Разрыв диафрагмы (РД) является одним из относительно редких и малоизученных, но наиболее тяжелых видов повреждений, возникающих у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота. Это повреждение характеризуется особой тяжестью клинического течения, трудностью своевременной диагностики, сложностью лечения и высокой летальностью [1-4, 15, 20]. Интенсивный рост травматизма за последние десятилетия делает проблему более актуальной в связи с заметной тенденцией к увеличению частоты РД. По данным литературы, в общей структуре закрытых сочетанных и множественных повреждений груди и живота частота РД варьирует от 0,5 до 6,8% [5, 6, 8, 12, 14, 17, 19, 24, 26]. Все это позволяет считать, что в настоящее время РД перестал быть казуистикой. У 50% пострадавших РД, как правило, сочетается с множественными переломами ребер, костей таза и конечностей, краниоцеребральной травмой, часто выявляются повреждения 2-5 анатомических областей [2, 6, 9]. РД нередко сопровождается тяжелыми и обширными повреждениями органов грудной и брюшной полостей (легкое, селезенка, печень, кишечник, поджелудочная железа). Распознавание РД в ранние сроки после травмы трудно и, по данным некоторых авторов, более чем у 50% пострадавших бывает несвоевременным, что определяет неблагоприятный прогноз [1, 25, 29]. Тревожен и тот факт, что даже во время оперативного вмешательства по поводу повреждений органов брюшной полости допускаются диагностические ошибки и РД обнаруживается при повторной операции или на аутопсии [1, 3, 10]. Это по справедливому мнению многих авторов [1, 2, 6], должно служить веским основанием для тщательной интраоперационной ревизии диафрагмы, которая в значительной степени обеспечивает эффективную диагностику разрывов при тяжелой сочетанной торакальной и абдоминальной травме. РД в остром периоде травматической болезни характеризуется развитием тяжелого неспецифического кардиореспираторного синдрома, напряженного пневмоторакса и признаками смещения средостения в здоровую сторону в связи с дислокацией органов брюшной полости в плевральную через дефекты в диафрагме и ущемлением выпавших органов в грыжевых воротах [9, 16, 28, 31]. Своевременно нераспознанные РД в отдаленном периоде травматической болезни ведут к формированию ложных диафрагмальных грыж, удельный вес которых довольно высок и составляет 60% [3, 4, 6, 10, 12]. Неудовлетворительные результаты лечения больных с РД в значительной степени обусловлены несвоевременной диагностикой, запоздалой операцией, а также тяжестью сопутствующих повреждений. По данным литературы, летальность при РД составляет 19,4-28% [2, 9]. По мнению большинства авторов [1-3, 10, 28], диагностические и тактические ошибки, влекущие за собой высокую летальность при РД, во многом обусловлены следующими причинами: 1) недостаточной компетентностью и отсутствием настороженности врачей в отношении РД при сочетанной и множественной механической травме, при которой его вероятность чрезвычайно велика; 2) завуалированностью клинических симптомов РД в остром периоде травматической болезни тяжестью политравмы, когда имеет место необъяснимая тяжесть состояния пострадавших в течение длительного времени; 3) малой диагностической информативностью лучевых методов исследования.

Трудность своевременной диагностики РД в остром периоде травматической болезни заключается еще и в том, что большинство пострадавших длительное время (от 3 до 27 сут) находятся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в связи с нестабильной гемодинамикой, серьезными нарушениями внешнего дыхания и газообмена на фоне тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и травмы груди, у этих больных до перевода на самостоятельное дыхание перемещение органов живота в плевральную полость не происходит [2, 9]. По логичному суждению М.М. Абакумова и соавт. [2], это объясняется тем, что ИВЛ нивелирует разницу в степени разрежения в плевральной и брюшной полостях, тем самым предотвращает дислокацию органов живота через дефекты в диафрагме. По данным ряда авторов [9], правильная и своевременная диагностика РД возможна в 27,8% наблюдений. В 30% наблюдений РД выявляется во время экстренных оперативных вмешательств по поводу повреждений других органов груди и живота [2, 3, 6].

Внедрение в клиническую практику неинвазивных и малоинвазивных технологий (УЗИ, КТ, торакоскопия, лапароскопия) значительно расширило возможности ранней диагностики РД за последние десятилетия [7, 9, 12, 13]. Если до применения видеоэндоскопии, когда традиционно основным методом инструментальной диагностики являлось рентгенологическое исследование, у большинства пострадавших (до 86,7%) РД выявлялся только на аутопсии [3], то с внедрением эндовидеохирургической технологии РД при патологоaнатомическом исследовании обнаруживается все реже (по данным некоторых авторов [2], в 12,5% наблюдений). Сложность дооперационной диагностики на основании характерных патогномоничных клинических симптомов РД диктует необходимость широкого применения различных инструментальных методов исследования. Однако, как отмечают многие авторы [2, 8, 9], это возможно только при стабильном состоянии больного. Вместе с тем имеющиеся в литературе сведения относительно диагностической ценности отдельных инструментальных методов при распознавании РД малоутешительны, так как эти методы далеко не всегда обеспечивают абсолютно достоверную информацию и гарантируют безошибочный диагноз. По данным литературы [22], на основании рентгенологического исследования только в 25-30% наблюдений удается поставить правильный диагноз РД. В клинических наблюдениях Б.А. Сотниченко и соавт. [9] при обзорной рентгенографии груди дислокация органов брюшной полости в плевральную, которая является одним из патогномоничных (прямых) рентгенологических признаков РД, отмечена у 44,4% больных в остром периоде травматической болезни. По данным других авторов [27], перемещение органов в плевральную полость, когда диагноз РД не вызывает сомнений, наблюдается всего в 63% левосторонних и в 38% правосторонних повреждений. По сообщениям М.М. Абакумова и соавт. [2], обзорная рентгенография груди позволила выявить прямые или косвенные признаки РД у 45% пациентов (у 18 из 40 пострадавших), при этом прямые признаки РД в виде перемещения тени желудка или петель кишки в плевральную полость установлены только в 27,8% наблюдений (у 5 из 18 больных). Наибольшие трудности отмечаются при дифференциальной диагностике разрыва правого купола диафрагмы и правостороннего свернувшегося гемоторакса [2, 9]. В литературе описано наблюдение, в котором разрыв правого купола диафрагмы был просмотрен даже при повторной лапаротомии, что и явилось в последующем причиной смерти больного в результате ущемления и некроза печени [3].

В литературе имеются сообщения об эффективности применения УЗИ и КТ в целях диагностики РД [13, 30]. Признаками РД считаются наличие свободной жидкости над или под диафрагмой, а также дефект диафрагмы в виде колеблющейся створки клапана [30]. Однако, как и при УЗИ, данные, полученные многими исследователями при КТ, свидетельствуют о большой трудности диагностики правосторонних РД [2, 18, 20, 23]. Учитывая недостаточную информативность лучевых методов диагностики РД, некоторые авторы [7, 9] рекомендуют шире ставить показание к применению видеоэндоскопических методов исследования (лапароскопия, торакоскопия). Так, М.М. Абакумов и соавт. [2] наряду с рентгенологическими исследованиями при подозрении на РД рекомендуют последовательное проведение УЗИ, КТ и видеоторакоскопии, другие авторы [13] - этапное (динамическое) применение УЗИ и лапароскопии. Среди диагностических методов, предложенных для распознавания правосторонних РД, признается также сцинтиграфия, при которой после внутрибрюшного введения технеция устанавливают факт РД по транслокации печени в правую плевральную полость, визуализированной путем радиоизотопного сканирования [14, 21].

Таким образом, обширные данные литературы свидетельствуют о все еще сохранившихся сложностях ранней диагностики РД, являющейся залогом успешного лечения этого довольно тяжелого контингента больных. На современном этапе хирургии повреждений повсеместно регистрируемые большая частота диагностических ошибок и запоздалое оперативное лечение, обусловливающие высокую летальность, диктуют необходимость совершенствования методов своевременной диагностики РД у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди и живота.

За период с 1998 по 2009 г. в клинике хирургических болезней №1 Азербайджанского медицинского университета на базе клинической больницы скорой медицинской помощи (ныне городская больница №1) мы наблюдали 30 больных в возрасте от 18 до 63 лет с РД. Мужчин было 24 (80%), женщин - 6 (20%). У 26 из 30 больных причиной РД была дорожно-транспортная травма, у 3 - падение с высоты, у 1 - сдавление грудной клетки и живота между массивными твердыми предметами. 3 больных находились в состоянии алкогольного опьянения. Из 30 пострадавших с РД через 1 ч после травмы в клинику госпитализированы 16, через 3 ч - 10, через 26 ч - 4. Один больной с повреждением четырех анатомических областей умер в первые 2 ч с момента поступления при явлениях некупирующегося шока. Диагноз разрыва левого купола диафрагмы был установлен на аутопсии. Данное наблюдение в клинический анализ не включено.

Все больные с РД были госпитализированы в клинику с явлениями травматического, плевропульмонального, геморрагического шока с нестабильной гемодинамикой и тяжелыми сердечно-сосудистыми и дыхательными нарушениями, что явилось основанием для проведения первичных диагностических и лечебных мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Протокол диагностики РД включал применение рентгенологического, ультразвукового, компьютерно-томографического и эндоскопического (торакоскопия) методов исследования с учетом клинико-лабораторных показателей. В большинстве наблюдений в качестве первичной диагностической процедуры выполняли торакоцентез с дренированием плевральной полости, по показаниям - лапароцентез с применением «шарящего» катетера. Из 29 больных повреждения двух анатомических областей (грудь, живот) установлены у 16 (55,2%), трех анатомических областей (череп, грудь, живот) - у 10 (34,5%), четырех анатомических областей (грудь, живот, таз, нижние конечности) - у 3 (10,3%). Множественные переломы ребер отмечены у 23 (79,3%) больных, тяжелая черепно-мозговая травма - у 10 (34,5%), переломы костей таза и нижних конечностей - у 3 (10,3%).

Клинические проявления РД отличаются полиморфизмом и зависят не столько от обширности (протяженности) разрыва, сколько от тех нарушений, которые вызываются дислокацией органов брюшной полости в плевральную и смещением средостения в здоровую сторону, а также от тяжести сопутствующих повреждений других анатомических областей. Некоторые авторы [6] выделяют 5 характерных клинических признаков разрыва левого купола диафрагмы: неподвижность левого гемиторакса, уменьшение его воздушности и тимпанит над ним, дислокация сердца вправо, наличие кишечных шумов над грудной клеткой. У наблюдавшихся нами больных клинико-рентгенологические признаки перемещения органов брюшной полости в плевральную в виде появления кишечных шумов или шума плеска и наличия уровня жидкости в плевральной полости, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания констатировали далеко не всегда.

Лечение больных с РД представляет сложную задачу, что объясняется трудностью своевременной диагностики в связи с завуалированностью характерных патогномоничных симптомов, тяжестью сопутствующих повреждений в остром периоде травматической болезни. Всем пострадавшим при поступлении проводили комплекс интенсивных противошоковых и реанимационных мероприятий под контролем витальных функций организма. Из 29 пострадавших экстренные операции выполнены 12 в течение 24 ч с момента поступления. Срочные операции произведены 6 больным в течение первых 2 сут (от 24 до 38 ч) с момента госпитализации. На 5-е сутки пребывания в клинике оперированы 6 больных, на 7-е сутки - 3, на 12-е сутки - 2 больных.

Одним из важных аспектов, влияющих на результаты хирургического лечения РД, является выбор рационального оперативного доступа. Целесообразность применения трансторакального доступа признана при изолированных, правосторонних и поздно диагностированных РД [2, 3, 6]. Однако неоспоримые преимущества трансторакального доступа нивелируются при множественных повреждениях органов брюшной полости и интраабдоминальных кровотечениях. Лапаротомия считается оптимальным вариантом хирургического доступа при левосторонней локализации РД [1, 11]. Относительно ревизии органов брюшной полости при использовании чресплеврального доступа высказываются различные мнения. Это особенно касается больных с левосторонними РД. Ряд хирургов [3] при использовании торакотомии рекомендуют произвести трансдиафрагмальную лапаротомию путем расширения раны диафрагмы с целью ревизии органов брюшной полости. Некоторые авторы [9] для обеспечения полноценной ревизии органов обеих полостей предпочитают раздельное выполнение торакотомии и лапаротомии. Выбор хирургического доступа нами определялся в зависимости от преобладания симптомов повреждения органов брюшной или плевральной полости, сроков, прошедших с момента травмы, а также с учетом локализации (стороны) РД. Мы являемся сторонниками применения раздельных доступов (за исключением наблюдений с правосторонней локализацией РД), исходя из следующих соображений: во-первых, нельзя считать безразличным расширение раны диафрагмы, учитывая его отдаленные последствия (опасность образования грыжи, нарушение экскурсии диафрагмы и т.п.); во-вторых, каким бы широким ни был разрез при диафрагмотомии, вряд ли можно через нее осуществить полноценную ревизию органов брюшной полости, особенно труднодоступных ее отделов (латеральные каналы, таз); в-третьих, ревизия органов брюшной полости через расширенную рану диафрагмы таит в себе реальную угрозу инфицирования плевральной полости при повреждении полых органов (особенно при разрывах толстой кишки) с развитием в дальнейшем тяжелых гнойных осложнений (эмпиема плевры и т.п.) со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. В качестве хирургического доступа лапаротомия применена в 26, торакотомия - в 2 наблюдениях. Одному больному последовательно выполнены лапаротомия и торакотомия. Дефекты диафрагмы ушивали узловыми швами с использованием нерассасывающегося материала и созданием дупликатуры.

У 8 (27,6%) из 29 больных в клинической картине закрытых сочетанных повреждений груди и живота манифестировали симптомы внутрибрюшного (6) или внутриплеврального (2) кровотечения. Этим больным выполнена экстренная операция через 3-6 ч с момента поступления в клинику. При этом лапаротомия произведена в 6, торакотомия - в 2 наблюдениях. Наличие свободной жидкости в брюшной полости, выявленное на основании клинических признаков и данных УЗИ, послужило основанием для выполнения лапароцентеза, а затем лапаротомии еще в 3 наблюдениях в первые 12-24 ч пребывания в стационаре. Из этих 11 больных во время операции, помимо повреждений органов груди и живота (легкое, печень, селезенка, ободочная кишка), разрыв левого купола диафрагмы был выявлен у 7. Среди этих больных дислокация в плевральную полость желудка установлена у 3, желудка и большого сальника - у 2, желудка и поперечной ободочной кишки - у 1, желудка и селезенки - у 1. Ущемления органов не наблюдали.

Необходимо отметить, что у 4 из 11 больных с нестабильной гемодинамикой, сопровождающейся стойкой гипотонией вследствие повреждений органов брюшной полости, оперированных в интервале от 6 до 24 ч с момента поступления, РД во время лапаротомии не были выявлены. В последующем диагноз РД у этих больных был верифицирован на основании рентгенологического, ультразвукового исследований и данных КТ. Эти больные были оперированы повторно через 5-7 сут. При релапаротомии у всех этих больных был выявлен левосторонний РД. Среди них дислокация в левую плевральную полость желудка была установлена у 3, желудка и поперечной ободочной кишки - у 1 больного. Ущемление органов с развитием частичного некроза (гангрены) обнаружено у одного больного, которому были выполнены иссечение некротизированных тканей дна желудка с наложением швов и сегментарная резекция поперечной ободочной кишки с формированием первичного анастомоза.

Особую трудность представляет диагностика разрыва правого купола диафрагмы из-за тени печени, перекрывающей контур диафрагмы при наличии свернувшегося гематоракса, что наблюдалось у одного больного. Досадным является тот факт, что у этого больного даже предшествующая лапаротомия, производившаяся по поводу закрытой травмы живота с повреждениями органов брюшной полости, не могла обеспечить своевременную диагностику РД.

Приводим наблюдение.

Больной Д., 26 лет, доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи в 23 ч 50 мин 28.10.09 в тяжелом состоянии через 1,5 ч после автодорожной травмы с тяжелыми сочетанными повреждениями различных анатомических областей. На основании клинико-рентгенологических данных диагностированы тяжелая сочетанная закрытая травма груди и живота, множественные закрытые переломы нижней челюсти, переломы III-VI, VIII-X ребер справа cо смещением фрагментов, закрытый двойной перелом лобковой кости со смещением, перелом седалищной кости справа, закрытый перелом обеих костей нижней трети правой голени со смещением отломков, повреждение органов брюшной полости, внутреннее кровотечение, травматический и плевропульмональный шок III степени. При УЗИ в правом латеральном канале живота и полости малого таза выявлено наличие жидкости (кровь). Больному произведены вагосимпатическая блокада, анестезия мест переломов ребер с двух точек, иммобилизация левой голени гипсовой лонгетой, торакоцентез с дренированием правой плевральной полости по Бюлау во втором межреберье по среднеключичной линии и в седьмом межреберье по заднеаксиллярной линии. По дренажу плевральной полости за 2 ч отошло 300 мл крови со сгустками. Через 2 ч 15 мин с момента поступления и после купирования шока и коррекции гемодинамики и дыхания больному произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено около 1,2 л крови со сгустками (реинфузия около 800 мл крови). При ревизии выявлены звездчатые разрывы VII-VIII сегментов печени и разрыв селезенки. Участки разрывов печени ушиты с тампонадой сальником на ножке. Выполнена спленэктомия. Операция завершена дренированием подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств и полости малого таза.

В послеоперационном периоде больной в течение 12 ч находился на продленной ИВЛ. После экстубации и перевода на самостоятельное дыхание состояние больного оставалось тяжелым: развились затруднение дыхания, одышка, чувства удушья и тахикардия. Перкуторно определялось обширное притупление в правой половине грудной клетки, аускультативно - резкое ослабление дыхания. На основании прогрессирующей дыхательной и сердечной недостаточности заподозрен РД.

При контрольном рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлены обширная зона затенения и отсутствие легочного рисунка средней и нижней доли правого легкого, уровень жидкости, отсутствие контуров диафрагмы и смещение тени средостения влево. При УЗИ и КТ грудной клетки отмечены наличие свободной жидкости в правой плевральной полости, компрессионный ателектаз правого легкого и пневмомедиастиниум. С целью дифференциальной диагностики между свернувшимся гемотораксом и РД произведена видеоторакоскопия (Н. Гасанов): в правой плевральной полости определяется небольшое количество серозного экссудата. Значительную часть плевральной полости занимает печень, которая, пролабируя через дефект диафрагмы, предлежит к базальной поверхности легкого на всем протяжении. Визуализируются края РД, круглая связка печени, желчный пузырь, передняя стенка желудка. Диагностирован РД с дислокацией печени в плевральную полость.

Через 38 ч после травмы выполнена правосторонняя широкая переднебоковая торакотомия в седьмом межреберье. Ущемленная в дефекте диафрагмы печень определяется на уровне V ребра, имеются ее надрывы. Печень темно-синюшного цвета, в VI сегменте отмечается поверхностная рана круглой формы, диаметром около 0,5 см как следствие торакоцентеза. В плевральной полости определяются незначительное количество серозного выпота, рыхлые сращения. Обнаружен обширный поперечный разрыв диафрагмы, идущий от пищеводного отверстия до реберного синуса через купол. Печень низведена в брюшную полость. Плевральные сращения разъединены, коллабированные средняя и нижняя доли легкого расправлены. Произведены санация и дренирование плевральной полости. Дефект в диафрагме ушит узловыми швами с использованием лавсановых нитей и созданием дупликатуры. Поддиафрагмальное пространство дренировано через прокол переднебоковой стенки живота. Тяжелое послеоперационное течение. В последующем (08.12.09) больному выполнены экстрамедуллярный остеосинтез правой большеберцовой кости и остеосинтез нижней челюсти титановыми мини-пластинами. Больной выздоровел.

Среди 29 пострадавших отдельную группу составили 10 (34,5%) больных, находившихся в течение 3-10 сут на продленной ИВЛ в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой и повреждением груди, у них дислокация брюшных органов в плевральную полость произошла в ближайшие 24-36 ч после экстубации и перевода на самостоятельное дыхание. У всех этих больных РД клинически манифестировался прогрессивно нараставшими сердечно-сосудистыми и дыхательными нарушениями, обусловленными дислокацией органов брюшной полости в плевральную и ущемлением их в дефекте диафрагмы. Комплексная оценка данных рентгенологического исследования, УЗИ и КТ позволила у всех этих больных констатировать РД с левосторонней локализацией, что потребовало хирургического вмешательства. Оперативные вмешательства были выполнены в течение первых суток после установления истинного диагноза РД. У всех этих больных методом выбора хирургического доступа считали лапаротомию. Перемещение в левую плевральную полость желудка было установлено у 5 больных, желудка и поперечной ободочной кишки - у 2 больных, желудка и селезенки - у 1, желудка, поперечной ободочной кишки и большого сальника - у 2. Ущемления органов у этих больных не наблюдали.

Правильная интерпретация характерных клинико-инструментальных признаков с учетом обстоятельств и механогенеза травмы позволила нам диагностировать левосторонний РД в остром периоде травматической болезни до операции у 6 (20,7%) из 29 больных в сроки от 22 до 34 ч после поступления в клинику. Хирургические вмешательства этим больным были выполнены в интервале от 24 до 38 ч пребывания в стационаре после купирования шока, на фоне относительной коррекции гемодинамических показателей и дыхания. У всех больных в качестве оперативного доступа была использована лапаротомия. Дислоцированными в левую плевральную полость органами оказались желудок (4 больных), желудок и поперечная ободочная кишка (1), желудок, поперечная ободочная кишка и большой сальник (1). Ущемление органов в дефекте диафрагмы было обнаружено у 4 больных с частичным некрозом дна желудка (2), большого сальника (1). Этим больным произведены иссечение некротизированной части желудка по типу атипичной резекции и резекция большого сальника.

У одного больного своевременно не распознанный изолированный левостронний РД способствовал в отдаленном периоде формированию посттравматической (ложной) диафрагмальной грыжи с последующим ущемлением выпавших в плевральную полость органов брюшной полости.

Приводим наблюдение.

Больной Ш., 24 лет, поступил в клинику 07.05.09 в 12 ч 30 мин с диагнозом: желудочное кровотечение. Со слов больного, 1 мес назад получил травму в результате падения с высоты. Анамнестически каких-либо признаков, характеризующих острый период травмы, выявить не удалось. Заболел за сутки до поступления, когда среди полного здоровья появились острые боли в эпигастральной области, левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левое плечо, затрудненное дыхание, одышка, усиливающиеся при вертикальном положении больного. Была двукратная рвота «кофейной гущей». Язвенного анамнеза нет. Состояние тяжелое. АД 90/40 мм рт.ст. Пульс 130-132 в 1 мин. Кожные покровы бледные. Отмечается некоторое западение живота в эпигастральной области, где пальпаторно определяется локальная болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Дыхательная экскурсия левой половины груди ограничена. Над левой половиной грудной клетки перкуторно определяются укорочение легочного звука, высокий тимпанит, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушивается шум плеска. При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) грудной клетки выявлены смещение средостения вправо, отсутствие контуров диафрагмы слева и гомогенное затенение с наличием уровня жидкости (желудок?) в левой плевральной полости (рис. 1).

При КТ установлен разрыв левого купола диафрагмы с дислокацией желудка и толстой кишки в плевральную полость (рис. 2).

При эзофагофиброгастроскопии установлены деформация кардиального жома, наличие большого количества содержимого с примесью старой и свежей крови в фундальной части желудка. Провести эндоскоп дальше фундального отдела не представилось возможным. На основании анамнестических и клинико-инструментальных данных установлен диагноз: посттравматическая (ложная) ущемленная диафрагмальная грыжа слева.

Через 2 ч 35 мин после поступления выполнена экстренная верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. Желудок и часть поперечной ободочной кишки отсутствуют в обычном месте расположения. При ревизии обнаружен РД от пищеводного отверстия к сухожильному центру длиной около 13 см. Через дефект в диафрагме в левую плевральную полость пролабируют весь желудок, часть поперечной ободочной кишки и большой сальник. Дислоцированные в плевральную полость органы ущемлены в дефекте диафрагмы. Ущемляющее кольцо рассечено. В левой плевральной полости небольшое количество серозного экссудата. Грубых изменений со стороны ущемленных органов не выявлено. После разъединения спаек между краями нижней доли легкого, дефекта диафрагмы и органами живота желудок, поперечная ободочная кишка и большой сальник низведены в брюшную полость. Плевральная полость санирована и дренирована в седьмом межреберье по заднеаксиллярной линии. Дефект в диафрагме ушит узловыми швами с созданием дупликатуры. Левое поддиафрагмальное пространство дренировано. Послеоперационное течение без осложнений. Больной выздоровел.

Данное наблюдение лишний раз свидетельствует о возможности не только обширного РД без повреждения органов груди и живота, но и бессимптомного течения этого вида повреждения как в остром, так и в отдаленном периоде травмы.

Таким образом, из 29 пострадавших левосторонний РД был у 28, правосторонний - у 1. После операции умерли 4 (13,8%) больных. Причинами смерти явились шок и полиорганная недостаточность.

Считаем необходимым отметить, что комплексное применение инструментальных методов исследования, правильная интерпретация полученных данных с учетом характера и механогенеза травмы являются реальными путями улучшения своевременной диагностики разрыва диафрагмы у больных с тяжелой сочетанной травмой.