Актуальность

В нашей стране болезни системы кровообращения находятся на втором месте в общей структуре заболеваемости (20,2%) и на первом месте в структуре смертности взрослого населения. Зачастую сердечно-сосудистые заболевания возникают у пациентов трудоспособного возраста и способствуют преждевременной инвалидизации и смертности данной категории больных. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о высокой летальности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (17,5 млн человек в год или 31% от всех смертей в мире) [1—3].

Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) признана одной из наиболее распространенных патологий, диагностируемой у 0,5—2 человек на 1000 населения. Среди лиц старше 75 лет частота достигает 10 на 1000 населения в год. В развитых странах ТЭЛА занимает третье место в структуре причин внезапной смерти, уступая ишемической болезни сердца и острому нарушению мозгового кровообращения. С учетом количества бессимптомных форм, диагностированных только на секционном материале, истинная частота ТЭЛА увеличивается в 3—4 раза. Интерес к данному заболеванию обусловлен, с одной стороны, прогрессирующим характером эпидемиологической картины, а с другой стороны высокими показателями летальности при уже диагностированной ТЭЛА. Это обусловлено отсутствием единого алгоритма диагностики и тактики оказания медицинской помощи. Согласно данным современной литературы, летальность среди пациентов с ТЭЛА составляет до 40% и более, достигая 70% среди пациентов с массивной формой, тогда как при оказании своевременного лечения она не превышает 10% [4].

В настоящее время золотым стандартом лечения ТЭЛА является тромболитическая терапия (ТЛТ). Хирургические методы лечения, заключающиеся в открытой тромбэмболэктомии из легочной артерии, не получили широкого распространения ввиду неоднозначности имеющихся литературных данных и используются лишь при невозможности или неэффективности ТЛТ. Однако неоднородность группы больных с данной патологией, включая пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства, а также превалирование в структуре больных лиц пожилого и старческого возраста ограничивают использование ТЛТ ввиду высоких рисков геморрагических осложнений. Подобная ситуация определяет интерес исследователей к оптимизации методик хирургического лечения [5, 6].

Общепринятой техникой открытой тромбэмболэктомии при ТЭЛА является оперативное вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения, заключающееся в продольном рассечении легочного ствола (ЛС) в области бифуркации с последующей тромбэмболэктомией под визуальным контролем и ушиванием артериотомического разреза [7].

Дополнительные методы коррекции легочной гипертензии у пациентов с ТЭЛА, как правило, представлены специфической медикаментозной терапией, что не всегда позволяет достичь значительного снижения давления в легочных артериях [8].

Современные исследования в этой области демонстрируют возможность коррекции хронической постэмболической легочной гипертензии посредством эндоваскулярной радиочастотной абляции ствола легочной артерии в области бифуркации с обнадеживающими результатами [9, 10].

Также последние годы известна методика денервации легочных артерий у кардиохирургических пациентов с высокой вторичной легочной гипертензией на фоне клапанного поражения сердца (патент РФ №2661710, Трофимов Н.А., Медведев А.П., Драгунов А.Г. и др.). Последняя заключается в хирургической коррекции клапанной патологии, дополненной радиочастотной денервацией ствола и устьев легочных артерий, которая, как и предыдущая методика, воздействует на нервные сплетения в адвентициальном слое ствола и устьев легочных артерий, ответственных за рефлекторный спазм прекапиллярного русла малого круга кровообращения [11, 12]. В конечном итоге денервация легочных артерий способствует вазодилатации легочных артериол, увеличению емкости малого круга кровообращения и снижению легочной гипертензии [13, 14].

БУ «Республиканский кардиологический диспансер» располагает опытом радиочастотной денервации легочных артерий у пациентов с клапанной патологией, осложненной фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Данные операции выполняются с 2018 г. с положительными результатами [15—17]. Комбинированное лечение ТЭЛА высокого риска, включающее открытую тромбэмболэктомию и коррекцию легочной гипертензии высокой степени методом денервации легочных артерий, выполнено впервые.

В статье продемонстрировано успешное комбинированное хирургическое лечение массивной ТЭЛА высокого риска, включавшее открытую тромбэмболэктомию и радиочастотную циркулярную денервацию ствола и устьев легочных артерий.

Пациент Ш., 41 года, поступил в БУ «Республиканский кардиологический диспансер» с жалобами на одышку в покое, усиливавшуюся при незначительной физической нагрузке, выраженную общую слабость, учащенное сердцебиение.

Из анамнеза известно, что 4 нед назад пациент находился на стационарном лечении в травматологическом отделении городской больницы по поводу закрытого отрыва дистальной части четырехглавой мышцы правого бедра, полученного в быту. Через 4 дня после поступления пациенту выполнено открытое подшивание четырехглавой мышцы правого бедра. Послеоперационный период протекал без особенностей. На правую конечность наложена лонгета. После выписки пациенту был рекомендован прием кардиомагнила 75 мг/сут.

В течение последних 4 сут до госпитализации больной стал отмечать появление выраженной одышки при минимальной физической нагрузке, слабости, тахикардии. В день госпитализации больной с утра стал отмечать нарастание одышки, которая появлялась в покое, тяжесть в груди, головокружение, выраженную общую слабость и тахикардию. По линии скорой помощи пациента доставили в приемный покой городской больницы. Больной дообследован. По данным эхокардиографии выявлена легочная гипертензия 2 ст. с признаками перегрузки правых отделов сердца. Согласно маршрутизации пациента транспортировали в Республиканский кардиологический диспансер с целью диагностики и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. По данным КТ органов грудной клетки с контрастированием выявлены признаки массивной тромбоэмболии правой и левой легочных артерий и их ветвей (рис. 1, 2). Признаков вирусной пневмонии не выявлено. По данным ЭКГ — синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов сердца. Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей выявила наличие флотирующего тромба проксимального сегмента поверхностной бедренной вены правой нижней конечности, окклюзионный тромбоз дистальной части поверхностной бедренной вены, подколенной вены, задней тибиальной вены правой нижней конечности. По данным эхокардиографии фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 55%, зон гипокинезии не выявлено, конечный диастолический размер правого желудочка 5,0 см, систолическое давление в легочной артерии 58 мм рт.ст. Тропонин Т 0,039 нг/мл.

Рис. 1. Дефект наполнения правой легочной артерии.

Рис. 2. Дефект наполнения левой легочной артерии.

Пациент госпитализирован в отделение интенсивной терапии.

Из сопутствующих заболеваний — закрытый отрыв дистальной части четырехглавой мышцы правого бедра, состояние после открытого подшивания четырехглавой мышцы правого бедра, хронический гастрит.

На основании клинического статуса и данных обследования выставлен основной диагноз: двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии высокого риска. Осложнение: сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ (55%), IV функциональный класс. Легочная гипертензия 1 ст. Относительная трикуспидальная недостаточность 2 ст. Сопутствующее заболевание: подострый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, флотирующий тромб поверхностной бедренной вены справа.

Ввиду тяжести состояния и отсутствия ишемического анамнеза от коронароангиографии решено воздержаться. Запланировано оперативное вмешательство в срочном порядке в объеме открытой тромбэмболэктомии из ствола и устьев легочных артерий с последующей денервацией легочных артерий.

В связи с жизнеугрожающей патологией пациенту была проведена хирургическая операция в условиях параллельного искусственного кровообращения: тромбэмболэктомия из ствола, правой и левой легочных артерий, циркулярная радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий (процедура PADN). Пликация устья поверхностной бедренной вены справа.

Особенности операции — прогрессирующая сердечная недостаточность после стернотомии, прямой массаж сердца, экстренная канюляция аорты, нижней и верхней полых вен с последующим подключением аппарата искусственного кровообращения. После мобилизации ствола и устьев легочных артерий выполнена продольная артериотомия ствола легочной артерии с продолжением на устье левой легочной артерии, что позволило улучшить визуализацию устьев легочных артерий (рис. 3).

Рис. 3. Продольная артериотомия ствола легочной артерии с переходом на устье левой легочной артерии.

После этапа тромбэмболэктомии из ствола и устьев легочных артерий выполнена ревизия до долевых артерий с обеих сторон, удалены тромботические массы как при помощи мягкого окончатого зажима, так и при помощи вакуум-аспирации (рис. 4, 5).

Рис. 4. Тромбэмболэктомия из ствола легочной артерии.

Рис. 5. Тромбэмболэктомия из устья легочной артерии.

В последующем выполнена циркулярная радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий при помощи биполярного деструктора под контролем трансмуральности (рис. 6, 7). Причем абляция правой легочной артерии выполнена из под аортального доступа. Время искусственного кровообращения составило 40 мин.

Рис. 6. Абляция правой легочной артерии.

Рис. 7. Абляция левой легочной артерии.

Артериотомическое отверстие ушито полипропиленовой нитью 4,0 (рис. 8). Осложнений основного этапа операции и процедуры денервации легочных артерий не было. Тромботические массы соответствовали картине, представленной по данным компьютерной томографии (рис. 9).

Рис. 8. Ушивание ствола легочной артерии.

Рис. 9. Удаленные тромбоэмболы.

По данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии после основного этапа операции легочная гипертензия снизилась до 18 мм рт.ст., перегрузки правых отделов не наблюдалось. Послеоперационный период протекал с явлениями постгеморрагической анемии, незначительного гидроторакса. Длительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии составила 2 сут. На этапе реабилитации у пациента сохранялась субфебрильная температура тела. По данным КТ органов грудной клетки выявлено специфическое поражение легочной ткани, характерное для новой коронавирусной инфекции, мазок на ПЦР — положительный. В связи с этим больной переведен в профильное инфекционное отделение. Проведены специфическое лечение вирусной пневмонии, курс реабилитации после операции на сердце, и спустя 2,5 нед пациент выписан на амбулаторный этап с критериями выздоровления.

По данным обследования через 5 мес после операции пациент активно жалоб не предъявлял, физические нагрузки переносил хорошо, одышки не возникало. По данным трансторакальной эхокардиографии систолическое давление в легочной артерии составило 23 мм рт.ст., незначительное увеличение полости правого предсердия, трикуспидальная недостаточность 1 ст. По данным ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей — признаки посттромбофлебитической болезни бедренно-подколенного сегмента глубоких вен правой нижней конечности с относительно удовлетворительной реканализацией. Состояние после пликации поверхностной бедренной вены справа.

Пациент в течение всего времени после операции не отмечал одышки, учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца, к тому же отмечалось снижение функционального класса сердечной недостаточности до II по результатам теста шестиминутной ходьбы.

Обсуждение

В настоящее время общепринятой методикой хирургического лечения массивной ТЭЛА высокого риска при неэффективности или нецелесообразности ТЛТ является открытая тромбэмболэктомия, заключающаяся в механическом удалении тромботических масс из ствола и устьев легочных артерий. Как правило, в послеоперационном периоде таким пациентам назначают специфическое медикаментозное лечение, способствующее нормализации давления в легочной артерии. Тем не менее, последние исследования свидетельствуют о положительном эффекте эндоваскулярной денервации легочных артерий у пациентов с хронической легочной гипертензией, что связано с ликвидацией вазоспастического рефлекса симпатических нервных сплетений, расположенных в стволе и устьях легочных артерий. Кроме того, денервация легочных артерий при открытых операциях на сердце доказала свое преимущество у пациентов с клапанной патологией, осложненной высокой легочной гипертензией.

Денервация легочных артерий, блокируя нервные сплетения ствола и устьев легочных артерий, способствует вазодилатации прекапиллярного звена малого круга кровообращения, спазмированного при ТЭЛА, что позволит снизить степень легочной гипертензии при комплексном хирургическом лечении. В исследуемой литературе мы не нашли описаний одномоментных открытой тромбэмболэктомии и циркулярной денервации легочных артерий у пациентов с массивной ТЭЛА высокого риска.

В представленном клиническом случае выполнена операция по комплексному хирургическому лечению жизнеугрожающего заболевания: открытая тромбэмболэктомия из ствола и легочных артерий, а также хирургическая коррекция высокой легочной гипертензии посредством циркулярной денервации легочных артерий. Важно отметить, что это была операция у пациента с высоким интраоперационным риском, обусловленным высокой вторичной легочной гипертензией и острой прогрессирующей сердечной недостаточностью, потребовавшей прямого массажа сердца и экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения. В данном случае комплексное хирургическое вмешательство позволило повлиять на все звенья патологического процесса, сформировавшихся вследствие массивной ТЭЛА.

Хочется обратить внимание клиницистов на то, что пациент обратился за медицинской помощью с признаками острой массивной ТЭЛА высокого риска, возникшей после операции на опорно-двигательной системе, а в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений была назначена ацетилсалициловая кислота, и не было проведено ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей после оперативного лечения разрыва четырехглавой мышцы правой нижней конечности. Данное обстоятельство подчеркивает необходимость профилактики и скрининга данной патологии, а также тесного междисциплинарного взаимодействия травматологов и сердечно-сосудистых хирургов.

Несмотря на все обстоятельства, операция была успешно выполнена, что явилось результатом правильного определения показаний и, самое главное, комплексного хирургического подхода, повлиявшего на несколько звеньев патологического процесса, возникающего при массивной ТЭЛА. Описанный случай комплексного лечения показывает его высокую эффективность в уменьшении степени легочной гипертензии, ремоделирования правых отделов сердца, а также нивелирования явлений сердечной недостаточности. Наше наблюдение свидетельствует о существовании достаточных возможностей для кардиохирурга в достижении оптимальных результатов при хирургической коррекции массивной ТЭЛА высокого риска.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №21-75-10075.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.