Частота встречаемости расслоения аорты составляет 5—10 случаев на 100 000 населения в Российской Федерации, от 0,2 до 0,8 на 100 000 населения в США и от 0,5 до 2,95 случая на 100 000 населения во всем мире. Острое расслоение аорты типа, А (ОРАА) характеризуется высокой смертностью, которая при отсутствии лечения достигает до 35% в течение первых 24 ч, 50% — 48 ч, от 80 до 94% — в 1-ю неделю. Уровень смертности после расслоения аорты оценивается в 1—2% в 1 ч [1]. Из-за высокой смертности и сложности хирургических процедур в настоящее время ОРАА остается огромной проблемой для сердечно-сосудистых хирургов [2]. Расслоение аорты — экстренная ситуация, требующая пристального внимания к хирургической тактике, направленной на предотвращение таких серьезных осложнений, как тампонада сердца из-за разрыва интраперикардиальной части аорты и острая сердечная недостаточность при тяжелой аортальной регургитации (АР) [3, 4].

Цель хирургического лечения при ОРАА — ликвидация тампонады сердца за счет устранения первичного разрыва и предотвращение дальнейших фатальных осложнений [5]. Выбор хирургического метода коррекции проксимального сегмента аорты зависит от опыта хирурга и технической возможности клиники. На сегодняшний день нет общего мнения о наилучшей методике хирургической коррекции проксимального отдела аорты и объеме резекции дуги аорты в отношении влияния на периоперационную смертность и отдаленные результаты операции [6].

Ряд хирургов предпочитают полное протезирование корня аорты (ПКА), особенно при его расширении вследствие дисплазии соединительной ткани, другие [6] предпочитают восстановление корня аорты (КА) с сохранением аортального клапана (АК). Частота острой АР у пациентов с ОРАА составляет 44% и может быть корректирована путем восстановления АК или, как вариант, ПКА клапаносодержащим кондуитом [6, 7].

У 70% пациентов с ОРАА расслоение распространяется за пределы восходящей аорты (ВоА), вовлекая дугу и нисходящий отдел [8]. После протезирования ВоА у 79% пациентов в отдаленном периоде сохраняется функционирующий ложный канал. При таком типе расслоения самой простой, быстрой и безопасной хирургической методикой может быть супракоронарное протезирование (СКП) с резекцией фенестрации в дуге аорты по методике Hemiarch. После таких операций ложный просвет дистальной аорты закрывается за счет устранения фенестрации интимы [9]. Если этого не происходит, чаще вследствие наличия других фенестарций, в отдаленном периоде аорта подвержена прогрессирующему расширению с исходом в аневризму с риском разрыва и 16—26% пациентов в течение 10 лет требуется повторная операция или эндоваскулярное лечение, особенно у больных с дисплазией соединительной ткани [10—12].

Таким образом, расширение объема операции при ОРАА остается спорным из-за связанного с ней увеличения послеоперационной летальности, более продолжительного времени операции, высоких технических требований и возможного развития в отдаленном периоде АР, что в конечном счете может потребовать повторного вмешательства [13].

Вмешательство на проксимальном сегменте аорты может быть выполнено одним из двух основных хирургических способов: с протезированием АК (ПАК), либо с его сохранением. Замена А.К. предусматривает раздельное ПАК и СКП либо полное ПКА композитным кондуитом — операция Бенталла—Де Боно в модификации N. Kouchoukos (1981) и С. Cabrol (1986). К клапаносберегающим операциям (КСО) относятся: СКП по методу DeBakey, протезирование некоронарного синуса по Wolf, реимплантация АК по David [1], реконструкция корня аорты по методу Yacoub [14], метод «щадящей» резекции расслоенного участка ВоА, когда сохраняется интактный корень аорты, и экзопротезирование корня аорты по методу Florida Sleeve [15, 16].

ПКА по методу Бенталла—Де Боно механическим или биопротезным кондуитом традиционно считается «золотым стандартом» лечения ОРАА, особенно при расширении КА больше 4,5 см, разрывах и наличии дисплазии соединительной ткани [13, 17]. J. Halstead рекомендовал применять композитное протезирование в любых случаях ОРАА с комплексным вовлечением КА, значительным расширением проксимальной части аорты или при таких серьезных аномалиях соединительной ткани, как синдром Марфана, и даже в относительно неосложненных случаях ОРАА. Больных с расширением синусов Вальсальвы до 5 см и диаметром проксимального участка аорты до 3,5 см следует рассматривать как кандидатов для композитного протезирования, даже при отсутствии аневризмы коронарных артерий или значительной АР [18].

Операция Бенталла—Де Боно с применением механического клапана ограниченно применяется у беременных женщин и пожилых людей в связи с необходимостью пожизненной антикоагулянтной терапии, которая влечет за собой риск развития инсульта, кровотечения и гемолиза [2]. У 7% пациентов после операции Бенталла—Де Боно в течение последующего наблюдения были отмечены инсульты [19].

V. Gariboldi и соавт. [20] также отмечают, что антикоагулянтная терапия сама по себе является фактором риска функционирующего ложного канала. I. Hysi и соавт. [21] утверждают, что биопротезирование позволяет избежать антикоагулянтной терапии, а отсутствие механического клапана дает возможность в дальнейшем, при необходимости, проводить TEVAR (эндоваскулярная имплантация АК) даже в случае ранней дегенерации биопротеза, особенно у молодых пациентов. В то же время у молодых больных повышен риск повторной операции из-за ограниченного срока функционирования биопротеза АК, так что для молодых пациентов этот метод не является оптимальным. Кроме того, протезы клапанов являются дополнительным фактором риска развития инфекционного эндокардита [19].

Таким образом, в настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты ПКА с сохранением нативного АК, особенно у молодых пациентов. Несмотря на технически сложную и трудоемкую процедуру, КСО широко применяются с благоприятными отдаленными результатами, включая низкие показатели смертности, послеоперационных осложнений и отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии [22, 23].

СКП применимо для большинства пациентов, несмотря на то что ее использование ограничено при значительном расширении синусов Вальсальвы и серьезных повреждениях корня аорты и коронарных артерий при расслоении. КСО, включающие операции Якуба и Дэвида, имеют преимущество, так как сохраняется нативный клапан аорты, и обеспечивается резекция поврежденных сегментов аорты. Операция Якуба сопровождается риском расширения синусов Вальсавы и развития АР в отдаленном периоде [24]. Операция Дэвида является оптимальной для пациентов с острым расслоением, которым требуется ПКА, однако этот метод более сложный и трудоемкий, о чем говорит более длительное время искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты. Только хирурги с опытом операций Дэвида могут применять этот метод у молодых, гемодинамически стабильных пациентов с интактными створками АК [19].

Однако у пациентов после КСО более высокий процент повторных вмешательств в отдаленном периоде по поводу АР (2,5%), чем у пациентов после операции Бенталла—Де Боно [25, 26]. У пациентов в группе КСО значительно больше время пережатия аорты и ИК [27]. Остается нерешенным вопрос о методике операций у пациентов с синдромом Марфана из-за технической сложности таких вмешательств и получаемых отдаленных результатов [13].

У операции Бенталла—Де Боно имеются такие преимущества, как скорость и простота выполнения, поэтому она успешно применяется в экстренных случаях при сложности или невозможности СКП [28]. Протезирование с помощью клапаносодержащего кондуита в первую очередь применяется при расслоении и расширении КА, когда изменения тканей ставят под угрозу гемостаз и сопровождаются риском резидуальной АР [21]. Последние данные показывают, что, в отличие от КСО, композитное протезирование является процедурой, которая более известна большинству сердечно-сосудистых хирургов. Кроме того, она сопровождается низкой смертностью и высокой состоятельностью проксимального отдела реконструкции [18, 29].

Однако T. Fujimatsu и соавт. [30] и L. Niclauss и соавт. [31] сообщают отсутствие разницы между ПКА и СКП по периоперационной смертности, частоте неврологических осложнений, продолжительности пребывания в стационаре.

I. Hysi и соавт. [21] показали, что в группе ПКА по методу Бенталла—Де Боно смертность ниже, чем при СКП. S. Kupilik и соавт. [32] указывают, что СКП вызывает значительные гемодинамические изменения КА и увеличивает риск тяжелой AP и расширения КА в долгосрочной перспективе [21], особенно у пациентов с дисплазией соединительной ткани [1]. Эти осложнения требуют повторных вмешательств и включают применение клапаносодержащего кондуита [29].

Ergin и соавт. [цит. по 33] сообщили, что полное ПКА по Бенталлу—Де Боно более перспективно, поскольку в дальнейшем позволяет избежать повторных операций по поводу тяжелой АР [1]. Необходимость повторных вмешательств после ПКА составляет 10%, тогда как при СКП — более 23% [20, 34].

15-летняя выживаемость составляет 69% со значительной разницей между группами (62,6% при СКП, 82,8% при ПКА) [21]. В связи с этим ряд авторов [29] считают, что композитное ПКА по Бенталлу—Де Боно является основной стратегией у больных с острым расслоением аорты.

Объем вмешательств на дуге и дистальной части ВоА при ОРАА является предметом продолжающихся споров. Существуют две техники: протезирование ВоА с дозированной резекцией дуги (hemiarch) или более агрессивные методы полного протезирования ВоА и дуги в сочетании с процедурой «elephant trunk», в т. ч. применение композитного стент-графта (frozen elephant trunk) [8, 9—12, 35].

Частичное протезирование дуги (ЧПД) hemiarch подразумевает дозированную резекцию дуги аорты без реимплантации или смещения брахиоцефальных сосудов. Необходимость в расширении оперативного вмешательства обусловлена удалением фенестрации и сопоставлением интимы и адвентиции аорты для формирования нормального дистального анастомоза. Расширенное или полное протезирование дуги (ППД) аорты определяется как удаление частей или всей дуги аорты с реимплантацией, по меньшей мере, одного из сосудов дуги [1].

В некоторых публикациях сообщается, что частота повторных операций на аорте существенно не отличается между ЧПД и ППД (без процедуры «elephant trunk» в нисходящей аорте). ППД ассоциируется с большим количеством осложнений и послеоперационной смертностью, чем ЧПД [36, 37].

Реконструкция дуги аорты по методу ЧПД при расслоении безопасна и эффективна с использованием унилатеральной антеградной перфузии головного мозга с одновременной окклюзией контралатеральной внутренней сонной артерии при глубокой гипотермической остановке кровообращения не менее чем на 30—40 мин [38].

Полное протезирование дуги аорты может быть гораздо более важным для пациентов с синдромом Марфана. Этим пациентам рекомендуется полное протезирование дуги с использованием многобраншевого протеза для восстановления всех ветвей дуги аорты [39].

Анализ данных немецкого регистра ОРАА (German Registry for Acute Aortic Dissection Type A, GERAADA), представленный в 2014 г., основывался на 2137 пациентах и выявил неблагоприятный результат ППД у пациентов с ОРАА в сравнении с изолированной коррекцией ВоА [40]. Кроме того, анализ полной базы данных IRAD (1995 пациентов, прооперированных с января 1996 г. по январь 2013 г.) определил, что протезирование дуги является независимым фактором риска [41].

С появлением гибридных вмешательств возобновилась дискуссия о наиболее оптимальной хирургической стратегии в отношении ОРАА. Техника «frozen elephant trunk» является одним из развивающихся методов расширенного лечения ОРАА у пациентов с высоким риском отдаленных аортальных осложнений [42—44].

Техника «elephant trunk», введенная в обиход Borst и соавт. в 1983 г., стала значительным прорывом в лечении обширных аневризм как проксимальной, так и дистальной части аорты [46]. Имеются два варианта процедуры «elephant trunk»: обычная одноэтапная и двухэтапная операция. Основная сложность одноэтапной хирургии связана с адекватной экспозицией дуги аорты. Другим недостатком протезирования аорты является необходимость длительной остановки кровообращения, что может привести к тяжелым неврологическим, геморрагическим и респираторным осложнениям. По этим причинам авторы большинства публикаций выступают за двухэтапные процедуры. При двухэтапном методе формируется анастомоз между протезом и аортой на уровне перешейка аорты, второй этап выполняется через левую торакотомию [49, 47].

Новая упрощенная техника «frozen elephant trunk» при ОРАА — эффективный метод лечения аорты, направленный на тромбоз ложного канала. У 87,5% пациентов при последующем наблюдении получены приемлемые результаты: средний показатель смертности в популяции из 700 пациентов (в том числе 400 больных с аневризмами аорты) составил 6%, частота ОНМК — 5%, частота повреждения спинного мозга ѿ 6% [48, 49].

Такие повреждения спинного мозга, как параплегия и паралич, являются серьезными осложнениями при имплантации комбинированых протезов по методу «frozen elephant trunk», их частота составляет от 0 до 8% [9, 44, 50—53]. Более высокая частота повреждений спинного мозга наблюдается при использовании длинных стент-графтов [54]. Причина неврологических осложнений заключается в перекрытии межреберных артерий, что нарушает коллатеральный кровоток в спинном мозге. Кроме того, имеет значение недостаточная интраоперационная защита органов [55].

L. Sun и соавт. [47] представили собственный вариант модифицированной техники «elephant trunk», показав удовлетворительные клинические результаты у пациентов с ОРАА. Частота повреждения спинного мозга составила 2,1%.

При частичном протезировании дуги аорты в сочетании со стентированием проксимальный конец гибридного протеза пришивается к аорте с использованием непрерывного шва через всю стенку сосуда с целью профилактики эндоликов. Последние данные показали, что техника «elephant trunk» может улучшить результаты операции на ВоА с частичным протезированием дуги аорты у пациентов с ОРАА при соответствующей анатомии диссекции аорты [56].

Некоторые авторы [49, 57] выступают за ограничение применения техники «elephant trunk» для лечения острого расслоения аорты типа А. Основными преимуществами этой методики являются более надежный дистальный анастомоз, индукция тромбоза в дистальной части ложного просвета и низкий риск повторного вмешательства. L. Svensson и E. Crawford [51] считают, что техника «elephant trunk» противопоказана пациентам с ОРАА.

Устранение фенестрации и перенаправление кровотока в истинный канал являются первоочередными задачами хирургии, которые также можно достичь с помощью упрощенных методик без полной замены дуги аорты. Упрощенная процедура протезирования ВоА и полудуги в сочетании с имплантацией стент-графта в нисходящую аорту предпочтительна для пациентов с ОРАА и вовлечением ветвей дуги аорты. Госпитальная смертность в этих случаях ниже, чем при более агрессивном подходе с тотальным протезированием дуги аорты [44].

Таким образом, в настоящее время существует много подходов в лечении ОРАА. Выбор метода реконструкции зависит от локализации и распространенности расслоения аорты, тяжести состояния больного на момент операции, степени дисплазии тканей аортального клапана, опыта и личного предпочтения хирурга. Очевидно, что, несмотря на тенденцию к увеличению клапаносохраняющих операций, наиболее надежным и безопасным остается супракоронарное протезирование аорты, а также замена корня аорты по методу Бенталла—де Боно. Реконструкция дуги по методике «hemiarch» также конкурирует с операцией полной замены дуги аорты по надежности, безопасности и отдаленным результатам. Все большее распространение получают операции с использованием комбинированного стент-графта и техники «замороженного хобота слона». Разнообразные подходы в лечении расслоения аорты указывают на необходимость уточнения хирургической тактики и выбора типа операции на основании изучения отдаленных результатов и их сопоставления с морфофункциональными данными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Баяндин Николай Леонардович – д.м.н., заведующий 5 кардиохирургическом отделением, Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия (Nikolay Leonardovich Bayandin — Doct. of Med. Sci.,head of the 5^th cardiac surgical department, Filatov Municipal Clinical Hospital № 15, Moscow, Russia);

Васильев Константин Николаевич — к.м.н., городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия (Konstantin Nikolaevich Vasiliyev — Cand. of Med. Sci., Filatov Municipal Clinical Hospital № 15, Moscow, Russia);

Кьяв Ко Ко Латт — очный аспирант кафедры госпитальной хирургии №1, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия (Kyaw Ko Ko Latt — postgraduate student, Chair of Hospital-Based Surgery №1, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia).

*e-mail: kyawkokolatt8888@gmail.com