Введение
В настоящее время в практической хирургии используют три стратегии хирургического лечения больных при завершении первичной лапаротомии при распространенном перитоните: 1) закрытый метод, при котором рану передней брюшной стенки ушивают наглухо; 2) этапные планируемые операции (релапаротомия «по плану», planned relaparotomy); 3) методика открытого живота — лапаростомия, open abdomen (OA) [1, 2]. Выбор завершения лапаротомии зависит от связанных с перитонитом изменений в брюшной полости и тяжести состояния больного. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.
Несмотря на широкое использование всех трех вариантов завершения первичной лапаротомии при распространенном перитоните, критерии выбора того или иного варианта крайне расплывчаты и противоречивы (особенно между релапаротомией «по плану» и OA), что объясняется отсутствием четких показаний и убедительных доказательств преимущества любого из них. Решение о варианте завершения первичной лапаротомии при распространенном перитоните часто является субъективным, основанным на местных рекомендациях и личном опыте [3]. При этом риски неизбирательного использования стратегии плановой релапаротомии в некоторых случаях перевешивают преимущества [4].
В литературе имеются сообщения, что осложнения, смертность и затраты, связанные с OA, были значительно выше по сравнению с программированной релапаротомией [5]. Тем не менее рандомизированных контролируемых исследований для сравнения потенциальных преимуществ и недостатков этих двух методов не проводили [3, 6, 7].
Цель исследования — на основе комбинации клинических, визуальных интраабдоминальных критериев и систем прогноза исхода перитонита создать систему выбора оперативного доступа и способа завершения лапаротомии при распространенном вторичном перитоните.
Материал и методы
Основой работы явился анализ результатов лечения 686 больных, поступивших с клинической картиной перитонита в клинику факультетской хирургии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» на базе Городской клинической больницы им. В.В. Виноградова в период с мая 2015 г. по декабрь 2022 г. Больные с нарушением мезентериального кровообращения и панкреонекрозом исключены из исследования в связи с особенностями патогенеза и трудностями в прогнозировании дальнейшего развития болезни. Всем больным произведено хирургическое вмешательство. Возраст больных варьировал от 16 до 95 лет (в среднем 53,4±8,7 года). Мужчины и женщины распределились в соотношении 1,2:11 (377:309). Деструктивный аппендицит явился причиной перитонита у 274 (39,9%) больных, перфорация гастродуоденальной язвы — у 160 (23,3%), перфорация толстой кишки различного генеза — у 188 (27,4%), другие причины — у 64 (9,4%). В целях диагностики и определения хирургической тактики лечения 481 (70,1%) больному проводили диагностическую лапароскопию, оценка результатов которой у 302 (62,8%) пациентов позволила выполнить полноценное оперативное вмешательство лапароскопически. Изначально срединная лапаротомия была произведена 205 (29,9%) больным. Закрытый метод завершения лапаротомии применен у 345 больных (умерли 77 (22,3%)), этапные планируемые операции — у 28 (умерли 18 (64,3%)), методика открытого живота — у 11 (умерли 5 (45,5%)). Релапаротомия по требованию выполнена 44 больным. Из них умер 21 (47,7%) человек. Общая летальность составила 15,0% (103 больных). Основными причинами смерти являлись сепсис/септический шок (67 (65,0%) больных), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (15 (14,6%)).
Нами был отобран ряд показателей, в наибольшей степени определяющих хирургическую тактику при распространенном перитоните. Для упрощения шкалы ряд показателей, имеющих минимальную значимость для определения хирургической тактики, был отвергнут. Результаты качественных признаков были выражены в абсолютных числах с указанием долей (%). Номинальные данные в группах сравнивали, используя критерий χ2 Пирсона. В зависимости от числа ожидаемых наблюдений из ячеек четырехпольной таблицы для оценки уровня значимости различий использовали критерий χ2 с поправкой Йейтса (когда число ожидаемых наблюдений было менее 10, но более 5) или точный критерий Фишера (когда число ожидаемых наблюдений было менее 5).
При сравнении относительных показателей в качестве количественной меры эффекта использовался показатель отношения шансов (ОШ), который был определен при помощи однофакторной логистической регрессии. Для проецирования на генеральную совокупность полученных значений ОШ были рассчитаны границы 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считались различия при p≤0,05.
Результаты
Проведен анализ факторов, влияющих на исход лечения 686 больных в зависимости от операционного доступа и способа завершения лапаротомии. На наш взгляд, представляло интерес изучение возможности определения хирургической тактики лечения на основе широко используемых шкал прогноза исхода перитонита, таких как Мангеймский перитонеальный индекс (MPI) [8], СПП [9] и WSESSS (WSES Sepsis Severity Score) [10].
Однако, как видно из табл. 1 и 2, дать какие-либо рекомендации о тактике хирургического лечения, исходя из показателей (MPI), СПП и WSESSS, не представляется возможным. Данные системы достоверно прогнозируют исход перитонита (выжил/умер) — чем выше балл, тем более вероятен смертельный исход. Вместе с тем с практических позиций данные системы не позволяют помочь хирургу принять правильное тактическое решение. В меньшей степени это относится к решению проведения ЛО, проведение которой возможно при баллах 0—29 по MPI и 0—10 по СПП.
Таблица 1. Уровень летальности у больных с распространенным перитонитом в зависимости от MPI и способа завершения лапаротомии
| Баллы MPI | Лапароскопия | Закрытый способ | Полуоткрытый способ (релапаротомия по плану) | Открытый способ (лапаростомия) | Всего |
| n (умерли)% | n (умерли)% | n (умерли)% | n (умерли)% | n (умерли)% | |
| 0—20 | 222 (0) 0 | 144 (11) 84,6 | 5 (1) 20 | 1 (0) 0 | 372 (12) 3,2 |
| 21—29 | 75 (1) 1,3 | 114 (18) 15,8 | 13 (9) 69,2 | 7 (2) 28,6 | 209 (30) 14,4 |
| 30 и более | 5 (2) 40 | 87 (48) 55,2 | 10 (8) 80 | 3 (3) 100 | 105 (61) 58,1 |
| Всего | 302 (3) 1 | 345 (77) 22,3 | 28 (18) 64,3 | 11 (5) 45,5 | 686 (103) 15 |
Таблица 2. Уровень летальности у больных с распространенным перитонитом в зависимости от прогноза исхода перитонита (СПП) и способа завершения лапаротомии
| Баллы СПП | Лапароскопия | Закрытый способ | Полуоткрытый способ (релапаротомия по плану) | Открытый способ (лапаростомия) | Всего |
| n (умерли)% | n (умерли)% | n (умерли)% | n (умерли)% | n (умерли)% | |
| 0—3 | 272 (0) 0 | 158 (5) 3,2 | 2 (0) 0 | 2 (0) 0 | 434 (5) 1,2 |
| 4—6 | 22 (0) 0 | 76 (17) 22,4 | 4 (1) 25 | 3 (1) 33,3 | 105 (19) 18,1 |
| 7—10 | 5 (0) 0 | 62 (22) 35,5 | 11 (7) 63,6 | 4 (2) 50 | 82 (31) 37,8 |
| 11—14 | 3 (3) 100 | 35 (20) 57,1 | 7 (6) 85,7 | 0 (0) 0 | 45 (29) 64,4 |
| 15 и более | 0 (0) 0 | 14 (13) 92,9 | 4 (4) 100 | 2 (2) 100 | 20 (19) 95 |
| Всего | 302 (3) 1 | 345 (77) 22,3 | 28 (18) 64,3 | 11 (5) 45,5 | 686 (103) 15 |
Каких-то четких параметров, позволяющих определить показания к завершению лапаротомии при распространенном перитоните с помощью MPI, СПП и WSESSS, выявить не удалось. Вероятно, это связано с тем, что данные шкалы в недостаточной мере отражают интраабдоминальные изменения и только условно позволяют судить о тяжести состояния больного. Представляется логичным дополнять оценку шкал прогноза исхода перитонита показателем индекса брюшной полости (ИБП), ориентированным только на интраабдоминальную картину [11]. Однако совместное использование двух шкал на практике слишком трудоемко. При этом сами создатели ИБП отмечают [2, 12], что «комплекс параметров ИБП не обладает полным совершенством и не достигает значимости цифрового формата».
Исходя из нашего опыта и данных литературы, мы попытались создать шкалу, позволяющую объединить достоинства и нивелировать недостатки MPI, СПП и WSESSS и ИБП.
В результате исследования нами создана система, в значительной мере позволяющая принять решение о доступе и завершении операции у больных с распространенным перитонитом. Система получила название «Индекс доступа и завершения операции при вторичном перитоните» (ИДЗ) (табл. 3).
Таблица 3. Индекс доступа и завершения операции при вторичном перитоните (ИДЗ)*
| Признак | Характеристика | Число больных, n | Из них умерли, n (%) | Баллы |
| Характер наложения фибрина | Рыхлые | 515 | 67 (13) | 1 |
| Плотные | 52 | 30 (57,7) | 5 | |
| Распространенность перитонита | Диффузный | 167 | 13 (7,8) | 1 |
| Разлитой | 519 | 90 (17,3) | 3 | |
| Продолжительность перитонита более 24 ч | 385 | 76 (19,7) | 3 | |
| Экссудат | Серозный | 464 | 48 (10,3) | 1 |
| Гнойный | 214 | 50 (23,4) | 3 | |
| Каловый | 8 | 5 (62,5) | 5 | |
| Системная воспалительная реакция | Сепсис | 44 | 36 (81,8) | 6 |
| Септический шок | 25 | 22 (88,0) | 7 | |
| Возраст, годы | До 60 лет | 409 | 10 (2,4) | 0 |
| 61—70 | 104 | 24 (23,1) | 3 | |
| 71—80 | 82 | 24 (29,3) | 4 | |
| Старше 80 | 91 | 45 (49,4) | 5 | |
| Наличие злокачественной опухоли ЖКТ | Обтурационная кишечная непроходимость | 18 | 8 (44,4) | 4 |
| Перфорация опухоли | 52 | 28 (53,9) | 5 | |
| Невозможность полноценной санации очага инфекции | 39 | 23 (59,0) | 5 |
Примечание. * — независимо от балла ИДЗ, при внутрибрюшном давлении >20 мм рт.ст. или развития компартмент-синдрома избирали тактику открытого живота (OA); ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Результаты лечения больных в зависимости от балла ИДЗ, операционного доступа и варианта завершения лапаротомии у пациентов с распространенным перитонитом представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты лечения больных с распространенным перитонитом в зависимости от балла ИДЗ, доступа и способа завершения лапаротомии
| Баллы ШТ | Лапароскопия | Лапаротомия | Всего | ||
| закрытый доступ | полуоткрытый доступ (релапаротомия по плану) | открытый доступ (лапаростомия) | |||
| n (умерли)% | n (умерли)% | n (умерли)% | n (умерли)% | n (умерли)% | |
| 0—8 | 248 (0) 0 | 131 (3) | 0 (0) 0 | 0 (0) 0 | 379 (3) 0,8 |
| 9—12 | 40 (0) 0 | 102 (20) | 0 (0) 0 | 0 (0) 0 | 142 (20) 14,1 |
| 13—16 | 12 (1) | 61 (18) | 1 (1) 100 | 0 (0) 0 | 74 (20) 27 |
| 17—23 | 2 (2) 100 | 47 (32) 68,1 | 15 (7) 46,7 | 7 (1) 14,3 | 71 (42) 59,2 |
| 24—27 | 0 (0) 0 | 3 (3) 100 | 6 (4) 66,7 | 1 (1) 100 | 10 (8) 80 |
| 28 и более | 0 (0) 0 | 1 (1) 100 | 6 (6) 100 | 3 (3) 100 | 10 (10) 100 |
| Всего | 302 (3) 1 | 345 (77) 22,3 | 28 (18) 64,3 | 11 (5) 45,5 | 686 (103) 15 |
Как видно из табл. 4, на основании балла ИДЗ тактика лечения больных с распространенным перитонитом определяется следующим образом: 1. При баллах до 12 — возможно использовать лапароскопическое вмешательство. 2. При баллах до 17 — закрытый способ (дренажи, ушивание раны наглухо). 3. 17—23 балла — альтернатива: программированная релапаротомия или OA (открытый живот). 4. При внутрибрюшном давлении >20 мм рт.ст. — тактика OA.
При этом, независимо от балла MPI, СПП, WSESSS и ИДЗ, абсолютными противопоказаниями к проведению лапароскопической операции являются: 1. Плотные, неснимаемые наложения фибрина, межкишечные абсцессы, гнойные карманы. 2. Внутрибрюшное давление >20 мм вод.ст. или расширение диаметра тонкой кишки >3 см. 3. Сепсис или септический шок (qSOFA 2—3 балла). 4. Открытые операции (2 и более) в верхнем этаже брюшной полости в анамнезе. 5. Декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой или дыхательной системы. 6. Технические трудности. Конверсию необходимо использовать при малейших сомнениях.
Обсуждение
Преимущество первичного закрытия брюшной полости и стратегии релапаротомии «по требованию» (relaparotomy «on-demand») заключается в том, что пациентам не планируют дальнейшие операции. Однако при этом существует риск в задержке диагностики и лечения возможных осложнений, которые нередко трудно распознать у тяжелобольных пациентов [7]. Преимущества методик релапаротомий «по плану» и OA с использованием вакуумного закрытия (vacuum-assisted closure) заключаются в своевременном контроле течения перитонита, этапной санации брюшной полости, возможности своевременно диагностировать и ликвидировать потенциальные или явные отклонения, нивелировать интраабдоминальную гипертензию. Однако применение ралапаротомии «по плану» и методика OA значительно увеличивают риск присоединения назокомиальной инфекции, развития третичного перитонита, риск формирования полиорганной недостаточности, возникновения наружных кишечных свищей, абсцессов брюшной полости, гнойно-некротических изменений брюшной стенки [5, 13, 14].
Разработка критериев отбора больных для варианта завершения первичной лапаротомии при распространенном перитоните связана с трудностями распределения пациентов по группам. Причина развившегося осложнения, тяжесть состояния больного, изменения, выявленные в брюшной полости, прогноз исхода перитонита, развитие или отсутствие сепсиса являются основными факторами определения исхода заболевания. Каждый из этих признаков имеет большое клиническое значение. Однако каждый в отдельности — малопригоден для определения хирургической тактики лечения.
Интересны предложения по определению способа завершения первой лапаротомии при перитоните, исходя из показателей ИБП и MPI [11]. Однако шкала ИБП ориентирована только на оценку патоморфологических изменений в брюшной полости без учета тяжести состояния больного, и в основном ее используют для принятия решения об окончательном закрытии раны передней брюшной стенки после очередной ралапаротомии. Кроме того, шкала ИБП не позволяет учитывать степень внутрибрюшной гипертензии, являющуюся одним из основных критериев в выборе способа завершения лапаротомии. MPI, наряду с WSESSS и СПП, позволяет с достаточно высокой вероятностью определить исход перитонита. Вместе с тем данные шкалы в недостаточной мере отражают интраабдоминальные изменения и только условно позволяют судить о тяжести состояния больного. Кроме того, низкие баллы MPI, не достигающие даже 1-й степени тяжести при операции, не характеризуют течение перитонита после операции [15].
Существует масса нюансов, которые невозможно вместить в прокрустово ложе оценочных систем, шкал и индексов. Они могут служить лишь ориентиром в выборе тактики лечения. Тем не менее разработка интегральных систем для оценки тяжести состояния больных и выбора тактики лечения помогает в систематизации результатов, оценке результатов лечения и проведении научных исследований.
Выводы
1. Разработанный ИДЗ операции при вторичном перитоните позволяет принять решение о доступе и завершении операции у больных с распространенным перитонитом.
2. Разработка интегральных систем для оценки тяжести состояния больных и выбора тактики лечения помогает в систематизации результатов, оценке результатов лечения и проведении научных исследований.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Лебедев Н.В., Шадрина В.С.
Сбор и обработка материала — Лебедев Н.В., Шадрина В.С., Беляков А.П.
Статистическая обработка — Шадрина В.С., Лебедев Н.В.
Написание текста — Лебедев Н.В., Шадрина В.С., Климов А.Е.
Редактирование — Лебедев Н.В., Шадрина В.С., Климов А.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.