Введение

Несмотря на успехи современной медицины в области диагностики, лечения и профилактики туберкулеза (ТБ), широкое освещение этих аспектов в профессиональной литературе, сохраняется высокий уровень заболеваемости и летальных исходов от микобактериальной инфекции во всем мире. Помимо увеличения миграционных потоков на фоне нестабильности общемировой политической ситуации, распространения алкогольной и наркотической зависимости, увеличения количества ВИЧ-инфицированных негативное влияние на распространение ТБ в последние годы оказала пандемия Covid-19 [1]. Кроме роста частоты встречаемости отмечена тенденция к утяжелению течения инфекции на фоне формирования устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам, также увеличилось количество внелегочных форм заболевания.

Особый интерес представляют очаги поражения ТБ лор-органов, которые могут быть как первичными, так и вторичными, на фоне гематогенного распространения из очага в легочной ткани или внутригрудных лимфатических узлов [2]. Большие сложности в силу анатомо-физиологических особенностей возникают при диагностике и дифференциальной диагностике внелегочных форм ТБ у детей раннего возраста, к которому относятся дети от 1 до 3 лет. По данным литературы, в этой возрастной группе можно выявить ТБ гортани, глотки, слюнной железы, но наиболее частой локализацией является среднее ухо [3]. В первой половине прошлого века ТБ, в частности ТБ среднего уха, был очень распространенным заболеванием [4], но на сегодняшний день его частота среди хронических воспалительных процессов в ухе в зависимости от региона проживания колеблется в диапазоне 0,04—4,18% [5—7], что обуславливает низкую настороженность в отношении ТБ среднего уха у оториноларингологов.

При ТБ среднего уха пациент может не предъявлять явных жалоб либо отмечается длительное гноетечение без болевого синдрома, субфебрилитет. В анамнезе, как правило, будет указание на резистентность заболевания к проводимой стандартной терапии. При тщательном сборе анамнеза жизни можно обнаружить контакт с болеющим ТБ либо человеком из группы риска по данному заболеванию [5], отсутствие вакцинации по причине длительного медотвода или отказа родителей. Клинически типичным является наличие множественных перфораций тимпанальной мембраны [8], отмечается выраженный грануляционный процесс в барабанной полости («белые грануляции») [9], процесс часто осложняется мастоидитом. Возможно развитие пареза лицевого нерва, а шейная лимфаденопатия не характерна [10]. Рентгенологически для туберкулезного среднего отита (ТСО) характерна выраженность деструктивного процесса по сравнению с хроническим гнойным средним отитом, но сопоставимая с рабдомиосаркомой, гистиоцитозом [11]. При микробиологическом обследовании даже в случае подозрения на туберкулезный процесс выявить возбудителя удается далеко не всегда [9, 12].

В качестве примера несвоевременной диагностики ТБ среднего уха у ребенка раннего возраста приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациентка С., 1 год 10 мес, поступила в инфекционное отделение ДГКБ №9 им Г.Н. Сперанского переводом из другого стационара г. Москвы с направительным диагнозом: «Острая респираторно-вирусная инфекция. Вирусная экзантема? Токсико-аллергическая реакция? Врожденная холестеатома среднего уха слева?».

Жалобы при поступлении: кашель, насморк, повышение температуры тела, высыпания на теле, длительно некупирующееся гноетечение из левого уха.

Анамнез заболевания. 13.12.22 признаки острого респираторного заболевания, расцененные участковым педиатром как гриппозная инфекция, назначена терапия: осельтамивир суспензия 12 мг/мл по 2,5 мл 2 р/д 5 дней, цефиксим суспензия 100 мг/5 мл по 4 мл 1 р/д 7 дней. 20.12.22 появились жалобы на боль в ушах на фоне нормальной температуры тела, осмотрена лор-врачом по месту жительства, в течение 7 дней получала капли отофа в оба уха, джозамицин суспензию 250 мг/5 мл по 2,5 мл 3 р/д. 28.12.22 появилось гнойное отделяемое из левого уха, повторно осмотрена лор-врачом по месту жительства, назначен цефтриаксон 500 мг в/м 1 р/д, в левое ухо офлоксацин. 05.01.23 в связи с некупирующимся гноетечением из левого уха осмотрена лор-врачом коммерческой клиники, госпитализирована в детский стационар. На фоне антибактериальной терапии (амоксициллин+сульбактам 1,0+0,5 г по 350 мг в/в 3 р/д) и местной терапии в стационаре сохранялось гноетечение из левого уха без повышения температуры и нарушения самочувствия ребенка. 12.01.23 принято решение о проведении левосторонней тимпаностомии под общим наркозом. Интраоперационно обнаружен выраженный грануляционный процесс, не позволивший дифференцировать тимпанальную мембрану. 13.01.23 небольшие катаральные явления, выполнена компьютерная томография (КТ) височных костей для уточнения состояния полостей среднего уха слева ввиду выраженного грануляционного процесса. Согласно КТ, выраженные деструктивные изменения в области задней стенки наружного слухового прохода, кортикального слоя чешуи височной кости, картина среднего отита слева. Поставлен диагноз: левосторонний хронический гнойный средний отит, врожденная холестеатома среднего уха слева? (рис. 1). 14.01.23 выполнена повторная КТ височных костей с контрастным усилением. По данным КТ обнаружено неоднородное образование с накоплением контраста в поздней фазе в области деструкции височной кости, умеренная гиперплазия шейных лимфоузлов слева. После введения контраста у ребенка отмечено нарастание катаральных явлений, высыпания на теле, повышение температуры. 15.01.23 пациентка переведена в ДГКБ №9 с рекомендацией выполнить санирующую операцию по поводу холестеатомы левого уха после купирования острого состояния.

Рис. 1. Компьютерная томография височных костей пациентки С. Сосцевидный отросток заполнен мягкотканным субстратом с небольшим накоплением контраста.

Выраженная деструкция кортикального слоя сосцевидного отростка и задней стенки наружного слухового прохода слева.

Анамнез жизни. Аллергическая реакция в виде сыпи на цитовир. Наследственность не отягощена. Хронические заболевания отрицают. Из острых заболеваний только ОРВИ. Травм и операций до настоящего заболевания не было. Не привита — отказ родителей.

Эпидемиологический анамнез. Ребенок из многодетной семьи, старшие дети привиты по возрасту. Бытовые условия удовлетворительные. За пределы Москвы не выезжали. Контакты с инфекционными больными отрицают.

Состояние при госпитализации. Состояние средней тяжести. Субфебрилитет. Множественная красная пятнисто-папулезная сыпь, склонная к слиянию на лице и по всему телу. По другим органам и системам — без особенностей.

Лабораторная диагностика: общий анализ крови — без воспалительный изменений, С-реактивный белок не повышен, обнаружен РС-вирус, вирус герпеса VI типа, положительные титры IgG к Sars-CoV-2.

Лор-врачом осмотрена 15.01.23 в приемном отделении.

Лор-статус

Нос. Область проекции околоносовых пазух визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненна. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа не искривлена. Нижние носовые раковины розовые. Носовые ходы сужены, слизистое отделяемое. Носовое дыхание умеренно затруднено.

Ротоглотка. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок мягкого нёба не изменен. Небные дужки контурируются с обеих сторон. Небные миндалины 1—2-й ст., лакуны расширены, свободны. Задняя стенка глотки влажная, умеренно гиперемирована, налетов нет.

Гортань. Голос звучный. Дыхание не затруднено.

Уши. AD. Ушная раковина и заушная область визуально не изменены, при пальпации безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка тусклая, немного втянута.

AS. Ушная раковина и заушная область визуально не изменены, при пальпации безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, скудное слизистое отделяемое, розовые грануляции полностью заполняют костный отдел. Тимпанальная мембрана не обозрима.

16.01.23 консультирована оториноларингологом отделения. Учитывая данные анамнеза, отоскопическую картину, результаты КТ, выполненной ранее, дифференциальная диагностика проводилась между эозинофильной гранулемой (гистиоцитоз Х) и специфическим поражением среднего уха — ТБ. Было предложено дообследование: рентгенография плоских костей черепа и таза, рентгенография органов грудной клетки — с целью исключения первичных очагов, от которого официальный представитель ребенка отказался.

После купирования субфебрилитета и высыпаний на коже 18.01.23 возникли оттопыренность ушной раковины, гиперемия кожи заушной области, болезненность и флуктуация в заушной области при пальпации. По срочным показаниям, в связи с развитием мастоидита, ребенку выполнена антромастоидотомия под общей анестезией. Интраоперационно: субпериостальный абсцесс, около 3,0 мл гнойного отделяемого, взят посев (роста патогенной флоры нет), выраженный грануляционный процесс в мастоидальной полости, тимпанальная мембрана не дифференцировалась. Удалены костные секвестры, грануляционная ткань до аддитуса (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Интраоперационные находки.

а — субпериостальный абсцесс левой височной кости; б — грануляции в сосцевидном отростке левой височной кости.

В послеоперационном периоде заживление раны без особенностей, выделения из уха купированы. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции после курса антибактериальной терапии цефепимом 500 мг в/в 3 р/д 7 дней и ванкомицином 100 мг в/в 4 р/д 5 дней.

После прицельного сбора эпидемиологического анамнеза у матери на предмет возможных контактов с инфекционными больными в течение полугода отмечен важный эпизод. К ребенку в общественном помещении подходил мужчина асоциального вида с кашлем, в течение некоторого времени общался с ним. Через несколько недель после контакта ребенок перенес острое респираторное заболевание с длительным кашлем и субфебрилитетом, при этом другие дети в семье не болели.

При патогистологическом исследовании полученного интраоперационно материала. В препаратах определяется плотно-волокнистая соединительная ткань с обильной инфильтрацией лимфоцитами, гранулоцитами, в том числе эозинофилами, гистиоцитами, фибробластами. Определяются эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками типа клеток Пирогова—Лангханса, часть гранулем с нагноением. Дальнейшая дифференциальная диагностика проводилась между туберкулезом среднего уха и эозинофильной гранулемой, гистологические препараты были направлены на иммуногистохимическое исследование — новообразование не подтверждено.

Пациентке проведена туберкулинодиагностика — проба Манту и Диаскин-тест, обе пробы с гиперергической реакцией. Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирована в специализированный противотуберкулезный стационар. 03.02.23 выполнена рентгенография органов грудной клетки, выявлено только усиление легочного рисунка. При КТ органов грудной клетки от 08.02.23: признаки ПТК S1—S2 левого легкого с поражением ВГЛУ левой трахеобронхиальной, бронхопульмональной и парааортальной групп в фазе уплотнения и кальцинации, признаки количественной лимфаденопатии, единичные кальцинаты правой подвздошной области. Установлен диагноз: туберкулез множественной локализации. На сегодняшний день проводится специфическая противомикробная терапия.

На фоне специфической терапии осмотрена оториноларингологом: заушный рубец без патологических изменений, грануляционная ткань в наружном слуховом проходе отсутствует, тимпанальная мембрана не изменена, при тимпанометрии тип А.

Обсуждение

Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении можно отметить следующие моменты, характерные для ТСО. В первую очередь обращает на себя внимание длительность жалоб, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, в том числе в условиях стационара. То, что анамнез заболевания был недостаточно подробно изучен, не позволило своевременно назначить необходимый объем дообследования. Но даже отоскопическая картина с выраженным грануляционным процессом на фоне деструкции височной кости по данным КТ не привела к дифференциальной диагностике по специфическому характеру воспалительного процесса. Основным фактором, сузившим в финальной стадии обследования диагностический поиск, явился результат патогистологического исследования. Подтверждение диагноза было получено после постановки туберкулиновых проб и выявления первичного очага в легких и мезентериальных лимфоузлах по данным КТ легких и брюшной полости.

Заключение

К сожалению, тенденция к отказу от вакцинации в современном обществе, сохраняющийся высокий уровень бедности поддерживают частоту встречаемости туберкулеза в России. Но печальным является факт низкой настороженности в отношении специфической патологии среди работников здравоохранения как амбулаторного, так и стационарного звена. Вместе с тем это наиболее доступный для коррекции из всех факторов, приводящих к поздней диагностике туберкулеза. Дальнейшая просветительская и методическая работа в данном направлении является важным элементом на пути остановки эпидемии туберкулеза во всем мире.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.