Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) является эффективной и признанной операцией для пациентов со стенозами сонных артерий. Однако наиболее подходящий промежуток времени для ее выполнения у больных в остром периоде ишемического инсульта до сих пор не установлен [1]. Отсутствуют проспективные рандомизированные исследования, определяющие неврологический статус пациента, направляющегося на срочную или отсроченную КЭЭ. Тенденция, существовавшая ранее, не предполагала КЭЭ у пациентов с острым неврологическим дефицитом ввиду высокого риска геморрагического инфаркта мозга, обусловленного травматическим механизмом реперфузии [1—3]. Но в последние годы большинство опубликованных данных продемонстрировали, что риск повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и неблагоприятного исхода заболевания оказывается намного выше у больных, которым КЭЭ не проводилась [2, 4, 5]. Данные исследования NASCET показали, что результаты хирургического лечения при наличии симптомного стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) превосходят таковые при консервативной терапии, если КЭЭ выполнена в течение 2 нед после формирования ишемического очага в головном мозге (ГМ) [6].

Согласно российским рекомендациям по реваскуляризации ГМ при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий (БЦА), КЭЭ выполняется в течение 2 нед от последнего эпизода ОНМК/транзиторной ишемической атаки (ТИА) [5]. В соответствии с европейскими рекомендациями по ведению больных с ишемическим инсультом и ТИА, КЭЭ должна выполняться как можно раньше после цереброваскулярной катастрофы — в течение 2 нед (класс II, уровень В) [4, 11]. Однако частота повторных ОНМК/ТИА в этот период достигает 21%, что сдерживает хирургическую активность в остром периоде ОНМК в реальной клинической практике [5].

Цель настоящего исследования — анализ госпитальных результатов КЭЭ в остром периоде ОНМК в рамках одноцентрового проспективного регистра.

За период 2011—2017 гг. в Кемеровском областном клиническом кардиологическом диспансере выполнено 1336 КЭЭ. Из них в 143 (10,7%) случаях вмешательство выполнялось в остром периоде ОНМК (до 30 дней от манифестации неврологической симптоматики). Средний промежуток времени от развития ОНМК до КЭЭ составил 13,8±8,4 дня. Из них у 83 (58%) пациентов реваскуляризация ГМ выполнена в течение 2 нед с момента ОНМК.

Критерием включения пациентов в настоящее исследование стало наличие показаний для КЭЭ в острый период ОНМК: гемодинамически значимый стеноз ипсилатеральной ВСА, нестабильная атеросклеротическая бляшка, и/или контралатеральная окклюзия ВСА, инфаркт мозга, подтвержденный данными магнитно-резонансной компьютерной томографии. В исследование не включались пациенты с признаками геморрагической трансформации очага и при тяжелом неврологическом дефиците (более 25 баллов по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)). Таким образом, все больные в представленной выборке имели легкий неврологический дефицит.

Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), повторное ОНМК/ТИА.

Для определения компенсаторных возможностей церебрального кровотока интраоперационно использовалась методика инвазивного измерения ретроградного давления (РД).

Всем больным в рамках предоперационной подготовки было проведено цветное дуплексное сканирование БЦА, артерий нижних конечностей. Для определения анатомо-морфологических особенностей поражения сонных артерий выполнялась мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией или ангиография БЦА. Всем пациентам также выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ для исключения геморрагической трансформации и определения объема ишемического очага. Пациентам с наличием клиники стенокардии проводилась коронарная ангиография. Выраженность коронарного атеросклероза определялась при помощи интерактивного калькулятора SYNTAX Score. Неврологический статус оценивался при помощи расчета индекса мобильности Ревермид (https://sites.google.com/site/test300m/rmi), модификационной шкалы Рэнкина (http://www.cardioneurology.ru/renkin/), шкалы Бартел (http://www.cardioneurology.ru/bartel/), шкалы NIHSS (http://www.cardioneurology.ru/nihss/). Медикаментозная терапия в периоперационном периоде включала дезагрегантную (ацетилсалициловая кислота), гипотензивную (β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) и гиполипидемическую (статины) терапию.

Подавляющее число больных, включенных в исследование — мужчины. Половина пациентов страдали стенокардией II функционального класса, каждый седьмой перенес реваскуляризацию миокарда в анамнезе. В целом выборка характеризовалась отягощенным коморбидным фоном со значимой частотой хронической почечной недостаточности, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронической ишемии нижних конечностей, нарушениями ритма сердца. Для части больных данная реваскуляризация ГМ стала повторной. Мультифокальный атеросклероз (МФА) был диагностирован во всех случаях (табл. 1).

Наиболее часто выявлялись следующие признаки неврологического дефицита: девиация языка, гемигипестезия, сглаженность носогубной складки, снижение силы в конечностях, ослабленная конвергенция, неточность при выполнении координаторных проб. У половины пациентов наблюдалась неустойчивость в позе Ромберга. С учетом существующих международных рекомендаций по реваскуляризации ГМ и критериев исключения настоящего исследования грубой неврологической симптоматики в представленной выборке не было (табл. 2).

В послеоперационном периоде значимой динамики в неврологическом статусе выявлено не было (см. табл. 2). Лишь в одном случае развилось осложнение в виде ОНМК с выраженным неврологическим дефицитом.

Объем ишемического очага по данным МРТ ГМ измерялся лишь у трети пациентов, в результате чего получить данные о средних показателях для всей выборки оказалось невозможно.

По данным коронарографии, в 1/3 случаев выявлялись стенозы одной коронарной артерии. Стеноз ствола левой коронарной артерии оказался наиболее редким поражением. По результатам ангиографии БЦА, более чем в половине случаев были верифицированы двусторонние стенозы ВСА, а каждый десятый имел контралатеральную окклюзию сонных артерий, что потребовало применения временного внутрипросветного шунтирования.

Наиболее часто КЭЭ проводилась по классической методике с пластикой артерий заплатой из ксеноперикарда (НеоКОР). В ряде случаев выполнялась гибридная операция в объеме чрескожного коронарного вмешательства и КЭЭ, которая позволила обеспечить реваскуляризацию ГМ и миокарда с промежутком до 1 ч (табл. 3).

В госпитальном послеоперационном периоде в одном случае имело место ОНМК. Летальных исходов и ИМ зафиксировано не было (табл. 4).

В последние годы ряд исследований показали обнадеживающие результаты КЭЭ в остром периоде ОНМК. В работе C. Cross [цит. по 1] 33 пациента были оперированы в течение 48 ч после развития ишемического инсульта, во всех случаях получен положительный исход, и лишь у 3 больных выявлено ухудшение неврологического статуса. По мнению авторов, для успешного исхода лечения зона ишемического поражения головного мозга не должна превышать 2 см³, уровень сознания должен соответствовать ясному, больной должен иметь незначительные отклонения в неврологическом статусе. В аналогичной работе Gertler только 2,7% больных имели ухудшение неврологического дефицита; в исследовании G. Leseche и соавт. [8] не выявлено ни одного неблагоприятного исхода [цит. по 1, 7]. Так, у 81% больных наблюдалось полное восстановление неврологического статуса, а у 19% имелся остаточный неврологический дефицит. В метаанализе 47 исследований по хирургии сонных артерий, опубликованных в период 1980—2008 гг., K. Rerkasem [7] не обнаружил дополнительного риска для КЭЭ в остром периоде ОНМК по сравнению с больными без ОНМК. Однако существуют данные и о менее благоприятных результатах срочной КЭЭ у неврологически нестабильных пациентов. C. Karkos и соавт. [9] в своем метаанализе сообщили о 16,9% случаев периоперационного инсульта и смертности 20%. Crescendo [цит. по 1] продемонстрировал частоту повторных ОНМК 6,5% и летальность 9%. E. Halm и соавт. [10] выявили, что КЭЭ, выполненная в остром периоде ОНМК, превосходит КЭЭ через 30 дней после ОНМК по частоте комбинированной точки ОНМК/смерть на 11,2%.

Несмотря на то что КЭЭ в остром периоде ишемического инсульта сопряжена с высоким риском осложнений, последние достижения в области нейровизуализации, нейрохирургии и нейроанестезиологии, а также участие в выборе оптимальной стратегии лечения междисциплинарной команды, включающей сердечно-сосудистого хирурга, нейрохирурга, эндоваскулярного хирурга, анестезиолога, невролога и кардиолога, позволяют выбрать оптимальный способ лечения пациента, включая экстренное хирургическое вмешательство. Кроме того, современные протоколы анестезиологического пособия, а также гипотензивная, антиагрегантная, гиполипидемическая и кардиопротективная фармакотерапия значительно минимизируют оперативные риски [12, 13]. По данным ряда исследований [14], КЭЭ в остром периоде ОНМК необходимо выполнять в мультидисциплинарном сосудистом центре, что уменьшает риски периоперационных осложнений и в значительной степени способствует регрессу неврологической симптоматики. Согласно результатам многоцентрового исследования G. Tsivgoulis и соавт. [15], частота комбинированной конечной точки в 30-дневном послеоперационном периоде, включающая ОНМК, ИМ и смерть, достигает 5,5%, что является более оптимальным показателем по сравнению с консервативной терапией и ТЛТ.

Продолжаются споры об оптимальных сроках выполнения КЭЭ после манифестации неврологической симптоматики. Результаты одного из зарубежных исследований [16] нашли свое признание в мировой практике. КЭЭ в пределах 48 ч от манифестации неврологического дефицита по сравнению с более поздней хирургической коррекцией сопровождается значимым снижением частоты периоперационных ОНМК/ТИА (4,4% vs. 8,8%).

В представленном исследовании в двухдневном интервале времени после ОНМК КЭЭ была проведена 4 (2,8%) пациентам в связи с окклюзией ВСА с контралатеральной стороны и нестабильной атеросклеротической бляшкой в ипсилатеральной ВСА. В общей выборке период от начала неврологического дефицита до КЭЭ составил в среднем 14 дней. Во всех случаях исход оперативного лечения оказался успешным. Среди неблагоприятных кардиоваскулярных событий послеоперационного периода лишь у 1 пациента отмечено развитие ОНМК по геморрагическому типу на фоне гиперперфузии ГМ после коррекции каротидного стеноза. Однако на фоне консервативной терапии наступил частичный регресс неврологической симптоматики, что позволило выписать пациента на этап реабилитации. В остальных случаях на фоне проведенной реваскуляризации ГМ динамики со стороны неврологического статуса не отмечено.

Таким образом, выполнение КЭЭ в остром периоде ОНМК оказалось обоснованным и соответствующим актуальным европейским рекомендациям [5, 11], что способствовало благоприятному исходу заболевания.

Трансформация свежего ишемического инсульта в обширный геморрагический уже давно рассматривается как основной риск раннего оперативного вмешательства. Тем не менее, по данным мировой литературы [17], в 30-дневном послеоперационном периоде частота подобных конверсий не превышает 2%. Это осложнение чаще всего сопряжено с гиперперфузионным синдромом, возникающим после адекватной реваскуляризации ГМ [18]. В актуальных отечественных и зарубежных рекомендациях практически не освещен вопрос решения данной проблемы, также имеется дефицит информации по поводу интраоперационной антикоагулянтной терапии [4, 5, 11]. В нашем учреждении пациентам, подвергающимся КЭЭ в остром периоде ОНМК, хирургическое вмешательство выполняется на базе нейрохирургического отделения при участии нейрохирурга для возможности ранней диагностики и экстренного вмешательства на ГМ при геморрагической трансформации зоны ишемии.

В литературе отсутствует достаточное количество данных об использовании временного шунта в условиях острого периода ОНМК по ишемическому типу. Чаще всего его применение связано с профилактикой осложнений у плановых пациентов с контралатеральной окклюзией ВСА [19]. Однако, по данным крупного многоцентрового исследования I. Barbettа и соавт. [16], у 103 (3,9%) больных с экстренной КЭЭ были зафиксированы послеоперационный геморрагический инсульт и один летальный исход, что было вызвано гиперперфузионным отеком головного мозга. Применение временного шунта могло бы предотвратить развитие этих осложнений [19], что и явилось фактором успешного исхода в представленном исследовании.

Таким образом, выполнение КЭЭ в остром периоде ишемического ОНМК является оптимальным способом отсроченной реперфузии при ишемическом инсульте.

Проведенное исследование показало, что выполнение КЭЭ в острой стадии ОНМК является эффективным и безопасным методом реваскуляризации Г.М. Тем не менее необходимо дальнейшее изучение данного вопроса с целью определения оптимальных сроков хирургической коррекции каротидного стеноза в острой стадии ишемического инсульта.

Работа выполнена при поддержке комплексной программы фундаментальных исследований СО РАН.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Т.Р., Б.Л.

Написание текста статьи, статистический анализ — К.А.

Утверждение конечной версии статьи — М.И., М.А., Л.И., Б.Л.

Составление базы данных — Б.Н., Л.А., В.А.

Стилистическая правка — Б.Н., Л.И., А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тарасов Роман Сергеевич — д.м.н., зав. лаб. реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии (Roman Sergeevich Tarasov — Doct. of Med. Sci., head of the laboratory of reconstructive surgery of multifocal atherosclerosis, head of cardiovascular surgery department);

Казанцев Антон Николаевич — сердечно-сосудистый хирург, м.н.с. лаб. реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза (Anton Nikolaevich Kazantsev — Cardiovascular surgeon, Junior Research Fellow of the laboratory of reconstructive surgery of multifocal atherosclerosis);

Молдавская Ирина Валерьевна — к.м.н., зав. отд. неврологии (Irina Valeriyevna Moldavskaya — Cand. of Med. Sci., Head of Neurology Department);

Бурков Николай Николаевич — к.м.н., н.с. лаб. кардиоваскулярного биопротезирования, сердечно-сосудистый хирург (Nikolay Nikolaevich Burkov — Cand. of Med. Sci., Research Fellow of the Laboratory of Cardiovascular Bioprosthetics, Cardiovascular Surgeon);

Миронов Андрей Владимирович — зав. отд. нейрохирургии (Andrey Vladimirovich Mironov — head of the Neurosurgery Department);

Лазукина Ирина Алексеевна — зав. нейрососудистым центром (Irina Alekseevna Lazukina — head of the neurovascular center);

Ануфриев Александр Иванович — сердечно-сосудистый хирург (Alexander Ivanovich Anufriev — cardiovascular surgeon);

Леготин Александр Павлович — студент (Alexander Pavlovich Legotin — student);

Волков Антон Николаевич — нейрохирург (Anton Nikolaevich Volkov — neurosurgeon);

Барбараш Леонид Семенович — проф., акад. РАН (Leonid Semenovich Barbarash — professor, academician of RAS).