С 90-х годов XX века наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, при этом снизились показатели прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада при лечении больных легочным туберкулезом [7, 9]. Среди прочих причин неэффективности лечения туберкулеза ведущее место занимает множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) возбудителя болезни к противотуберкулезным препаратам [6, 8, 12, 13]. Так, первичная МЛУ микобактерий туберкулеза (МБТ) в Российской Федерации в 2008 г. составляла 13,6%, а в группе «рецидив» - 28,8% [1]. В Томской области в 2009 г. МЛУ МБТ определялась у 13% впервые выявленных больных туберкулезом легких, а среди всего контингента - у 41,9% больных. В связи с этим для повышения результативности лечения необходимо применять весь арсенал комплексного подхода в излечении туберкулеза, в том числе хирургическое лечение.

Многие авторы отмечают, что остаточные изменения в легких после основного курса химиотерапии приводят к возникновению рецидивов заболевания, особенно у пациентов из групп риска по туберкулезу [2, 4, 10, 11]. В первую очередь это связано с сохранением жизнеспособности МБТ в оставшихся инкапсулированных очагах и деструктивными изменениями с приобретением на фоне противотуберкулезной терапии МЛУ, поэтому хирургический метод остается приоритетным компонентом в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких, особенно его лекарственно-устойчивых форм.

Бактериологическое исследование резекционного материала является важным компонентом, определяющим эффективность дооперационного лечения и тактику послеоперационного лечения. Данные многих исследователей показывают, что МБТ из операционного материала высеваются в 48,8-86,1% наблюдений [2, 3, 5]. При этом было замечено, что МБТ, обнаруженные в мокроте и в операционном материале, а также характер их МЛУ порой различаются и зависят от формы специфического процесса, лекарственной чувствительности МБТ в мокроте до начала лечения и эффективности медикаментозной терапии в предоперационном периоде [11].

В Томской области проводятся международные исследования, посвященные лечению пациентов по программам DOTS (Directly Observed treatment, short course chemotherapy - лечение пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом, с 1994 г.) и DOTS-PLUS (лечение пациентов с МЛУ МБТ, с 2000 г.). В рамках этих программ тем больным, которые были оперированы по поводу туберкулеза легких, проводилось микробиологическое исследование операционных материалов. В ходе работы были сформированы 2 группы: в 1-ю группу, в которой применяли первый и третий режимы химиотерапии, вошли 64 впервые выявленных больных туберкулезом легких, во 2-ю - 69 пациентов с МЛУ МБТ, леченных по программе DOTS-PLUS.

Возрастно-половой состав пациентов был идентичным в обеих группах. Пациентов, в мокроте которых выявлялись МБТ, чувствительные к противотуберкулезной терапии, чаще всего оперировали после проведения интенсивной фазы лечения. Всем больным операция производилась после стабилизации состояния. Средний срок лечения этих пациентов до операции составил 6,0±0,5 мес. Длительность предоперационного лечения больных 2-й группы с МЛУ МБТ составила в среднем 10,7±0,6 мес.

В 1-й группе преобладали бисегментарные резекции легкого - 45,3% (29) наблюдений, сегментарных резекций было выполнено 31,2% (20), лобэктомий - 6,3% (4), комбинированных резекций легких - 17,2% (11).

Во 2-й группе также преобладали бисегментарные резекции легких - 32% (22) наблюдений, сегментарные резекции составили 13% (9), лобэктомии - 21,7% (15), билобэктомия - 1,4% (1), комбинированные резекции - 17,4% (12), двусторонние резекции - 10,1% (7), пневмонэктомии - 4,4% (3).

Все операции, кроме пульмонэктомии, выполнены атипично с наложением сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60 в пределах здоровой ткани легкого, при лобэктомии - с наложением аппарата УО-60 на корень доли.

В 1-й группе операционный материал был представлен туберкулемами в 79,7% наблюдений, меньше было кавернозного (10,9%) и фиброзно-кавернозного (9,4%) туберкулеза легких.

Во 2-й группе операционный материал был представлен очаговым туберкулезом (1,4%), туберкулемами (56,6%), кавернозным (18,8%), фиброзно-кавернозным (21,8%) и цирротическим (1,4%) туберкулезом.

Проводились микроскопическое и бактериологическое исследования операционного материала из основного патологического процесса (туберкулема, каверна) и из здоровой ткани легкого с определением лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам методом абсолютных концентраций.

В 1-й группе за время дооперационного лечения в 3 раза уменьшилось число бактериовыделителей. Однако, по данным бактериологического посева мокроты, 17,2% (11) пациентов были оперированы при продолжающемся бактериовыделении. Все посевы на МБТ из гистологических препаратов здоровой легочной ткани оперированных больных были отрицательными. При бактериологическом посеве содержимого из туберкулем и каверн в 60,9% (39) наблюдений не обнаружено МБТ. У 39,1% (25) больных при микроскопии мазка патологического материала из туберкулем и каверн были выявлены МБТ, но только у 4 пациентов с туберкулемами получен рост МБТ при посеве на питательные среды. Во всех 4 (7,8%) наблюдениях МБТ имели различную МЛУ (см. таблицу).

У 20,3% оперированных больных была выявлена МЛУ МБТ в мокроте, развившаяся в процессе химиотерапии. Результат посева мокроты был получен уже после операции. В операционном материале лекарственная устойчивость МБТ обнаружена в 7,8% случаев, при этом и в мокроте, и в резекционном материале она имела моно- и полирезистентный характер и спектр ее не совпадал у одного пациента - в мокроте была выявлена устойчивость к стрептомицину, в операционном материале - к изониазиду и стрептомицину.

Во 2-й группе, по результатам микроскопии мокроты, только у 6% пациентов сохранялось выделение бактерий. Конверсии посевов в результате предоперационной терапии удалось достигнуть в 88% наблюдений. В то же время все посевы на МБТ из гистологических препаратов здоровой легочной ткани также были отрицательными. Бактериологическим методом у 34 (49,3%) пациентов был обнаружен стерильный операционный материал. При микроскопии препаратов из туберкулем и каверн МБТ выявлены у 32 (46,4%) больных с МЛУ МБТ. Следует отметить, что наличие жизнеспособных МБТ в операционном материале методом бактериологического посева подтверждено у 6 (8,7%) человек. У всех этих больных исследование лекарственной чувствительности подтвердило наличие МЛУ МБТ в операционном материале. Интересной представляется характеристика спектра МЛУ МБТ (у больных 2-й группы), выделенных из операционного материала, в сопоставлении с аналогичными данными, полученными при исследовании мокроты:

У 2 (33%) пациентов обнаружено неполное соответствие по спектру резистентности МБТ, выделенных из мокроты и из операционного материала. Также следует отметить, что 4 положительных посева операционного материала были получены при наличии у пациентов МЛУ МБТ (57% общего числа пациентов этой подгруппы), что, очевидно, свидетельствует о недостаточной эффективности предшествующей химиотерапии.

Таким образом, в случае лекарственно-чувствительного легочного туберкулеза при использовании первого и третьего режимов химиотерапии операционный материал не дает роста микобактерий туберкулеза (МБТ), при его микроскопии МБТ определяются в 39,1% наблюдений. При развитии вторичной моно- и полирезистентности МБТ к лекарственным средствам и применении тех же режимов химиотерапии в операционном материале выявляется их рост в 7,8% случаев.

При лечении по программе DOTS-PLUS пациентов с множественной лекарственной устойчивостью МБТ их рост в операционном материале выявляется в 8,7% наблюдений, при микроскопическом исследовании - в 46,4%.

При лечении по программе DOTS-PLUS положительные посевы операционного материала обусловлены наличием множественной лекарственной устойчивости МБТ.

В случае множественной лекарственной устойчивости МБТ несовпадение ее спектра в мокроте и в операционном материале наблюдается у 33% больных при лечении по программе DOTS-PLUS и у 25% больных при использовании по первому и третьему режимам, что необходимо учитывать при коррекции схем химиотерапии в послеоперационном периоде.

Выявление в операционном материале роста лекарственно-устойчивых МБТ свидетельствует об ограниченных возможностях химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости возбудителя, и о приоритете хирургического лечения у таких пациентов.