Тромболитическая терапия (ТЛТ) при ишемическом инсульте на сегодняшний день является стандартным и прочно вошедшим в национальные клинические рекомендации лечебным подходом, продемонстрировавшим свою клиническую эффективность и относительную безопасность [1—4]. Стандартный срок проведения системного тромболизиса составляет 4,5 ч после развития ишемического события, при этом основным и самым грозным осложнением ТЛТ является развитие внутримозговой гематомы. Частота внутричерепных геморрагических осложнений на фоне тромболизиса колеблется от 2 до 8% [5—7]. Выявление значимого ипсилатерального стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) после тромболизиса сопровождается крайне высоким риском развития повторного ишемического инсульта. Стеноз ВСА после тромболизиса диагностируется у 10—30% пациентов [8—10].

Если эффективность и безопасность «ранних» операций у пациентов с симптомными стенозами ВСА в определенной степени оценены на уровне национальных рекомендаций [11—13], то однозначное мнение касательно вмешательств на ВСА в острой стадии инсульта после тромболизиса в настоящее время еще не сформулировано. Это во многом обусловлено возможным высоким риском геморрагических внутричерепных и раневых осложнений [6, 9]. В связи с этим появляются работы, в которых оцениваются результаты «ранних» операций на сонных артериях после ТЛТ, при этом спорными и до конца нерешенными остаются вопросы относительно эффективности, безопасности и целесообразности этого комбинированного метода лечения [14, 15].

Отношение к операциям в острой стадии инсульта после тромболизиса различно и противоречиво. С одной стороны, тромболизис может улучшить неврологический статус путем реперфузии ишемизированной зоны, несмотря на то что в настоящее время это не доказано [14, 16]. С другой стороны, оперативное вмешательство на фоне тромболизиса может сопровождаться повышенным риском геморрагических осложнений, в первую очередь внутричерепных кровоизлияний [4, 7]. Отсутствие однозначных рекомендаций по эффективности и безопасности выполнения «ранних» операций на каротидном бассейне обусловлены тем, что существующие рекомендательные документы по выполнению каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) или стентирования ВСА основаны на результатах оперативных вмешательств без предшествующего тромболизиса. Работ, посвященных комбинированному лечению (тромболизис+КЭЭ или стентирование ВСА), крайне мало, результаты их разнятся, а сроки выполнения операции после проведенного тромболизиса до конца не определены [14, 15].

Доля «ранних» КЭЭ или стентирования ВСА после ТЛТ колеблется от 2 до 19% [4, 15, 17—19].

Внутричерепные кровоизлияния после КЭЭ, выполненных в острой стадии инсульта после тромболизиса, диагностируются в 0—14% случаев, при этом основным фактором риска развития внутримозговой гематомы является артериальная гипертензия с кризовым течением на фоне гиперперфузионного синдрома [15, 17, 20]. По мнению A. Naylor [21], ключевым моментом в решении этой проблемы должно быть агрессивное лечение интра- и послеоперационной артериальной гипертензии. M. Bartoli и соавт. [8] также указывают на необходимость строгого мониторинга артериального давления в до-, интра- и послеоперационном периодах для профилактики внутричерепных геморрагических осложнений.

В работе C. Azzini и соавт. [14] 34 пациента оперированы в сроки от 12 ч до 14 сут после системного тромболизиса. Больные были разделены на три группы в зависимости от сроков операции: 1-я группа (n=11), где КЭЭ выполнялась в первые 12 ч после тромболизиса; во 2-й группе (n=11) КЭЭ проводили в срок от 12 до 48 ч; 3-я группа (n=12) оперирована в сроки от 48 ч до 14 сут. Летальность составила 2,9% (1 пациент умер от острого инфаркта миокарда на 3-и сутки после операции). Внутричерепных кровоизлияний и раневых осложнений отмечено не было. У 3 (8,8%) пациентов развилась геморрагическая трансформация ишемического очага. В работе авторы четко указывают на необходимые сроки выполнения КЭЭ в зависимости от состояния атеросклеротической бляшки, степени стеноза и неврологического статуса. Очень ранняя — экстренная КЭЭ (первые 12 ч после ТЛТ) проводилась при стенозе ВСА более 70%, нестабильной бляшке и/или инсульте «в ходу» (stroke in evolution) и наличии обширной зоны ишемического повреждения по данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга. В сроки от 12 до 48 ч авторы оперировали пациентов со стенозом ВСА более 70%, стабильной бляшкой и стабильным неврологическим статусом. Наконец, в срок от 48 ч до 14 дней КЭЭ выполнялась при наличии стеноза более 60% и стабильной атеросклеротической бляшке. По мнению авторов [14], агрессивный хирургический подход (ТЛТ+КЭЭ) может быть применен к отдельным пациентам в острой стадии ишемического инсульта при выявлении тяжелого стеноза ВСА и обширной ишемической пенумбре. N. Ahmed и соавт. [22] указывают, что КЭЭ после тромболизиса сопровождается низкой летальностью. Это может позволить в дальнейшем рутинно рекомендовать КЭЭ после тромболизиса в острой стадии ишемического инсульта. Летальность в работе авторов составила 4%, причиной смерти послужил интраоперационный инсульт. Результаты очень «ранних» КЭЭ (первые 48 ч после инсульта) после тромболизиса у 5 пациентов описаны C. McPherson и соавт. [9]. Неврологический дефицит по шкале NIHSS до тромболизиса у пациентов колебался от 6 до 24 баллов (13,8±6,6 балла), после него средний балл составил 1,6 (от 0 до 5 баллов). Все пациенты оперированы в объеме КЭЭ под общим обезболиванием. Авторы не отметили периоперационных осложнений, в отдаленном периоде (от 5 до 22 мес) случаи повторного ишемического инсульта также отсутствовали. Авторы указывают, что у тщательно отобранных больных «ранняя» КЭЭ после ТЛТ может выполняться успешно и безопасно [9]. В работе M. Bartoli и соавт. [8] КЭЭ выполнена 12 пациентам со значимым исходным неврологическим дефицитом (от 5 от 21 балла по шкале NIHSS) в среднем через 8 дней после тромболизиса (от 1 до 16 сут). Исходно более половины больных (58,3%) имели окклюзию интракраниального отдела ВСА в сочетании с окклюзией средней мозговой артерии. Летальных исходов, кровотечений из послеоперационной раны не отмечалось, у 1 (8,3%) пациента развился нефатальный геморрагический инсульт. В отдаленном периоде (до 90 сут) большинство пациентов (n=10, 83,3%) имели неврологический дефицит от 0 до 2 баллов по шкале Рэнкина. По мнению авторов [8], оптимальные сроки выполнения операции должны определяться совместным решением хирурга и невролога. Отсутствие каких-либо раневых и церебральных осложнений после КЭЭ в сроки от 2 до 23 сут после инсульта продемонстрировано в работе J. Crozier и соавт. [2]. Всем пациентам до операции проводился тромболизис. Авторы [2] указывают, что немногие пациенты могут быть подвергнуты операции после ТЛТ, но процедура может быть безопасной у тех больных, кому она необходима. В статье G. Leseche и соавт. [23] среди 27 пациентов, оперированных в острой стадии инсульта (до 14 сут), у 7 (25,9%) больных был предшествующий тромболизис. Внутричерепных кровоизлияний, ишемических инсультов и раневых кровотечений авторами не отмечено. Одно внутримозговое нефатальное кровоизлияние указано в работе Y. Yong и соавт. [20] как осложнение КЭЭ на фоне тромболизиса среди 7 пациентов, оперированных в сроки от 2 до 12 сут после инсульта.

R. Mandavia и соавт. [24] провели анализ 9 статей, посвященных «ранним» реконструкциям ВСА (114 КЭЭ и 4 ангиопластики ВСА) после ТЛТ. Систематическому обзору подверглись 588 статей, но критериям включения соответствовали только 9 работ: проведение интраартериального или внутривенного тромболизиса, операция в течение 14 сут от момента инсульта, вмешательство на ВСА, стеноз которой подтвержден инструментальными методами. В итоге 30-дневный показатель «инсульт + смерть» составил 4,9% (4 инсульта). Авторы указывают на сопоставимые результаты с операциями без предшествующего тромболизиса, хотя уровень доказательности данных заключений невысок.

В литературе [15, 17] имеются также сравнительные работы, посвященные сопоставлению результатов операций на сонных артериях, выполненных в острой стадии инсульта после проведенного системного тромболизиса и без него.

I. Gunka и соавт. [15] продемонстрировали опыт ранних КЭЭ (первые 14 сут от момента инсульта) у 13 пациентов после тромболизиса, сравнив результаты с группой больных (n=80), перенесших КЭЭ в этом же временном интервале, но без тромболизиса. ТЛТ начиналась в среднем в течение 120 мин (от 65 до 185 мин) после появления неврологической симптоматики. Сроки между тромболизисом и КЭЭ колебались от 0 до 13 дней (в среднем 2 сут). В группе комбинированного лечения (КЭЭ+тромболизис) показатель инсульт+летальность составил 7,7% (1 пациент умер после операции от ишемического инсульта), в группе изолированной КЭЭ этот показатель составил 5,0% (p=0,69). Внутричерепных кровоизлияний в комбинированной группе не было, в то время как в группе изолированной КЭЭ внутричерепная гематома развилась у одного пациента (p=0,685). В комбинированной группе также отсутствовали раневые кровотечения с необходимостью ревизии раны, тогда как в группе без тромболизиса этот показатель составил 3,8% (p=0,478). В работе H. Bazan и соавт. [17] сравнивались результаты «раннего» хирургического лечения (КЭЭ или стентирование ВСА) у пациентов на фоне системного тромболизиса (n=31) и без него (n=134). Комбинированный показатель (инсульт, смерть и инфаркт миокарда в течение 30 дней) в группе тромболизиса составил 9,7%, у пациентов без тромболизиса — 4,5% (p=0,38). Общая 30-дневная частота осложнений (инсульт, смерть, инфаркт миокарда и кровотечение) также не имела достоверных отличий. Внутричерепное кровоизлияние развилось у одного пациента (3,2%) в группе с тромболизисом и у 2 (1,5%) больных после ранних операций без тромболизиса (p=0,43). По мнению авторов [17], системный тромболизис, предшествующий срочной КЭЭ или стентированию ВСА, не увеличивает риск осложнений, но особое внимание должно уделяться тщательному отбору и оценке неврологического статуса больных для комбинированного лечения. Отмечено, что в группе пациентов с неврологическим дефицитом менее 10 баллов по NIHSS не было ни одного внутричерепного кровоизлияния, отмечен только один летальный исход. В работе L. Koraen-Smith и соавт. [18] проведено сравнение групп пациентов, оперированных (КЭЭ и стентирование ВСА) после тромболизиса (n=79) и без него (n=3919). Данные получены на основании анализа Шведского регистра по инсультам. В группе операций с тромболизисом средний уровень неврологического дефицита по шкале NIHSS составил 8 (от 2 до 25) баллов, по модифицированной шкале Рэнкина — 2 (от 0 до 5) балла. Средний срок выполнения операции составил 10 дней. 30-дневный показатель инсульт+летальность в обеих группах достоверно не отличался: 2,5% в группе тромболизиса против 3,8% у пациентов без него (p=0,55). Также не было получено достоверных различий по раневым геморрагическим осложнениям: 3 (3,8%) пациента потребовали ревизии раны и остановки кровотечения после тромболизиса, в контрольной группе кровотечение развилось у 3,3% больных (p=0,79). Уровень неврологического дефицита при выписке в группе ТЛТ составил 0,5 (от 0 до 4) балла. По данным авторов [18], тромболизис не оказывал влияния на общую частоту осложнений в течение 30 сут. Однако отбор пациентов для КЭЭ или стентирования ВСА после ТЛТ является очень важным и кропотливым процессом. L. Rathenborg и соавт. [4] продемонстрировали опыт КЭЭ у 22 пациентов после тромболизиса, доля этих больных составила 7,1% (22 из 308 больных, оперированных по поводу симптомного стеноза ВСА). Авторы не отметили внутричерепных кровоизлияний и летальных исходов в группе комбинированного лечения (средние сроки операций составили 11 дней, от 7 до 13 сут). Раневые геморрагические осложнения развились у 9% пациентов. В группе «ранних» КЭЭ без тромболизиса показатель инсульт+летальность составил 2,4%, а кровотечения из послеоперационной раны возникли в 6% случаев (p=0,6). На основании анализа результатов авторы [4] указывают, что КЭЭ после ТЛТ в сроки до 14 дней от момента инсульта может быть безопасной процедурой.

A. Vellimana и соавт. [6], изучив большую базу клинических данных (310 257 пациентов), наоборот, указывают, что «ранние» КЭЭ или стентирование ВСА сопровождаются значительно большим риском развития внутричерепного кровоизлияния, послеоперационного инсульта и госпитальной летальности после тромболизиса в сравнении с пациентами после реконструкции ВСА без ТЛТ. Со временем риск развития осложнений (кровоизлияние и инсульт) уменьшается и становится сопоставимым с результатами у пациентов, у которых оперативное лечение без тромболизиса выполнялась через 7 сут от начала заболевания. Авторы заключают, что, возможно, задержка с операцией после тромболизиса может быть целесообразной, однако, с другой стороны, это может увеличивать риск повторных ишемических событий. Ответы на эти вопросы, по мнению A. Vellimana и соавт. [6], должны дать будущие крупные исследования этой проблемы.

Если эффективность и безопасность операций на сонных артериях в острой стадии ишемического инсульта в большинстве статей продемонстрированы, то остается еще один вопрос, не полностью освещенный в научных работах. Это касается влияния ТЛТ перед КЭЭ или стентированием ВСА на неврологический статус или дефицит после оперативного лечения. В большинстве статей не приводятся сравнительные данные о состоянии неврологического статуса при поступлении и выписке у пациентов, оперированных в острой стадии инсульта после тромболизиса и без него.

Таким образом, в настоящее время остается ряд нерешенных вопросов, касающихся целесообразности, эффективности и безопасности операций на сонных артериях после тромболизиса. Оценка результатов хирургического лечения (КЭЭ или стентирование ВСА) в остром периоде ишемического инсульта после ТЛТ должна помочь в определении критериев отбора пациентов, сроков выполнения и характера операций, особенностей медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лолуев Руслан Юнусович (Ruslan Yunusovich Loluev) — e-mail: rus07-91@mail.ru;

Прямиков Александр Дмитриевич (Alexandr Dmitrievich Pryamikov) — e-mail pryamikov80@rambler.ru;

Миронков Алексей Борисович (Aleksei Borisovich Mironkov) — e-mail: medax@mail.ru;

Хрипун Алексей Иванович (Aleksei Ivanovich Khripun) — e-mail: surgery_fuv@inbox.ru

*e-mail: pryamikov80@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-4202-7549