Несмотря на значительные достижения в области организации помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), для ишемического инсульта (ИИ) по-прежнему характерны высокая заболеваемость и смертность, стойкая инвалидизация [1, 2]. Одним из важнейших синдромов ОНМК является нейрогенная дисфагия, которая встречается у 37—78% больных с инсультом [3]. Нарушение функции глотания зачастую ассоциируется с худшим функциональным исходом заболевания. Дисфагия у пациентов с инсультом является причиной множества осложнений со стороны дыхательной системы, а также обезвоживания и развития белково-энергетической недостаточности [4, 5]. При наличии дисфагии риск развития пневмонии возрастает почти в 3 раза и увеличивается еще больше при сопутствующей аспирации, приводящей к обструкции дыхательных путей, развитию гипоксии и аспирационной пневмонии [6]. Аспирационные пневмонии, по разным данным, становятся причиной летального исхода от 20 до 62% пациентов с нейрогенной дисфагией [7, 8]. Выделяют внебольничные и нозокомиальные пневмонии. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации. Нозокомиальные пневмонии делятся на ранние (до 5 суток в стационаре) и поздние (не ранее 5-го дня) [9]. Аспирационные пневмонии чаще являются нозокомиальными.

Кроме аспирации, к факторам риска развития пневмонии у больных с инсультом относятся угнетение сознания, аппаратная ИВЛ, питание через назогастральный зонд, пожилой возраст, множественная локализация инсультных очагов, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, предшествующие заболевания легочной системы, сахарный диабет [10]. При этом мало данных о связи подтипа ИИ со степенью выраженности дисфагии и рисков развития пневмонии.

Развитие воспалительных осложнений, в том числе бронхолегочных инфекций, занимает первое место у больного с ИИ и ассоциировано с более высоким уровнем летальности, с необходимостью более длительного пребывания на больничной койке, в том числе в отделении интенсивной терапии, с повышением риска тромбозов различной локализации и повторного ИИ [11, 12].

Цель исследования — определение прогностических аспектов развития пневмонии у пациентов с ИИ различных патогенетических подтипов.

Материал и методы

В исследование были включены 110 пациентов — 64 мужчины и 46 женщин в возрасте от 42 до 89 лет с нейрогенной дисфагией в остром периоде ИИ. Исследование проводилось на базе ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» и ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» Оренбурга. Всем больным проводилась максимально унифицированная терапия на основании клинических рекомендаций, порядков и стандартов Минздрава России.

Критерии включения: впервые выявленный ИИ, наличие дисфагии в остром периоде ИИ.

Критерии невключения: дисфагии иной этиологии, беременность, гистологически подтвержденные злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы (3—4-й класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (New-York Heart Association Classification, NYHA)), цирроз печени (терминальный), хроническая болезнь почек 5-й стадии (пациент на гемодиализе). ИИ диагностировался при наличии клинической картины и данных КТ головного мозга. Патогенетический подтип ИИ определялся согласно критериям TOAST.

У всех исследуемых пациентов при поступлении были проведены рентгенологическое обследование органов грудной клетки, оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS, оценка нарушения глотания по шкале пенетрации-аспирации (Penetration — Aspiration Scale, PAS), федеральной эндоскопической шкале оценки тяжести дисфагии (Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale, FEDSS), шкале оценки способности глотания (Mann Assessment of Swallowing Ability, MASA), включающей оценку уровня сознания, экспрессивной и импрессивной речи, звучность голоса, слюнотечения, глоточные рефлексы, фонации неба, девиация языка, кашель после глотка, состояния дыхательной системы. Пневмония была подтверждена на рентгенографии органов грудной клетки или обнаружена на аутопсии. Всем больным выполнялась оценка по шкале исходов Глазго (Glasgow Outcome Scale, GOS).

Проведение исследования было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол №281 от 30.09.21.

Количественные данные представлены в виде медианы, качественные — в виде абсолютного количества и процентов. Для определения предикторной значимости тяжести дисфагии выполнен сравнительный регрессионный анализ с применением метода наименьших квадратов для инсультов различных патогенетических подтипов, для оценки достоверности различия количественных показателей применялся непараметрический критерий Манна—Уитни. В качестве достоверно значимого принят уровень p<0,05. Для обработки результатов использовалась программа Statistica 10.

Результаты

У 43,64% пациентов с нейрогенной дисфагией в остром периоде ИИ ишемический очаг локализовался в левой каротидной, у 31,82% — в правой каротидной, у 24,54% — в вертебрально-базилярной системах. Согласно критериям TOAST, у 56,36% исследуемых пациентов был установлен атеротромботический подтип ИИ, у 29,09% — кардиоэмболический, у 8,19% — неопределенный и у 6,36% — лакунарный. Характеристика пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ИИ представлена в таблице.

Характеристика пациентов с нейрогенной дисфагией в остром периоде ИИ при разных патогенетических подтипах

Примечание. * — p — уровень достоверности различий данных, определенный по критерию χ² Пирсона; межгрупповые различия достоверны при p<0,05; ** — p — уровень достоверности различий данных, определенный по критерию Манна—Уитни; межгрупповые различия достоверны при p<0,05.

При сравнении пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ИИ по независимым предикторам нейрогенной дисфагии оказались статистически значимыми такие факторы, как возраст, тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS и локализация ишемического очага (p<0,05), по шкале Рэнкина статистически значимых различий выявлено не было. Медиана возраста и балла по шкале NIHSS при атеротромботическом подтипе ИИ была статистически значимо ниже, чем при кардиоэмболическом. И при атеротромботическом, и при кардиоэмболическом подтипах ИИ преобладала локализация ишемического очага в каротидной системе, однако при атеротромботическом подтипе ИИ локализация ишемического очага в вертебрально-базилярной системе встречалась статистически значимо чаще, чем при кардиоэмболическом.

При атеротромботическом подтипе ИИ у 9,68% пациентов выраженность нарушения глотания по шкале MASA была оценена <100 баллов (им была установлена трахеостома), у 12,9% — от 100 до 120 баллов, еще у 9,68% — от 120 до 140 баллов, у 30,64% — от 140 до 160 баллов и у преобладающего большинства (37,1%) тяжесть дисфагии по шкале MASA была оценена >160 баллов.

При кардиоэмболическом подтипе ИИ у 12,5% пациентов выраженность нарушения глотания по шкале MASA была оценена <100 баллов, что почти в 1,3 раза превышает показатель при атеротромботическом подтипе ИИ, у 31,26% — от 100 до 120 баллов, что почти в 2,5 раза превышает показатель при атеротромботическом подтипе ИИ, у 15,62% — от 120 до 140 баллов, у 25% — от 140 до 160 баллов, что в 1,2 раза меньше показателя при атеротромботическом подтипе ИИ, и у 15,62% пациентов тяжесть нарушения дисфагии по шкале MASA была оценена >160 баллов, что в 2,4 раза меньше показателя при атеротромботическом подтипе ИИ.

Из 110 пациентов с дисфагией в остром периоде ИИ у 16 (14,55%) развилась пневмония. У 12,5% пациентов с пневмонией были обнаружены изменения на рентгенограмме грудной клетки при поступлении (внебольничная), еще у 12,5% — пневмония развилась от 2 до 5 сут с момента развития ИИ (ранняя нозокомиальная пневмония), у оставшихся 75% — после 5 суток (поздняя нозокомиальная пневмония) (рис. 1).

Рис. 1. Посуточные риски развития пневмонии у пациентов с нейрогенной дисфагией при ИИ.

В 75% случаев пневмония была двусторонней и только в 25% — односторонней, из которых 6,25% — пришлось на левостороннюю пневмонию и 18,75% — на правостороннюю. Нижнедолевая локализация пневмонии имела место в 87,5% случаев. В 100% случаев пневмония была полисегментарной.

При атеротромботическом подтипе ИИ у пациентов с тяжестью дисфагии по шкале MASA <100 баллов пневмония развилась у 50% пациентов с нарушением глотания в остром периоде ИИ, а при кардиоэмболическом подтипе — у 75%. У пациентов с выраженностью нарушения глотания по шкале MASA от 100 до 120 баллов при атеротромботическом подтипе пневмония была обнаружена у 37,5%, при кардиоэболическом — у 40%. У пациентов с тяжестью дисфагии по шкале MASA >120 баллов при обоих подтипах ИИ пневмонии не было.

При локализации ишемического очага в каротидной системе у пациентов с нейрогенной дисфагией в остром периоде ИИ пневмония развилась у 14,46%, а при локализации в вертебрально-базилярной системе — у 11,11%.

В соответствии со шкалой GOS при кардиоэмболическом подтипе ИИ 1 балл (смерть) был у 26,9% пациентов с дисфагией в остром периоде ИИ, 3 балла (глубокая инвалидизация) — у 69,2% и 4 балла (умеренная инвалидизация) — у 26,9%. При атеротромботическом подтипе ИИ 1 балл (смерть) был у 14,52% пациентов, что почти в 2 раза меньше, чем при кардиоэмболическом подтипе ИИ, 3 балла (глубокая инвалидизация) — у 40,32% и 4 балла (умеренная инвалидизация) — у 45,16%, что почти в 1,7 раза большем, чем при кардиоэмболическом подтипе ИИ.

По шкале GOS у пациентов с развившейся пневмонией в остром периоде ИИ 1 балл (смерть) был в 68,75% случаев, 3 балла (глубокая инвалидизация) — в 25% и 4 балла (умеренная инвалидизация) — всего лишь в 6,25%. У пациентов без пневмонии в остром периоде ИИ 1 балл (смерть) был в 11,7% случаев, что почти в 6 раз меньше, чем у пациентов с развившейся пневмонией, 3 балла (глубокая инвалидизация) — у 46,81% и 4 балла (умеренная инвалидизация) — у 47,1%, что в 6 раз больше, чем у пациентов с развившейся пневмонией.

На основании полученных данных была разработана модель зависимости вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания при атеротромботическом подтипе ИИ:

,

где x — балл по шкале MASA.

В соответствии с математическими особенностями график зависимости вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания при атеротромботическом подтипе ИИ может быть разделен на два фрагмента. Первый фрагмент графика — «быстрый спуск» — характеризуется резким снижением вероятности возникновения пневмонии с 67 до 4%. Больные данной группы имеют тяжелые нарушения глотания (90—130 баллов). Средняя скорость изменения вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания в этом фрагменте составляет 1,58%/балл. Второй фрагмент — «плато» — характеризует группу больных с умеренным или легким нарушением глотания по шкале MASA выше 130 баллов и вероятностью возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания 0—4%. Средняя скорость изменения вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания в этом фрагменте составляет 0,1%/балл.

Также на основании полученных данных была разработана модель зависимости вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания при кардиоэмболическом подтипе ИИ:

,

где x — балл по шкале MASA.

При кардиоэмболическом подтипе ИИ график зависимости вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания также может быть разделен на два фрагмента (рис. 2). Первый фрагмент графика — «быстрый спуск» — характеризуется резким снижением вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания с 77 до 7%, но показатели остаются выше, чем у пациентов при атеротромботическом подтипе ИИ. Больные данной группы имеют тяжелые нарушения глотания (90—130 баллов по шкале MASA). Средняя скорость изменения вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания в этом фрагменте составляет 1,75%/балл. Второй фрагмент — «плато» — характеризует группу больных с умеренным или легким нарушением глотания по шкале MASA выше 130 баллов и вероятностью возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания 0—7%. Средняя скорость изменения вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания в этом фрагменте составляет 0,18%/балл, что почти в 2 раза превышает скорость изменения при атеротромботическом подтипе ИИ.

Рис. 2. Зависимость вероятности развития пневмонии от тяжести дисфагии у пациентов с различными патогенетическими подтипами ИИ.

При сравнении моделей зависимости вероятности возникновения пневмонии от изначальной тяжести нарушения глотания при атеротромботическом и кардиоэмболическом подтипах ИИ для отрезка тяжести от 90 до 120 баллов по шкале MASA различия вероятного возникновения пневмонии были статистически значимыми (p<0,05).

Обсуждение

Вероятность развития пневмонии у пациентов с ИИ нарастала на 2-й и 3-й неделях заболевания. При этом чаще имела место двусторонняя нижнедолевая локализация процесса. При односторонней локализации пневмонии правосторонняя преобладала, что, возможно, связано с особенностями отхождения правого главного бронха. При анализе исходов ИИ по шкале GOS у пациентов с пневмонией наблюдался худший исход в сравнении с пациентами, у которых пневмония не развилась, что доказывает отрицательное влияние данного осложнения дисфагии на течение и исход заболевания. Это в полной мере соответствует данным литературы о влиянии пневмонии на летальность [13—15].

Несмотря на очевидность худшего прогноза возникновения пневмонии при большей тяжести дисфагии при ИИ, имеют значение достоверные различия в прогнозе для пациентов при различных подтипах заболевания. Данные различия могут иметь значения для поддержки принятия решений при ведении пациентов из группы с худшим прогнозом. Важно, что при сопоставимых значениях изначальной тяжести дисфагии вероятность возникновения пневмонии будет зависеть от патогенетического подтипа заболевания. При кардиоэмболическом подтипе ИИ вероятность возникновения пневмонии в группах с тяжестью дисфагии от 90 до 120 баллов по шкале MASA была выше, чем при атеротромботическом подтипе ИИ (p<0,05).

Известно, что кардиоэмболический инсульт в большей степени ассоциирован с выраженными неврологическими нарушениями, включая дисфагию, что существенно влияет на течение, исход и даже качество жизни пациентов [16, 17]. Целый ряд кардиальных синдромов рассматривается в качестве факторов риска возникновения пневмонии, что, безусловно, распространяется на пациентов с дисфагией при бульбарном и псевдобульбарном синдромах при ИИ. Предикторное значение такого кардиального синдрома, как фибрилляция предсердий, столь высоко, что по шкале риска пневмонии добавляется 1 балл. Следует отметить, что полученные результаты полностью согласуются с мнением ряда авторов о более тяжелом течении кардиоэмболического инсульта [18, 19].

Заключение

Пациенты с кардиоэмболическим подтипом ИИ характеризуются большими рисками развития аспирационной пневмонии в сравнении с пациентами с атеротромботическим подтипом ИИ при сопоставимых значениях выраженности дисфагии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.