Проблема бесплодия в индустриально развитых странах приобретает все большую значимость. На фоне снижения рождаемости увеличивается число семей, нуждающихся в оказании медицинской помощи в связи с отсутствием беременности. В среднем количество таких семей колеблется в мире от 12 до 15%, а в некоторых экологически неблагоприятных районах нашей страны превышает 20% [2]. По данным различных авторов, бесплодие в браке в 25-50% случаев обусловлено мужским фактором. При сравнительной оценке показателей мужского репродуктивного здоровья отмечено его постоянное ухудшение в течение последних ста лет [1, 5, 6].

Важно отметить, что в 20-60% случаев причину снижения репродуктивной функции мужчин установить не удается. Нарушения репродуктивной функции, причины которых возникли до полового созревания, трудно поддаются лечению. Это обстоятельство связано с тем, что хирурги и андрологи сталкиваются с уже завершившимся патологическим процессом, исходом которого явилось бесплодие [7]. Таким образом, особое значение приобретает профилактика бесплодия в детском и подростковом возрасте.

Распространенность варикоцеле в популяции составляет 16%. В структуре мужского фактора инфертильности на долю варикоцеле приходится 40% первичного бесплодия и около 80% вторичного бесплодия [5, 12]. Заболевание обычно возникает в подростковом возрасте, более половины больных находятся в возрасте от 15 до 25 лет. Заболеваемость в подростковом возрасте объясняется увеличением притока крови к семенникам в период полового созревания [2-4].

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей и подростков с варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях.

Исследование проводились на базе детской городской поликлиники №1 Ставрополя, детской краевой клинической больницы и краевого клинико-диагностического центра Ставрополя с 2005 по 2009 гг. Обследованы 65 детей и подростков в возрасте 14±1,2 года.

Для реализации поставленной цели нами была применена лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов с варикоцеле, которая включала поликлинический и стационарный уровни.

На поликлиническом уровне пациентам с варикоцеле I-II степени осуществляли: осмотр детей и подростков в комплексе с ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) органов мошонки и левой почечной вены; определение антиспермальных антител в крови, измерение артериального давления (АД) в течение 2 недель; анализ спермограммы (после достижения 14 лет).

Лечебный этап включал медикаментозное лечение (детралекс, флебодиум, антистакс), комплекс физиотерапевтических процедур, изменение стиля жизни (бассейн, режим обучения и отдыха).

При наличии положительного эффекта лечения или отсутствия ухудшения (в течение 6 мес) осуществляли дальнейшее наблюдение пациентов с контрольным обследованием 1 раз в 3 мес. При отрицательной динамике переходили на стационарный уровень лечения.

У пациентов с варикоцеле III-IV степени применяли вышеперечисленные этапы (лечебный и диагностический). Результат оценивали через 3 мес. При отсутствии эффекта выполнялось хирургическое лечение (лапароскопическое клипирование, операция Паломо или операция Иванисевича).

Наблюдение и лечение всех детей и подростков осуществляли до перевода их во взрослую возрастную группу (до 18 лет).

Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу входили дети и подростки с варикоцеле I-II степени (45 больных). Во 2-ю группу вошли пациенты с варикоцеле III степени (20 больных). У 9 (45%) больных 2-й группы отмечались боль и чувство дискомфорта в левой половине мошонки. Необходимо отметить, что 47 (72,3%) больных из обеих групп имели астенический тип телосложения. Группой сравнения служили 40 здоровых подростков, которые по возрасту и ростовесовому показателю соответствовали больным с варикоцеле.

УЗДГ проводили в положении больных стоя и лежа, а также с нагрузочными пробами на ультразвуковом сканере ALOKA SSD-1700 датчиком линейного формата и рабочей частотой 7,5 МГц. Скорость кровотока измеряли в режиме импульсного допплера. Определяли диаметр сосудов, линейную (ЛСК) и объемную скорости кровотока (ОСК).

Проведенное ультразвуковое сканирование со спектральным допплерографическим исследованием венозного кровотока выявило в двух группах у 49 (75,4%) пациентов признаки экстравазальной компрессии левой почечной вены в аортомезентериальном отделе. Из них стойкое сужение левой почечной вены, регистрируемое в вертикальном и горизонтальном положении тела, отмечено у 24 (48,9%) детей. У остальных обнаружена перемежающаяся компрессия вены, определяемая только при вертикальном положении тела. Лишь у 16 (32,7%) человек компрессия почечной вены не зарегистрирована.

В 1-й группе у 29 (64%) больных после проведения лечебного комплекса отмечено улучшение показателей УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены (см. таблицу).

Во 2-й группе мы не наблюдали улучшения клинических данных и показателей УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены (в горизонтальном положении диаметр левой яичковой вены 1,1±0,6  см, ЛСК 10,5±1,7 см/с, ОСК 640±130,2 мл/мин), были выявлены выраженные изменения в аортомезентериальном и преаортальном отделах левой почечной вены в положении как лежа, так и стоя, что проявлялось в уменьшении ЛСК и ОСК, наличии ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздьевидного сплетения слева. У 9 (45%) человек отмечались жалобы на боль, чувство дискомфорта в левой половине мошонки. Изменения спермограммы при варикозном расширении вен семенного канатика проявлялись в виде астенозооспермии (ухудшение подвижности сперматозоидов) у 5 пациентов. После консервативного лечения улучшения результатов спермограммы не отмечено. У 6 (30%) обследованных мы определили наличие антиспермальных антител в крови. Три человека вошли в группу риска по развитию транзиторной артериальной гипертензии с эпизодами повышения артериального давления до 180/100 мм рт.ст. Оперативное лечение проведено 16 пациентам. Отказались от оперативного лечения 4 больных.

Проблема варикоцеле ввиду реальной медико-социальной значимости на протяжении многих десятилетий является одной из наиболее дискутируемых в хирургии и урологии детского возраста. Постоянный интерес к этой проблеме объясняется высокой частотой данного заболевания среди мужского населения, ее полиэтиологичностью, неблагоприятным влиянием на сперматогенез, а также отсутствием единого подхода врачей к выбору тактики лечения [2, 3].

Проведенное нами исследование показывает, что использование предлагаемого лечебно-диагностического комплекса способствует улучшению результатов лечения детей и подростков больных варикоцеле. Это связано с тем, что в период полового созревания, когда отмечается быстрое увеличение длины и массы тела, развитие сосудистой системы отстает, что сопровождается недостаточностью устьевого клапана (место впадения яичковой вены в почечную вену). По мере дальнейшего формирования органов и систем этот клапан может приобретать состоятельность, чем объясняется факт исчезновения варикоцеле и отсутствие прогрессирования заболевания, что подтверждают данные допплерографии [6]. Немаловажно отметить преимущественно астенический тип сложения пациентов. Полученные на сегодняшний день факты подтверждают, что в период полового созревания варикоцеле - не болезнь, а функциональное состояние в подростковом возрасте. Для повышения эффективности диагностики варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях необходимо использование УЗДГ органов мошонки и левой почечной ваны. При отсутствии жалоб и явных клинических проявлений варикоцеле тактика дальнейшего лечения определяется данными допплерографии [9]. В свою очередь неоходимо отметить, что регулярное проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий способствует выявлению изменений со стороны органов мошонки и раннему проведению коррекционных методов лечения.

Таким образом, лечебно-диагностический комплекс позволяет подобрать патогенетическую тактику лечения детей и подростков с варикоцеле. Предлагаемые инвазивные и неинвазивные лечебные мероприятия у детей и подростков способствуют профилактике развития бесплодия в старшем возрасте.