Модернизация лечебных подходов в сфере трансплантационных технологий, разработка новых алгоритмов и препаратов для иммуносупрессивной терапии и мониторинг больных в послеоперационном периоде способствуют увеличению больных с функционирующими пересаженными органами (почки, печень, панкреатодуоденальный комплекс) в практике в том числе сердечно-сосудистых хирургов.

К традиционным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, включающим гипертонию, анемию, дислипидемию, курение, ожирение, гипоальбуминемию, сахарный диабет, у пациентов после трансплантации в анамнезе добавляется использование иммуносупрессивной терапии [1]. Необходимо помнить, что применение, например, стероидных препаратов ускоряет атеросклеротические процессы с последующим прогрессирующим поражением органов-мишеней [2]. Кроме того, длительная иммуносупрессивная терапия может приводить к дисфункции других органов, что само по себе является независимым предиктором прогрессирования ССЗ. Отсюда можно сделать вывод, что ССЗ являются частой сопутствующей патологией у этой категории больных.

ССЗ являются самой распространенной причиной отдаленной летальности у больных после трансплантации почки [3].

Учитывая увеличение продолжительности жизни, в том числе больных с трансплантацией в анамнезе, эти пациенты часто имеют множественные сопутствующие заболевания и, соответственно, требуют дифференцированного медикаментозного и хирургического подхода.

В данном сообщении мы представляем случай успешного хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии у пациентки с аллотрансплантацией почки в анамнезе.

Больная Р., 56 лет, обратилась с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, периодическую боль в области сердца сжимающего характера, отеки ног. Из анамнеза известно, что в 2001 г. больная перенесла острый гломерулонефрит с формированием терминальной почечной недостаточности. В течение 3—4 мес пациентка находилась на гемодиализе. В 2002 г. выполнена аллотрансплантация трупной почки. В 2014 г. при эхокардиографии впервые выявлена гипертрофическая кардиомиопатия. С 2018 г. больная отметила усиление одышки. По данным Эхо-КГ: выраженная симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ с обструкцией выводного тракта левого желудочка (пиковый градиент давления — 95,5 мм рт.ст., при стресс-тесте — 155 мм рт.ст.), митральная недостаточность 2 ст. По данным МРТ сердца: толщина задней стенки левого желудочка — 1,3 см, толщина межжелудочковой перегородки — 2,0 см с обструкцией выводного тракта левого желудочка, минимально выраженный интрамиокардиальный фиброз, митральная недостаточность 2 ст. По данным КТ-ангиографии: стенозов коронарных артерий не выявлено. Цитостатическая терапия включала циклоспорин 25 мг/сут, кетоконазол 100 мг/сут, микофеноловую кислоту 360 мг/сут, преднизолон 20 мг/сут. Пациентка принимала указанные препараты непосредственно до операции.

Учитывая клиническую картину гемодинамически значимой обструкции ВТЛЖ, а также данные магнитно-резонансной и ультразвуковой визуализации, у больной были определены показания к хирургическому лечению в виде септальной миоэктомии.

Операция выполнена через полную срединную стернотомию в условиях ИК и кровяной кардиоплегии. Перед началом ИК выполнено прямое (пункционное) измерение давления в левом желудочке и аорте при провокации экстрасистолы. Градиент давления составил 120 мм рт.ст.

Трансаортальным доступом выполнена ревизия левого желудочка. В зоне септально-митрального контакта миокард базальных отделов межжелудочковой перегородки фиброзно изменен, перегородка утолщена. Выполнена септальная миоэктомия. Порционно резецирован миокард межжелудочковой перегородки от середины правой до середины левой коронарной створки на уровне базальных и средних сегментов общим весом 3,01 г. После ушивания аорты двухрядным швом, снятия зажима с аорты, восстановления сердечной деятельности путем сверхчастой стимуляции ПЖ (многократная дефибрилляция без эффекта) и завершения ИК оценена адекватность септальной миоэктомии и степень митральной регургитации. По данным чреспищеводной ЭхоКГ: митральная недостаточность — до 1 ст., максимальный градиент давления в ВТЛЖ — 4 мм рт.ст. При прямом пункционном измерении давления в ЛЖ и аорте на фоне экстрасистолы градиент давления отсутствовал. Стандартное завершение операции. Длительность И.К. составила 68 мин, аноксия миокарда — 42 мин.

Послеоперационный период протекал гладко, значимые нарушения ритма и симптомы недостаточности кровообращения отсутствовали. Выраженные лабораторные изменения в биохимическом анализе крови отсутствовали, диурез был адекватным водной нагрузке. При контрольной эхокардиографии фракция изгнания левого желудочка — 54%, пиковый градиент давления в ВТЛЖ — 8 мм рт.ст. В послеоперационном периоде больная получала антиагрегантную, антибактериальную терапию, дооперационная схема цитостатической терапии была возобновлена непосредственно после операции. Больная была выписана на 7-е сутки послеоперационного периода.

«Золотым стандартом» хирургического лечения обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии является септальная миоэктомия.

В описанном случае использовалась методика, описанная H. Schaff и соавт. [4]. Процедура включает изолированную резекцию миокарда межжелудочковой перегородки без значительной коррекции подклапанных структур митрального клапана. Достоинствами этого метода являются достижение удовлетворительных гемодинамических результатов со снижением градиента давления в выводном тракте ЛЖ менее 30 мм рт.ст. и уменьшение длительности искусственного кровообращения. В отдаленном периоде наблюдения митральная недостаточность у этих больных не превышает 1—2 ст. [5, 6].

Совершенствование хирургических техник септальной миоэктомии открывает новые возможности хирургического лечения пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии, так как позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и расширить показания для подобных вмешательств.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основным фактором риска неблагоприятных исходов у больных после пересадки почки. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности характеризуются особенно высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. C 1997 по 1999 г. смертность больных, находящихся на диализе, в США составляла 239 случаев на 1000 больных, а ССЗ составляли 44% от всех причин смерти [7].

Однако необходимо отметить, что в литературе имеются достаточно ограниченные данные касательно периоперационного ведения больных с кардиохирургической патологией и трансплантацией почки в анамнезе. В основном результаты лечения этой группы пациентов представлены в виде описаний клинических случаев, а также одноцентровых сообщений с небольшими выборками больных.

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти больных с функционирующими почечными аллотрансплантатами. В исследовании M. West и соавт. 17% летальных исходов у реципиентов с функционирующими почечными трансплантатами были вызваны инфарктом миокарда, а 15% — внезапной сердечной смертью (аритмии) [8].

У реципиентов почечных трансплантатов риск сердечно-сосудистых заболеваний значительно выше по многим причинам. У многих больных, например с сахарным диабетом или гипертонией, первичное заболевание, приведшее к необратимому поражению почек, само по себе ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском. У других реципиентов вторичная гипертензия, гиперлипидемия и гипергомоцистеинемия как факторы риска ССЗ формируются на фоне почечной недостаточности. Дополнительными неблагоприятными гемодинамическими и метаболическими факторами предтрансплантационного периода, ассоциированными с хронической почечной недостаточностью, являются анемия, протеинурия, увеличение экстрацеллюлярного объема жидкости, дисбаланс электролитов и повышение уровня тромбогенных факторов.

Больные с аллотрансплантацией почки в анамнезе имеют высокий риск при кардиохирургических вмешательствах из-за многочисленных факторов риска, включая иммуносупрессию (в том числе длительное использование стероидов с соответствующими осложнениями), органные дисфункции и различную степень первичной дисфункции аллотрансплантата. Кроме того, непосредственно кардиохирургическое вмешательство может отрицательно повлиять на функцию трансплантата и, возможно, привести к его потере.

Однако в литературе описываются также и обнадеживающие результаты кардиохирургических результатов у больных после аллотрансплантации почки. R. John и соавт. сообщили о схожей 30-дневной смертности и частоте послеоперационных осложнений у пациентов с пересадкой почки в анамнезе и без таковой [9].

В сообщении японских авторов были проанализированы отдаленные результаты кардиохирургического лечения 23 пациентов с аллотрансплантацией почки в анамнезе [10]. Общая выживаемость составила 95,7, 95,7, 87,7 и 68,2% через 1, 5, 7 и 10 лет после кардиохирургического вмешательства соответственно. Исследователи подчеркивают, что для поддержания функции почечного аллографта критически важным является длительное всестороннее наблюдение больного нефрологами, трансплантологами и кардиохирургами. По мнению авторов этой статьи, именно скоординированная деятельность различных специалистов обеспечила адекватное функционирование 80% почечных трансплантатов в течение 5 лет.

Частота послеоперационных инфекционных осложнений у реципиентов почечных аллографтов, по данным литературы, составляет 5—19% [11, 12]. По мнению M. Farag и соавт. [13], послеоперационная инфекция является наиболее распространенным фатальным осложнением, на которое приходится 39% летальных исходов в этой группе пациентов.

Ряд авторов подчеркивают необходимость пристального послеоперационного контроля почечного кровотока и его стимуляции путем инфузии допамина в почечных дозах [14].

В целом можно сделать вывод, что кардиохирургические вмешательства достаточно безопасны у пациентов с функционирующими почечными аллотрансплантатами, однако, как правило, они ассоциируются с увеличением частоты периоперационных осложнений. Обязательными аспектами кардиохирургического лечения этой группы больных являются коррекция модифицируемых факторов риска, тщательное периоперационное ведение пациентов с привлечением специалистов различного профиля и скрининг больных в отдаленном послеоперационном периоде для раннего выявления дисфункции аллографта или прогрессирования сопутствующих заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лысенко А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8394-4116

Аксельрод Б.А. — https://orcid.org/0000-0002-4434-3123

Леднев П.В. — https://orcid.org/0000-0002-3033-4146

Салагаев Г.И. — https://orcid.org/0000-0002-7210-8366

Грабуздов А.М. — e-mail: rfb95@mail.ru

Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Автор, ответственный за переписку: Салагаев Г.И. — e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru