В хирургическом лечении больных с паховой грыжей широкое распространение получила пластика пахового канала по Лихтенштейну [1]. Результаты ее применения зависят не только от типа паховой грыжи, состояния тканей передней брюшной стенки, но и от типа применяемого синтетического имплантата [4].

В настоящее время для пластики пахового канала предложено большое количество видов синтетических имплантатов, которые имеют различную химическую структуру, удельный вес и характер плетения нити, что определяет особенности течения раневого процесса [3]. Наиболее частой реакцией тканей на имплантацию синтетических материалов является развитие серомы послеоперационной раны, основным методом диагностики которой служит ультразвуковое сканирование [2].

Нашей целью явилось изучение эхосемиотики неосложненного раневого процесса после пластики пахового канала синтетическими имплантатами различных видов.

Пластика пахового канала с применением синтетических имплантатов различных видов выполнена 687 больным с паховой грыжей, 128 из которых для изучения особенностей неосложненного раневого процесса проводили динамические ультразвуковые исследования. Основным критерием выбора больных для мониторирования явилось отсутствие клинических проявлений таких осложнений, как гематома, воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны.

В 1-ю группу вошли 39 больных с паховой грыжей, которым пластику пахового канала проводили без применения синтетических имплантатов собственными тканями (Shouldice - 18 больных, Bassini - 21 больной). Во 2-ю группу был включен 51 пациент. Всем этим больным была выполнена пластика пахового канала по методике Лихтенштейна с применением монофиламентных полипропиленовых имплантатов (80-85 г/м²) фирм «Ethicon - PMS», «Surgipro -SPMM» и «B. Braun» (Premilene Mesh) сo сходными физическими характеристиками. 3-ю группу исследования составили 38 пациентов, результаты наблюдения и обследования которых позволили изучить особенности раневого процесса после выполнения пластики пахового канала с применением синтетических имплантатов различных типов. Для пластики пахового канала в 3-й группе использовали проленовые герниосистемы фирмы «Ethicon - PHS» (17 больных), имплантаты из объемного полиэстра фирмы «Sofradim - TET» (11 больных) и перфорированные пленки из политетрафлюорэтилена фирмы «Gore-Tex» (Micromesh; 10 больных). Пластику пахового канала больным также выполняли по методике Лихтенштейна, а при применении герниосистемы методика оперативного вмешательства полностью соответствовала методическим рекомендациям фирмы-производителя.

Всем оперированным больным для объективизации течения раневого процесса проводили динамическое ультразвуковое исследование зоны оперативного вмешательства в B-режиме сканирования на 3-5, 7-9-е и при необходимости на 11-13-е сутки после оперативного вмешательства. Под зоной оперативного вмешательства понимали область пластики пахового канала. Полученная информация верифицирована результатами клинического осмотра и данными лабораторного обследования больных.

Результаты оценки неосложненного раневого процесса у больных после пластики пахового канала собственными тканями и полипропиленовым имплантатом представлены в табл. 1 и 2.

Во всех клинических наблюдениях полипропиленовый имплантат имел выраженный гиперэхогенный характер, позволявший при выполнении ультразвукового сканирования отчетливо дифференцировать его от окружающих фасциально-апоневротических анатомических образований.

Толщина имплантата у данной категории больных незначительно варьировала в зависимости от давности выполнения хирургического вмешательства. Так, на 3-5-е сутки после проведения пластики его толщина составляла 2,1 мм, на 7-9-е сутки отмечалось уменьшение его толщины до 1,9 мм с сохранением имеющейся тенденции (1,7 мм) к последующему временному интервалу.

В большинстве ультразвуковых исследований в зоне визуализации полипропиленового имплантата отмечалось наличие ограниченных скоплений жидкости, которые располагались по его верхнему контуру: 64,5% - на 3-5-е сутки и 52,9% - на 7-9-е сутки после оперативного вмешательства, в 2,91-1,99 раза превышая аналогичные показатели в 1-й группе исследования (пластика собственными тканями). В более поздние сроки после операции (11-13-е сутки) ограниченных скоплений жидкости зарегистрировано не было.

Толщина скоплений жидкости в области имплантата не зависела от сроков выполнения оперативного вмешательства и составляла 3,3 мм на 3-5-е сутки и 3,3 мм на 7-9-е сутки после пластики пахового канала (против 1,2 и 1,1 мм в 1-й группе).

Подкожная жировая клетчатка в зоне оперативного вмешательства у большинства больных, как показано далее, имела диффузный неоднородный характер, аналогично таковому после пластики пахового канала собственными тканями. На 3-5-е и 7-9-е сутки после оперативного вмешательства неоднородность клетчатки визуализирована в 100% наблюдений, этот показатель снижался до 33,3% к 11-13-м суткам.

Частота регистрации ограниченных скоплений жидкости в подкожной жировой клетчатке у больных этой группы возрастала к 7-9-м суткам послеоперационного периода (52,9% против 38,7%), демонстрируя последующую отчетливую тенденцию ее уменьшения (33,3% на 11-13-е сутки). Аналогичная закономерность отмечена нами также при анализе размеров визуализированных в ней жидкостных зон (33 и 53 мм по сравнению с 14 мм).

Анализ полученных результатов ультразвуковых исследований в динамике при неосложненном раневом процессе у больных с паховой грыжей после выполнения пластики с применением полипропиленовых имплантатов позволил выявить следующие закономерности.

При проведении ультразвукового сканирования зоны оперативного вмешательства полипропиленовый имплантат визуализируется как гиперэхогенная структура линейной формы, лишь в единичных клинических наблюдениях он может иметь волнообразный характер. Визуализация волнистости имплантата в отдельных клинических наблюдениях, по нашему мнению, была обусловлена физиологическим покоем мышц передней брюшной стенки во время ультразвукового сканирования, которое, как правило, проводилось в положении больного лежа на спине. Наше предположение подтверждает и тот факт, что при произвольном напряжении мышц передней брюшной стенки в положении лежа и при вертикальном положении больного имплантат приобретал линейную форму.

Присущая полипропиленовому имплантату высокая эхогенность, обусловленная его физико-химическими свойствами и характером плетения нити, как показали наши наблюдения, позволяет при выполнении всех ультразвуковых осмотров достаточно четко дифференцировать его от окружающих мышечно-апоневротических структур зоны оперативного вмешательства.

Изучение результатов полученных измерений имплантированной полипропиленовой сетки показало, что при неосложненном течении раневого процесса ее толщина находится практически в одинаковых пределах.

Проанализировав частоту ультразвуковой визуализации и размеры ограниченных скоплений жидкости в области расположения имплантата, мы сделали следующее заключение. Наличие в тканях инородного материала (полипропиленовой сетки) сопровождается развитием экссудативной реакции. Этот факт наряду с отсутствием клинических признаков местной воспалительной реакции расценивается нами как ультразвуковой критерий неосложненного раневого процесса. При этом толщина зарегистрированных скоплений жидкости может быть довольно вариабельной, что, по-видимому, обусловливается индивидуальными особенностями реактивности тканей зоны оперативного вмешательства.

Выявленные закономерности изменения структуры подкожной жировой клетчатки, частоты визуализации и размеров диагностированных в ней ограниченных скоплений жидкости, на наш взгляд, отражают фазность течения раневого процесса и не связаны с наличием полипропиленовой сетки.

Особенности эхосемиотики неосложненного раневого процесса у больных с паховой грыжей после пластики передней брюшной стенки с применением различных типов синтетических имплантатов представлены в табл. 3-5.

При проведении исследований зоны оперативного вмешательства у больных после пластики пахового канала полипропиленовой герниосистемой PHS отмечалась отчетливая визуализация верхнего листка имплантата на всех изучаемых временных интервалах. Вместе с тем визуализация нижнего листка герниосистемы была значительно затруднена и оказалась возможной только у 26,7 и 9,1% больных в соответствующие интервалы времени (рис. 2).

Аналогичные трудности визуализации возникали и при осмотре коннектора герниосистемы (9,0% больных; 3-5-е сутки), что в свою очередь диктовало необходимость применения ультразвуковых датчиков с более низкой (3,5 МГц) частотой сканирования и проведения дополнительной подготовки пациентов (наполнение мочевого пузыря) перед осмотром. При исследованиях в более поздние сроки отчетливо визуализировать коннектор герниосистемы не представлялось возможным.

Верхний листок герниосистемы в анализируемых наблюдениях аналогично имплантату у больных с паховой грыжей во все изучаемые интервалы времени визуализировался преимущественно как линейная гиперэхогенная структура: 93,3% на 3-5-е сутки и 100% на 7-9-е сутки послеоперационного периода. Его толщина имела незначительную вариабельность, находясь в пределах 1,4-1,6 мм на 3-5-е сутки и 1,3-1,7 мм на 7-9-е сутки после пластики пахового канала.

Нижний листок имплантата в ультразвуковых наблюдениях его отчетливой визуализации имел аналогичные верхнему листку системы эхоструктуру и размеры.

Коннектор герниосистемы визуализировался как гиперэхогенная линейная структура протяженностью от 7 до 9 мм, расположенная несколько ниже верхнего диска имплантата, с наличием акустической тени средней интенсивности.

Примерно у трети больных с паховой грыжей после пластики пахового канала с применением полипропиленовой герниосистемы ограниченные скопления жидкости располагались также по верхнему краю имплантата. Тем не менее по сравнению с аналогичными показателями у больных 1-й группы частота их визуализации была практически вдвое ниже, составляя 26,7% на 3-5-е сутки и 36,4% на 7-9-е сутки послеоперационного периода. Такая же закономерность была отмечена нами и при оценке поперечных размеров данных скоплений жидкости: их толщина на 3-5-е сутки составляла 1,3 мм, незначительно увеличиваясь до 2,0 мм к 7-9-м суткам после пластики.

Диффузная неоднородность подкожной жировой клетчатки в зоне оперативного вмешательства имела такой же характер, как в группе сравнения, и была зарегистрирована в 100% наблюдений.

Частота визуализации ограниченных скоплений жидкости подкожной жировой клетчатки была более низкой, чем у пациентов после пластики пахового канала плоским полипропиленовым имплантатом. Так, в интервале 3-5 сут послеоперационного периода они были зарегистрированы у 26,7% больных и имели тенденцию роста (45,5%) к 7-9-м суткам. Размеры ограниченных скоплений жидкости подкожной жировой клетчатки находились в пределах 23-30 мм.

Ультразвуковые сканирования зоны оперативного вмешательства больных с паховой грыжей, которым пластика пахового канала проводилась с применением полиэфирных имплантатов (TET), показали, что частота визуализации синтетического материала не отличалась от соответствующего показателя во 2-й группе исследования и достигала 100% во всех анализируемых интервалах.

Тем не менее у этой категории больных при проведении ультразвуковых исследований было отмечено существенное отличие эхографической картины объемного полиэстрового имплантата. Основные отличия заключались в его более низкой (средней интенсивности) эхогенности с наличием более плотных внешних «размытых» контуров, а также в большей толщине, которая в зависимости от сроков проведения исследований находилась в пределах 1,6-2,2 мм. Необходимо отметить, что при гладком течении раневого процесса у всех больных этой категории полиэфирный имплантат также визуализировался как линейная эхоструктура.

Частота визуализации ограниченных скоплений жидкости в области имплантата у этих пациентов значительно превышала показатели у больных с полипропиленовой сеткой. Так, на 3-5-е сутки после оперативного вмешательства частота ее визуализации достигала максимальных показателей (100% против 64,5% при пластике по Лихтенштейну и 26,7% при пластике PHS), незначительно снижаясь к 7-9-м суткам послеоперационного периода (87,5% против 52,9% и 36,7% соответственно). Размеры ограниченных скоплений жидкости после пластики пахового канала с применением TET (1,91 и 3,36 мм) также превышали аналогичные показатели при использовании PHS (1,3 и 2,0 мм), приближаясь в абсолютных показателях к величинам у больных с полипропиленовым имплантатом (3,3 и 3,3 мм).

Структура подкожной жировой клетчатки больных с полиэстровым имплантатом соответствовала ранее зарегистрированным изменениям у больных с паховой грыжей, при этом размеры ограниченных скоплений жидкости (от 18×5 до 24×6 мм) не превышали ранее описанных величин.

Эхографическая картина зоны оперативного вмешательства пациентов, которым пластика пахового канала проводилась с применением политетрафлюорэтиленовых имплантатов, также имела характерные отличия от таковой у ранее описанных больных. Основной особенностью этих ультразвуковых сканирований явились трудности отчетливой визуализации синтетического имплантата. В связи с этим детальный осмотр политетрафлюорэтиленовой пластины на 3-5-е сутки послеоперационного периода был возможен лишь у 60%, а на 7-9-е сутки - у 40% больных. При этом во всех имевшихся наблюдениях пластины визуализировались как линейная структура пониженной эхогенности с отчетливыми и ровными контурами. Дифференциацию имплантата от окружающих мышечно-апоневротических структур затрудняла его небольшая толщина, находившаяся в пределах 0,5-0,7 мм.

Практически у каждого второго больного в области расположения имплантата отмечались ограниченные скопления жидкости: 60% - на 3-5-е сутки и 40% - на 7-9-е сутки послеоперационного периода. Однако при проведении измерений их толщина не превышала показателей у больных с другими видами синтетических имплантатов, составляя на 3-5-е сутки 1,9 мм и на 7-9-е сутки 1,1 мм.

У всех больных этой группы отмечали неоднородность структуры подкожной жировой клетчатки. Частота регистрации ограниченных скоплений жидкости в ней была довольно высокой (60%), а их размеры составляли от 21,0±14,9 до 8,3±1,5 мм.

Анализ результатов наблюдений неосложненного раневого процесса у больных 3-й группы исследования позволил выявить типичные закономерности ультразвуковой картины зоны оперативного вмешательства, характерные для различных типов синтетических имплантатов.

Так, при ультразвуковом сканированим зоны оперативного вмешательства после пластики пахового канала полипропиленовой герниосистемой (PHS) у большинства больных возможен осмотр лишь ее верхнего листка. При этом при неосложненном течении раневого процесса верхний листок герниосистемы визуализировался аналогично «классическому» полипропиленовому эксплантату как гиперэхогенная линейная структура, имеющая волнообразную форму лишь в единичных наблюдениях.

К сказанному необходимо добавить, что визуализация нижнего листка и коннектора полипропиленовой герниосистемы была возможной только у ограниченного числа пациентов. Это связано с тем, что наличие акустических помех от верхнего листка герниосистемы существенно затрудняет детальный осмотр подлежащих слоев передней брюшной стенки. Применение низкочастотных ультразвуковых датчиков и дополнительная подготовка пациента к осмотру (наполнение мочевого пузыря) позволяли улучшить качество визуализации имплантата за счет увеличения мощности и степени проникновения потока ультразвуковых волн и более четкой дифференцировки нижней полипропиленовой пластины на границе сред различной эхогенности. При этом в случае отчетливой визуализации эхогенность и толщина нижнего листка эндопротеза соответствовали аналогичным параметрам верхнего листка герниосистемы.

Полученные показатели частоты визуализации и размеров ограниченных скоплений жидкости в области расположения сетчатого эндопротеза позволили предположить, что в течении раневого процесса у больных после пластики пахового канала полипропиленовым имплантатом по Лихтенштейну и проленовой герниосистемой нет принципиальных различий, это, по-видимому, связано с одинаковым характером, удельным весом и плетением применяемого синтетического материала. Кроме того, ультразвуковые исследования в динамике свидетельствовали об отсутствии более выраженной экссудативной реакции окружающих тканей в ответ на наличие более сложного по своему пространственному строению объемного имплантата.

Отчетливая визуализация объемных полиэстровых имплантатов у больных с паховой грыжей была зарегистрирована во всех клинических наблюдениях. Однако по сравнению с полипропиленовыми имплантатами их дифференциация от окружающих тканей была несколько затруднена, что, по нашему мнению, обусловлено более низкой эхогенностью объемного полиэстра по сравнению с классическим полипропиленом.

Наблюдения в динамике за течением раневого процесса в зоне оперативного вмешательства дали возможность подтвердить положение о более выраженной по сравнению с полипропиленовыми сетками экссудативной реакции окружающих тканей на наличие полиэстрового имплантата, что проявлялось увеличением частоты и размеров ограниченных скоплений жидкости в области эндопротеза.

Анализ результатов ультразвуковых исследований зоны оперативного вмешательства больных после пластики пахового канала по Лихтенштейну политетрафлюорэтиленовыми пластинами показал экссудативную реакцию тканей, сходную с таковой во 2-й группе исследования («классический» полипропилен). Однако эта реакция тканей отличалась меньшими размерами ограниченных скоплений жидкости и более короткими сроками их регрессии.

К изложенному выше также необходимо добавить, что при выполнении ультразвукового обследования пациентов с политетрафлюорэтиленовыми пластинами визуализация имплантата отмечалась в значительно меньшем количестве наблюдений, что мы связываем с его небольшой толщиной и умеренной эхоплотностью.

Таким образом, на основании данных ультразвуковых исследований зоны оперативного вмешательства в динамике нами были изучены особенности течения неосложненного раневого процесса у больных с паховой грыжей после пластики пахового канала с применением синтетических имплантатов различных типов. Выявлено, что ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом визуализации, позволяющим проводить объективную оценку мышечно-апоневротических структур зоны оперативного вмешательства, формы и расположения синтетического имплантата в окружающих тканях, а также регистрировать структурные изменения окружающих клетчаточных пространств и наличие в них ограниченных скоплений жидкости. При этом степень выраженности экссудативной реакции тканей в ответ на выполнение имплантации определяется физико-химическими свойствами использованного сетчатого эндопротеза.