных отделов, заключалась в полном замещении патологически измененных сегментов аорты с использованием синтетических протезов. При выполнении «Hemiarch процедуры» формировали широкий дистальный анастомоз с дугой аорты по ее малой кривизне. Дистальная часть анастомоза соответствовала уровню устья левой подключичной артерии. При распространении патологического процесса на нисходящий отдел аорты применялась методика «замороженного хобота слона» с использованием гибридного стент-графта «E-vita open plus» 22—30 мм/ч.

Вариант проксимальной реконструкции аорты зависел от морфологического состояния створок аортального клапана, конфигурации корня аорты (расслоение, аневризма). Наличие измененных синусов, сохраненной структуры створок аортального клапана и выраженной аортальной регургитации было показанием для клапансохраняющей операции — процедуры David (6,3%). При невозможности выполнить клапансберегающую операцию выполняли процедуру Bentall—DeBono (9,5%). При нормальной конфигурации и функциональном состоянии корня аорты проксимальный аортальный анастомоз формировали на уровне синотубулярного соединения. Показанием для протезирования аортального клапана при данной технике проксимальной реконструкции были патологические изменения створок аортального клапана. Реконструкция сосудов дуги аорты при ее протезировании проводилась сочетаниями различных известных методик (табл. 2).

Во время операций проводили интраоперационный мониторинг таких показателей, как электрокардиограмма, центральное венозное давление, сатурация артериальной крови, эзофагальная и ректальная температура тела. Адекватность перфузии головного мозга оценивали посредством прямого измерения артериального давления в обеих лучевых артериях и осуществляли контроль оксигенации венозной крови, оттекающей от головного мозга при помощи церебрального оксиметра. Одним из ключевых моментов на этапе ЦА было поддержание уровня гемоглобина не менее 100 г/л и гематокрита не менее 25%.

С целью профилактики геморрагических осложнений пациентами прекращался прием ацетилсалициловой кислоты за 5 дней до операции и клопидогреля — за 7 сут. Для профилактики послеоперационного кровотечения в течение всей операции пациенту проводили инфузию транексамовой кислотой по схеме: в начале операции инфузионно в нагрузочной дозе 10 мг/кг, затем 1 мг/кг/ч до конца операции. При выявленных нарушениях коагуляционного компонента системы гемостаза использовался комбинированный препарат факторов свертывания — протромплекс-600.

Кроме того, интраоперационно после отключения ИК и реверсии гепарина протамина сульфатом проводили инфузию эритроцитарной массы при снижении уровня гемоглобина менее 90 г/л, тромбоцитарной массы — при снижении уровня тромбоцитов в крови ниже 60·10⁹. Введение свежезамороженной плазмы проводилось по показаниям до целевого уровня 30 мл/кг [4].

Малый объем и неоднородность генеральных дисперсий в выборке послужили основанием для использования непараметрических статистических критериев. Применяли следующие методы оценки характеристики распределения: Колмогорова—Смирнова с поправкой Лилиефорса, Шапиро—Уилкса. Количественные показатели представлялись в виде Me (LQ; UQ), где МE — медиана, LQ — нижний квартиль, UQ — верхний квартиль. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина (%). Для сравнения среднего в двух независимых группах использовали U-критерий Манна—Уитни. Для сравнения среднего более чем в двух независимых группах использовали критерий Краскела—Уоллиса. При сравнении зависимых выборок более чем в двух группах использовали критерий Фридмана. Различия считали достоверными при p<0,05.

Основные интраоперационные характеристики, включающие продолжительность ИК, время сердечного и циркуляторного арреста, отражены в табл. 3.

При сравнении интраоперационных характеристик разных групп статистически достоверные различия были получены по всем анализируемым показателям. Однако при сравнении 2-й и 3-й группы пациентов статистически достоверные различия были получены только по продолжительности ИК.

Во время антеградной перфузии головного мозга через БЦС не было отмечено дефицита кровоснабжения полушарий — разница в оксиметрии гемисфер достоверно не различалась и не превышала 4%. У всех пациентов значения церебральной оксигенации находились в пределах 61,5—68% без критического снижения в ходе всей операции (табл. 4). Полученные измерения церебральной оксиметрии свидетельствуют об адекватной перфузии головного мозга на всех этапах операции.

Послеоперационная кровопотеря в первые сутки составила 300 (200; 400) мл. Объемы перелитых пациентам эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата в послеоперационном периоде составили 3 (2; 6), 4 (3; 7), 2 (2; 2) дозы соответственно. В 8 (6,3%) случаях в 1-е сутки после операции потребовалось выполнение рестернотомии по поводу кровотечения.

Средняя продолжительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии составила 5 (2; 9) сут, при этом после «Hemiarch процедур» пребывание пациентов в среднем не превышало 3 (2; 5) сут.

Длительность искусственной вентиляции легких в неосложненных случаях составила 20 (13; 30) ч. У 25 (19,8%) пациентов была отмечена дыхательная недостаточность, что потребовало наложения трахеостомы на 7-е сутки после операции. Общее время искусственной вентиляции легких в этих случаях составило 349 (232; 378) ч.

Неврологические осложнения со стороны головного и спинного мозга были зафиксированы у 15 (11,9%) человек. В сроки до 2 нед после операции у 9 (7,1%) пациентов были отмечены явления соматогенного психоза, проявившиеся двигательным возбуждением, ажитацией, агрессией. У 2 (1,6%) пациентов было отмечено преходящее нарушение мозгового кровообращения в сроки до 48 ч после операции. У 3 (2,4%) человек было диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения: у 1 (0,8%) пациента на 3-и сутки после операции было отмечено ишемическое повреждение головного мозга с правосторонней гемиплегией, у 2 (1,6%) был диагностирован геморрагический инсульт. В 1 (0,8%) случае после гибридной операции были отмечены признаки нижнего парапареза, обусловленного преходящей ишемией спинного мозга. С учетом этого были проведены мероприятия по поддержанию среднего артериального давления на уровне 80—85 мм рт.ст., дренирования спинномозговой жидкости пациенту не проводилось. На этом фоне к концу первых суток послеоперационного периода симптомы парапареза были купированы.

Кардиальные осложнения (острый инфаркт миокарда) были отмечены в 4 (3,2%) случаях. У 2 (1,6%) пациентов был диагностирован инфаркт миокарда обоих желудочков. Изолированное повреждение миокарда левого желудочка встретилось в 1 (0,8%) случае, правого желудочка также в 1 (0,8%). Наибольшая частота инфаркта миокарда — 3 (2,4%) случая — была зарегистрирована в группе пациентов с полной реконструкцией дуги аорты. У 2 (1,6%) больных на дооперационном этапе были диагностированы гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. Этим пациентам оперативное лечение по поводу аортальной патологии было дополнено коронарным шунтированием.

В 14 (11,1%) случаях потребовалось проведение 2—4 сеансов гемодиализа по поводу послеоперационной почечной недостаточности с последующим полным восстановлением функции почек у выписанных из стационара пациентов. Проведение заместительной почечной терапии потребовалось у 10 (27,7%) пациентов, оперированных по методике «замороженного хобота слона».

Данных за послеоперационную ишемию кишечника, тазовых органов, нижних конечностей не было.

30-дневная летальность составила 9 (7,1%) пациентов, а госпитальная летальность достигла 12 (9,5%). У 4 (3,2%) пациентов причиной смерти стал острый периоперационный инфаркт миокарда. Синдром полиорганной недостаточности как причина смерти был отмечен у 5 (4%) пациентов. У 1 (0,8%) пациента был диагностирован спонтанный разрыв брюшного отдела аорты на 5-е сутки после операции с массивным фатальным кровотечением. У 1 (0,8%) пациента причиной смерти явился геморрагический шок в раннем послеоперационном периоде на фоне некорригируемоей коагулопатии. Еще у 1 (0,8%) пациента причиной смертельного исхода явился респираторный дистресс-синдром (табл. 5).

Развитие ранних послеоперационных осложнений оказывает влияние на непосредственный эффект операции, увеличивая вероятность значимых негативных событий у больного. Анализ причин, ответственных за послеоперационные осложнения, может способствовать улучшению результатов операции за счет профилактики провоцирующих их состояний.

Одним из важных моментов операции на дуге аорты является защита головного мозга. На сегодняшний день актуально несколько вариантов церебропротекции: глубокая гипотермия, анте- и ретроградная перфузия. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний грудной аорты, современным стандартом защиты головного мозга является антеградная перфузия, которая позволяет сократить риск инсультов во время операций на дуге аорты [5]. С учетом этого во время операций на дуге аорты мы стремимся использовать для канюляции только брахицефальный ствол, с помощью которого осуществляется адекватное проведение ИК и Ц.А. При таком унилатеральном варианте перфузии ГМ полученная частота транзиторных ишемических атак в раннем послеоперационном периоде составила 2 (1,6%) случая, постоянный неврологический дефицит был выявлен у 3 (2,4%) пациентов. Стоит отметить, что при гибридных вмешательствах с использованием методики «замороженного хобота слона» частота наблюдаемых нами церебральных катастроф составила 5,6%. Важно подчеркнуть, что, согласно результатам выполненного в 2015 г. метаанализа, частота послеоперационных инсультов у пациентов, оперированных по методике «замороженного хобота слона», была в пределах 3—12% [6]. По опубликованным данным B. Leshnower и соавт. [7], частота инсультов у пациентов, прооперированных по методике «Hemiarch», достигала 3,2% случаев. Нами не было отмечено перманентных мозговых осложнений у пациентов данной группы. Этот факт можно объяснить относительно непродолжительным периодом циркуляторного арреста и отсутствием дополнительных манипуляций на супрааортальных сосудах.

По данным литературы, частота развития спинальных осложнений после открытых реконструкций дуги аорты отмечается в среднем у 4,8% пациентов. Гибридные процедуры сопровождаются более высокой частотой ишемии спинного мозга, которая встречается, по данным разных авторов [5, 6], в 8—24% случаев. В нашем исследовании не было диагностировано параплегий в послеоперационном периоде. Однако у 1 (0,8%) пациента, оперированного с применением методики «замороженного хобота слона» по поводу расслоения аорты типа B, клинически была отмечена преходящая ишемия спинного мозга, разрешившаяся в течение 24 ч. Вполне возможно, что спинальная ишемия была связана с негативным влиянием редуцированного кровоснабжения спинного мозга вследствие исключения двух бассейнов: подвздошного (реконструирован аорто-подвздошный сегмент в анамнезе) и сегментарного (после операции функционировали 37% межреберных артерий). Однако наличие удовлетворительного магистрального кровотока в бассейне подключичных артерий способствовало быстрому купированию ишемии спинного мозга.

Частота кардиальных осложнений у пациентов, оперированных по поводу заболеваний грудной аорты, по данным литературы [1], не превышает 1,9% случаев. Подобные инциденты были нами отмечены в 4 (3,2%) случаях, на этапах становления хирургического лечения патологии дуги аорты. В 3 (2,4%) случаях в зону острой ишемии миокарда были вовлечены обширные зоны левого желудочка. Инфаркт миокарда не был связан с нарушением коронарного кровотока, что было подтверждено данными интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (определялся магистральный поток по устьям коронарных артерий и сформированным проксимальным анастомозам аортокоронарных шунтов). Поскольку температурные значения гипотермии у этих пациентов находились в пределах 20—22 °С, повреждение миокарда у данных пациентов можно объяснить с позиции редкого феномена, описанного в литературе под названием «токсичность консервирующего раствора» («preservation solution toxicity»). Согласно этой теории, повреждение кардиомиоцитов и эндотелия коронарных артерий обусловлено образованием активных форм кислорода в условиях гипотермии, которые в присутствии ионов железа трансформируются в высокотоксичные гидроксильные радикалы. Кроме того, потенциально негативным действием во время гипотермической защиты миокарда обладает физиологический буфер гистидин — составной компонент кардиоплегического раствора Кустодиол [8].

Согласно данным литературы [9], почечные осложнения после операций на грудной аорте диагностируют в 18—55% случаев. Среди факторов риска выделяют: исходно сниженную функцию почек, длительность искусственного кровообращения, циркуляторный аррест с глубокой гипотермией, сниженную фракцию выброса левого желудочка, артериальную гипертензию, а также избыточную массу тела и возраст. В нашем исследовании частота проведения гемодиализа в раннем послеоперационном периоде составила 14 (11,1%) человек. Необходимо отметить, что в группе пациентов, оперированных по методике «замороженного хобота слона», необходимость в проведении гемодиализа составила 10 (27,7%) пациентов. По данным метаанализа, проведенного H.-H. Lin [6], встречаемость почечных осложнений после гибридных процедур варьирует от 3 до 17% и в среднем составляет 5% случаев. Сравнительно частое проведение заместительной почечной терапии у обсуждаемых пациентов обусловлено особенностью подхода к коррекции функции почек в послеоперационном периоде. Так, 4 (28,6%) пациентам, оперированным по гибридной технологии, с учетом сниженной дооперационной скорости клубочковой фильтрации (менее 40 мл/мин) заместительная почечная терапия была проведена превентивно, не дожидаясь развития азотермии, с хорошим клиническим эффектом и полным восстановлением функции почек у выписанных из стационара пациентов.

Ранние геморрагические осложнения, требующие рестернотомии, развиваются в основном вследствие погрешностей хирургического или фармакологического гемостаза. Кроме того, одной из причин послеоперационной кровопотери могут являться коагуляционные нарушения, развившиеся в результате таких негативных интраоперационных воздействий, как гипотермия и длительное искусственное кровообращение [7, 10]. По статистике [1, 2, 6], кровотечения, требующие рестернотомии, встречаются в 14—27% случаев, при этом после гибридных вмешательств их частота достигает 13%. В нашем исследовании послеоперационное кровотечение было выявлено у 6,3% всех пациентов, а после операций по методике «замороженного хобота слона» геморрагические осложнения были зафиксированы в 5,6%. В структуре послеоперационной кровопотери не было выявлено причин системного характера. В ходе ревизии послеоперационной раны в одном случае была зафиксирована негерметичность анастомоза вследствие прорезывания швов. В остальных случаях источниками кровотечения были губчатое вещество грудины, а также диффузная кровоточивость мягких тканей вследствие системной гипокоагуляции.

Совокупная ранняя летальность (30 дней) после реконструкции дуги аорты составила 9 (7,1%) случаев, а госпитальная летальность — 12 (9,5%). Госпитальная летальность после «Hemiarch процедуры», полного протезирования дуги и гибридных реконструкций грудной аорты, согласно собственным данным и литературным сведениям, составила 3,1, 19,2 и 13,9% против 4,5, 9,7 и 8% соответственно [6, 7]. Следует отметить, что послеоперационная летальность в проведенном нами исследовании соответствует данным общемировой статистики.

Более низкая летальность после «Hemiarch процедур» по сравнению с полной реконструкцией дуги аорты является известным фактом. Среди многих факторов, ассоциированных с послеоперационной летальностью, единственным независимым фактором риска является продолжительность циркуляторного арреста. K. Perreas и соавт. [11] выявили закономерность, что каждая минута циркуляторного арреста увеличивает вероятность летального исхода на 3,5%. В структуре смертности после «Hemiarch процедур» основной причиной является полиорганная недостаточность (3,9%). В нашем исследовании причиной единственного летального исхода явился острый инфаркт миокарда (1,6%). Явлений полиорганной недостаточности зафиксировано не было.

Хирургическое лечение пациентов с аневризмами и расслоениями дуги аорты в сочетании с патологическими изменениями нисходящего отдела имеет свои тактические особенности. Так, различают двухэтапный и одноэтапный подходы. Наш выбор оптимальной стратегии хирургического лечения основывался на частоте летального исхода после каждого из вариантов лечения. По сводным данным литературы [6, 12], интервальная летальность двухэтапного лечения составляет 16—25%, а летальность после каждого из двух этапов превышает порог в 30%. В то время как летальность при одноэтапной гибридной реконструкции составляет 2—18%. В последние годы мы отказались от двухэтапного подхода при операциях на дуге и нисходящей аорте в пользу одномоментной реконструкции с использованием методики «замороженного хобота слона». Так, 30-дневная летальность у этих пациентов в нашем исследовании составила 2 (5,6%) случая. По данным метаанализа, проведенного D. Tian и соавт. [13], у данных пациентов имеется прямая корреляция между послеоперационной смертностью и длительностью искусственного кровообращения, временем циркуляторного арреста, перфузией головного мозга. Этот факт подтвердило и наше наблюдение. Наибо-лее частой причиной смерти после одноэтапных гибридных процедур является полиорганная недостаточность (51,3%), мы столкнулись с таким клиническим вариантом в 7 (19,4%) случаях.

Таким образом, операции на дуге аорты при их технологической сложности и высоких хирургических рисках сопровождаются относительно невысоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности. При этом значительный вклад в их развитие вносит выполняемый объем операции, а также продолжительность критических периодов (искусственное кровообращение, циркуляторный аррест). В то же время адекватная предоперационная подготовка пациентов и многоплановая интраоперационная защита внутренних органов (антеградная перфузия ГМ, умеренная гипотермия, корригированная функция почек и гемостатическая функция) позволяют рассчитывать на сокращение послеоперационных осложнений, что обеспечивает снижение ранней и отдаленной летальности, а также уменьшение затрат на реабилитацию пациентов.

Качество и количество ранних послеоперационных осложнений после реконструктивных операций на дуге аорты зависят от объема выполненного вмешательства. Сокращение продолжительности критических интраоперационных периодов (искусственное кровообращение, циркуляторный аррест) снижает количество послеоперационных осложнений, а также уровень летальности. Гибридное лечение патологии грудной аорты сопровождается достоверно меньшей ранней летальностью по сравнению с традиционными открытыми оперативными вмешательствами при протезировании дуги аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.К., Д.П.

Сбор и обработка материала — Д.П., М.К., Г. Н.

Статистическая обработка — А.А.

Написание текста — Б.К., Д.П.

Редактирование — В.Ш., Г. Н.