Одной из актуальных общемировых социальных и медицинских проблем является лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК). Она обусловлена высоким уровнем инвалидизации, утратой трудоспособности, высокой летальностью и экономическими затратами на лечение [1].

По данным разных источников [2], 2—3% населения страдают облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей (ОЗАНК). Если оценивать частоту заболевания только у лиц пожилого возраста, то встречаемость возрастает до 10%. На практике количество больных ОЗАНК в 3—4 раза больше, что обусловлено наличием субклинических или бессимптомных форм заболевания.

Ежегодная диагностика новых случаев заболевания ОЗАНК составляет около 500—1000 в год на 1 млн человек в Европе и Северной Америке [3]. По данным M. Catalano [4], в Северной Италии эта цифра колеблется от 111 до 173 больных на 1 млн населения. По данным общества сосудистых хирургов Великобритании, ежегодно регистрируются 20 тыс. новых больных с ХИНК, т. е. 400 случаев на 1 млн населения, с частотой ампутаций 13,4% и летальным исходом 21,6% [5]. О декомпенсации заболевания свидетельствуют снижение дистанции безболевой ходьбы и появление клинических проявлений без нагрузки [6].

В Российской Федерации от 14 до 32% людей старше 64 лет имеют симптомы ОЗАНК. Прогрессирование симптомов артериальной недостаточности у определенного процента пациентов приводит к формированию особо выделенного состояния — критической ишемии нижних конечностей (КИНК) [7]. Общепринятая консервативная терапия ОЗАНК состоит из антикоагулянтов, антиагрегантов, ангиопротекторов и реологических препаратов. Данное лечение в течение года оказывается неэффективным у большой когорты больных, что приводит в итоге к вынужденной ампутации конечности у 38% из них [8].

На практике только у 37,3—58% больных выполняется адекватная реваскуляризация нижних конечностей [9]. В течение 1-го года положительный результат после операции сохраняется при реконструкциях выше щели коленного сустава в 49,1—72,3% наблюдений и при различных видах дистальных шунтирований в 10,2—39,1% случаев [10—13].

Хирургическое вмешательство является приоритетным для избежания ампутации в условиях критической ишемии [14—16].

Однако в различные сроки послеоперационного периода нередко возникают осложнения, приводящие к рецидиву ХИНК, либо ставящие под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь пациента [17—26].

Тяжесть заболевания варьирует в пределах от легкой хромоты до вынужденной ампутации нижней конечности [27—29]. Для увеличения продолжительности и качества жизни каждого больного необходимо определить тактику хирургического вмешательства, которая зависит от оценки возможности того или иного вида реконструкции, спектра современных видов исследований до операции, в операционной и в послеоперационном периоде [30].

Недооценка состояния путей притока и оттока — одна из основных причин тромботических осложнений [31]. В 1997 г. R. Rutherford [32] была предложена балльная оценка проходимости дистального артериального русла нижней конечности: проходимы две и более артерии голени (1—4 балла), проходимы одна и более артерии голени (4,5—7 баллов), окклюзия двух и стеноз одной артерии голени (7,5—8,5 балла), окклюзия всех артерий голени (более 8,5 балла).

В 2004 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского проводилось ретроспективное исследование, в которое были включены 108 больных с ХИНК, из них исходно IIБ степень ишемии нижней конечности по классификации А.В. Покровского была у 65 (60,2%) больных, критическая — у 43 (39,8%). Проводилась оценка состояния дистальных артерий нижней конечности по схеме, предложенной R. Rutherford и соавт. [25]. Больные были разделены на три группы: с двумя и более условно проходимыми артериями голени (менее 4 баллов, n=65), пациенты с одной и более условно проходимыми артериями голени (балл от 5 до 7, n=36), пациенты с окклюзией двух и стенозом одной артерии голени или окклюзия всех артерий голени (n=7). В течение 5 лет после операции у больных 1-й группы были проходимы 57,5% шунтов, у больных 2-й группы — 35,3% (p<0,05). У больных 3-й группы наблюдалось тромбирование всех протезов в сроки до 6 мес после операции. У 77,6% больных отмечено сохранение конечности в течение 5 лет [33].

Оценка исхода инфраингвинальной реваскуляризации конечности при хронической ишемии по данным транскутанной оксигенометрии является простым, неинвазивным и информативным тестом в прогнозировании результатов прямой и непрямой реваскуляризации у пациентов с ХИНК, вызванной атеросклеротическим поражением артерий в инфраингвинальной зоне [34]. Для изучения микроциркуляции наиболее часто используется лазерная допплеровская флоуметрия и транскутанная полярография [31]. Широкое распространение получило применение показателей транскутанной полярографии для прогнозирования возможности заживления ишемических трофических язв при консервативной терапии, а также для определения уровня ампутации конечности [35].

В ретроспективное исследование в ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака» включены 75 пациентов с ХИНК с сомнительным состоянием дистального русла по данным ангиографии [35]. Ранее было обнаружено, что величина прироста tcРо2 при ортостатической пробе у пациентов с ХИНК характеризует проходимость артерий берцово-стопного сегмента [36]. Исследование кривой операционной характеристики (ROC — кривая теста прогнозирования) показало оптимальное значение точки разделения показателя прироста tcРо2, равного или более 20 мм рт.ст. при исходно высоком ортостатическом приросте tcРо2 (более 20 мм рт.ст.) Регресс ишемии был достигнут в 32 из 37 случаев высокого ортостатического прироста tcРо2, а неблагоприятный исход операции развился у 30 (78,9%) из 38 пациентов с низкими показателями ортостатической пробы. У 12 из 30 пациентов с неблагоприятным исходом операция закончилась ревизией сосудов, а у 18 развились тромбозы реконструкции в течение 6 мес после операции [34].

В хирургических стационарах Ярославля в период с 2012 по 2014 г. проанализированы результаты оперативного лечения 72 пациентов с ХИНК. Среди них мужчин было 62 (86%), женщин 10 (14%), средний возраст составил 64,5 года. По классификации Фонтейна—Покровского IIА стадия определена у 4 (5,5%) больных, IIБ стадия — у 18 (25%), III стадия — у 21 (29,2%), IV стадия — у 29 (40,3%). Авторы проводили оценку полиморфизма генов с помощью ПЦР на аппарате ПЦР-РВ, оснащенном программой АНК-32. В результате в сыворотке крови были определены 9 генов: ген рецептора к ангиотензину II (AGTR2:1675); ген, определяющий структуру эндотелиальной NO синтазы (NOS3:894); гены гемостаза (протромбин F2, F5 фактор Лейдена, ингибитор активатора плазминогена PAI-1, фибриногена FGB, тромбоцитарный рецептор фибриногена GPIIIA); гены цитохрома Р-450 CYP2D6, CYP2C9 [37].

Данный метод позволил с позиции доказательной медицины прогнозировать частоту ампутаций нижних конечностей после реконструктивных операций на основании изменения полиморфизма генов NOS3:894 и AGTR2:1675, их гомо- и гетерозигот. Прогностическая достоверность данного метода достигает 93,75%[37].

В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского провели работу, посвященную комплексному изучению факторов риска у пациентов с ХИНК. В исследование вошли 100 больных с критической ишемией нижних конечностей, которым были выполнены реконструктивные операции — бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (n=25), подвздошно-бедренное шунтирование (n=17), бедренно-подколенное шунтирование (n=43) и бедренно-берцовое шунтирование (n=15). Всем больным во время хирургического вмешательства проводилась интраоперационная флоуметрия [38].

В результате проведенной работы с применением современных инструментальных методов диагностики была получена общая количественная и качественная характеристика клинико-физиологических особенностей больных с поражением сосудов нижних конечностей в предоперационный период [38].

В результате статистической обработки первичных параметров были выделены достоверные критерии прогнозирования: операция в анамнезе на сосудах нижних конечностей, степень ишемии нижних конечностей, лодыжечно-плечевой индекс, артериальная гипертензия, степень развития коллатералей и длительность заболевания, на основании которых строились различные прогностические модели [38].

В 2010 г. в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» было проведено исследование системы гемостаза и маркеров дисфункции эндотелия. В исследование включены 296 больных с ХИНК IIБ стадии с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента. С учетом клинических проявлений и инструментальных методов исследования анализ позволил создать прогностическую модель течения атеросклероза с целью оптимизации медикаментозного и хирургического лечения. Прогрессирующее течение ХИНК бедренно-подколенно-берцовой локализации характеризуется явлением гиперкоагуляции и явлением дисфункции эндотелия [39].

При ХИНК отмечается нарушение эндотелиальной функции и дислипидемия, более выраженная при прогрессирующем течении заболевания. У больных с ХИНК оценка функциии эндотелия может быть использована для прогнозирования течения заболевания, своевременного хирургического лечения и медикаментозной коррекции до развития осложнений [39].

В ГУЗ «Госпиталь ветеранов войн» с 2007 по 2009 г. проведено 514 ампутаций по поводу КИНК пациентам старше 60 лет. Ретроспективное исследование включало оценку риска и прогнозирование летальных исходов при проведении ампутаций нижней конечности у больных пожилого и старческого возраста [40]. При проведении исследования все пациенты были разделены на две группы. В состав 1-й группы вошли 382 (74,3%) пациента, у которых не наблюдалось хирургических или послеоперационных функциональных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем; 2-я группа — 132 (25,7%) — с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями, которые закончились летальным исходом [40].

Данные о больных 1-й и 2-й групп были использованы для формирования обучающей матрицы при создании программы прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей [40].

При обследовании пациентов с КИНК целесообразно обращать особое внимание на ряд критериев (пол, возраст, тип операции: плановая или экстренная), отношение к курению, сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной систем, группа крови, резус-фактор, стадии заболевания, риск анестезии по ASA, вид ампутации, ампутационный сегмент конечности, давность заболевания, время проведения операции, срок предоперационной подготовки, длительность операции, позволяющих прогнозировать развитие летального исхода в послеоперационном периоде [40].

В результате были выявлены факторы риска осложнений после реконструктивных операций: женский пол, возраст 60—69, 80 лет и более, экстренная операция, курение, хроническая сердечная недостаточность III, ХОБЛ, хронический пиелонефрит, давность заболевания [40].

В настоящее время для лечения ХИНК применяют шунтирующие операции, профундопластику, вторичные реваскуляризирующие процедуры и повторные операции [41].

Пятилетняя проходимость аутовенозных шунтов составляет 60%, а синтетических протезов — менее 35%. В литературе [42] допускается формирование анастомозов с планарными артериями с неплохими показателями — через 5 лет в 63% случаев сохранена конечность, а в 41% — проходимость.

Показания к первичному хирургическому вмешательству являются основным фактором, определяющим сохранение конечности после тромбоза инфраингвинального шунта. Двухлетнее сохранение конечностей при тромбозах шунтов, наложенных по поводу перемежающейся хромоты, составляет 100%, по поводу болей в покое — 55%, по поводу трофических расстройств нижних конечностей — 34%. Возникновение тромбоза шунта в первые 30 дней послеоперационного периода сопровождается очень низким уровнем сохранения конечностей в течение 2 лет — 25% [42]. Однако данная методика имеет свои ограничения. Шунтирование не показано 54% больных КИНК в связи с распространенным характером поражения артерий, а у 7% больных невыполнимо в связи с тяжелой сопутствующей патологией [42]. При этом «идеальный результат» операции достигается лишь у 14—22% больных [43, 44].

У преобладающего количества пациентов с КИНК прогноз неутешительный. Результаты лечения на сегодняшний день неудовлетворительные: в течение года после установления этого диагноза летальный исход регистрируется у 20% пациентов, высокая ампутация у 35% больных, эффект от лечения наблюдается лишь у 45% больных [45]. В США ежегодно госпитализируют 400 тыс. пациентов с ХИНК. Из них 50 тыс. больных подвергаются ангиопластике, 110 тыс. — шунтирующим операциям и 69 тыс. — ампутациям нижних конечностей [46]. Несмотря на высокие темпы развития современных методов диагностики и лечения заболеваний периферических артерий, показатель инвалидизации остается высоким у таких пациентов как у нас в стране, так и за рубежом. Частота ампутаций нижних конечностей по поводу КИНК, по данным разных исследователей, составляет: в Финляндии — 120, в Шотландии — 142, в Голландии — 246, в США — 280, в Великобритании — 300, в Швеции — 400 на 1 млн населения ежегодно. В России нет официальных данных, однако, по сведениям некоторых источников [47], показатель инвалидизации ежегодно составляет более 500 ампутаций нижних конечностей на 1 млн трудоспособного населения.

В 2013 г. вышли новые Российские национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий [47]. В этом документе констатировано, что число страдающих этим заболеванием, исходя из распространенности (0,9—7% популяции в зависимости от возрастной группы) в России не менее 1,5 млн; следовательно у 100 тыс. граждан выявляют терминальную (критическую) форму заболевания, что ежегодно приводит к выполнению 20—40 тыс. ампутаций только по данному показанию. По данным клинических исследований [48], проведенных в ведущих сосудистых центрах, несмотря на успехи современной ангиохирургии, не отмечено снижения количества высоких ампутаций конечностей и не установлено обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и частотой высокой ампутации.

Согласно данному определению, под КИНК подразумевалась такая степень ишемии, при которой в отсутствие успешной реваскуляризации необходима высокая ампутация. Учитывая, что 90% высоких ампутаций выполняются по поводу КИНК и только 25% больных КИНК нуждаются в высокой ампутации, ее частота составляет 500—1000 случаев на 1 млн населения в год [49]. Также необходимо помнить, что выполнение ампутации одной нижней конечности не решает проблемы сохранения второй. В среднем между ампутациями нижних конечностей проходит 1,5—3 мес [50]. В течение последующих 3 лет после ампутации одной нижней конечности ампутации противоположной конечности подвергаются 15—28% пациентов [51].

Проведение ампутации конечности у больных с КИНК не только снижает качество жизни, но и не уменьшает риск развития фатальных событий. Периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава, колеблется от 5 до 15% и возрастает до 20—39% при ампутации на уровне бедра. У каждого третьего больного в течение 2 лет после проведения ампутации нижней конечности наблюдается летальный исход, либо проводятся повторные ампутации или усечение контралатеральной конечности. Высокая летальность пациентов с КИНК можно объяснить тем, что заболевания периферических артерий являются проявлением системного заболевания, при котором имеется множество сопутствующих сосудистых заболеваний [52]. К ним относятся поражение коронарных артерий с развитием ИБС, поражение брахицефальных артерий с развитием цереброваскулярной болезни и поражение почечных артерий с развитием вазоренальной гипертензии, а также различные комбинации сопутствующих заболеваний [53].

Таким образом, в современной мировой статистике результаты реконструктивных операций на сосудах у больных с хронической ишемией нижних конечностей не удовлетворительны. Пациенты имеют высокий риск возникновения повторных тромбозов шунтов, ампутации нижней конечности и смерти.

До сих пор нет более полной многофакторной системы прогнозирования. Больные с хронической ишемией нижних конечностей имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при планировании тактики хирургического лечения.

Поэтому следует создать соответствующую международную систему обмена данных, в которой будут отражены работы проведенных многоцентровых исследований. Необходимо создание национальных и международных регистров для предоставления достоверных данных об однородных группах больных и хирургической системы прогнозирования, в которой будет использоваться анализ факторов риска. Далее необходимо использовать данную систему для создания плана лечения по улучшению результатов операций (отсрочить ампутации, улучшить качество жизни пациентов, снизить отрицательный социальный аспект и эффективно использовать национальные ресурсы здравоохранения).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.