Своевременная диагностика и эффективное консервативное лечение хронической ишемии нижних конечностей являются очень актуальными проблемами практического здравоохранения. Это связано с тем, что распространенность облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей неуклонно растет во всем мире. По результатам нескольких эпидемиологических исследований [8, 13], частота выявления этого заболевания у людей в возрасте от 50 до 59 лет составляет около 2,5%, в возрасте старше 60 лет доходит до 14,5-29%.

В нашей стране хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, обусловленные атеросклерозом, занимают в структуре сердечно-сосудистых заболеваний более 20%, что соответствует 2-3% общей численности населения [4]. С увеличением возраста, а также при отсутствии адекватной коррекции основных факторов риска развития атеросклероза частота выявления этого заболевания существенно увеличивается [2, 10, 12, 14]. При этом только у 20-32% людей с окклюзией магистральных артерий конечностей имеется типичная клиническая картина - симптом перемежающейся хромоты [1, 9]. В остальных наблюдениях заболевание протекает бессимптомно, т.е. больные не получают адекватного лечения на ранних стадиях развития хронической ишемии нижних конечностей.

В связи с этим для проведения скрининговых обследований пациентов из группы риска необходимо использовать доступные и достоверные методы инструментальной диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, среди которых наиболее часто используется измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Его уровень ≤0,9 считается достоверным признаком наличия гемодинамически значимого поражения магистральных артерий конечности. По мнению некоторых специалистов [5], достоверность диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей на основании выявления ЛПИ ниже 0,9 составляет 95%. Однако у ряда пациентов выполнить корректное измерение ЛПИ не представляется возможным из-за выраженной ригидности стенок артерий голеней [11]. Считается, что ложное повышение значения ЛПИ, обусловленное жесткостью стенок сосудов, встречается в основном у лиц, страдающих сахарным диабетом или имеющих выраженную предрасположенность к развитию этого заболевания [6]. В связи с прогрессирующим ростом заболеваемости сахарным диабетом и высокой частотой развития атеросклероза у больных этой группы, достоверность первичной диагностики облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с помощью определения ЛПИ требует дополнительного исследования.

В настоящее время существует несколько различных методов диагностики сосудистых заболеваний, однако большинство из них (дуплексное сканирование, ангиография, спиральная компьютерная томография, МРТ) позволяет выявить лишь анатомические изменения в пораженных сосудах. Лишь немногие методы, к числу которых относится допплерографическое исследование, позволяют количественно оценить степень функциональных нарушений периферической гемодинамики в бассейне окклюзированных артерий [15]. Кроме того, анализ формы допплерограммы кровотока в периферических артериях является информативным методом обнаружения гемодинамически значимых поражений артерий. Наряду с определением ЛПИ его следует шире использовать как для скрининговой диагностики заболеваний периферических сосудов, так и для оценки эффективности проводимой терапии.

Комплексное лечение хронической ишемии нижних конечностей является одним из наиболее трудоемких в ангиологии и сосудистой хирургии [7]. Консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностеей (ОАСНК) ведется по двум основным направлениям. Первое обусловлено тем, что при наличии клинических проявлений ишемии нижних конечностей, как правило, имеются факторы риска атеросклероза, что увеличивает вероятность развития фатальных осложнений в других сосудистых бассейнах. В связи с этим всем пациентам проводятся лечебные мероприятия, направленные на коррекцию имеющихся факторов риска (отказ от курения, контроль избыточной массы тела, артериальной гипертензии, дислипидемии, гиподинамии и т.д.). Поскольку тромбообразование играет ключевую роль в развитии и прогрессировании симптомов при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, в настоящее время основными препаратами, применяемыми для профилактики развития атеротромбоза у пациентов с ОАСНК, являются антиагреганты (аспирин, клопидогрель).

Вторым направлением является проведение лечения, направленного на снижение выраженности клинических проявлений ишемии нижних конечностей. К сожалению, до настоящего времени практически отсутствуют общепринятые стандарты лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями периферических артерий [3]. Традиционно с целью улучшения кровоснабжения ишемизированных нижних конечностей назначают препараты, снижающие тонус периферических сосудов, а также медикаментозные средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Особого внимания заслуживает группа препаратов, улучшающих клеточный метаболизм в условиях гипоксии. Считается, что препараты данной группы оказывают положительное воздействие при хронической ишемии тканей только за счет улучшения метаболизма. Влияние этих препаратов на периферический кровоток у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей не изучено. В связи с этим представляет интерес изучение изменений периферической гемодинамики у больных ОАСНК после прекондиционирования сосудистого русла с использованием для этих целей нового отечественного препарата цитофлавина, оказывающего аналогичное фармакологическое действие. Ранее подобные исследования не проводились.

Цитофлавин представляет собой сбалансированный комплекс из двух метаболитов - янтарной кислоты и рибоксина, а также двух коферментов - рибофлавина и никотинамида. Он обладает антигипоксическим и антиоксидантным свойствами, положительно влияя на процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты. В состав цитофлавина входят компоненты, оказывающие взаимопотенцирующее комплексное действие, проявляющееся эффектом метаболической коррекции энергодефицитных состояний организма, к числу которых относятся и нарушения, возникающие в дистальных отделах нижних конечностей у пациентов с ОАСНК.

Цели исследования - провести сравнительную оценку диагностической значимости измерения ЛПИ и допплерографического исследования для первичной диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей; изучить возможности допплерографического мониторинга кровотока в тибиальных артериях для оценки эффективности использования цитофлавина при комплексном консервативном лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Обследованы 37 больных диабетом (средний возраст 63,8 года, 70 конечностей) и 53, не страдающих сахарным диабетом (средний возраст 67,3 года, 105 конечностей). На скрининговом визите проводили физикальное обследование, измерение артериального давления с помощью допплеровского аппарата Smartdop 30EX на обеих плечевых артериях, а также на передней и задней большеберцовых артериях обеих нижних конечностей на уровне нижней трети голени.

Для измерения лодыжечного давления датчик устанавливали в точку предполагаемого прохождения сосуда (задняя тибиальная артерия - кзади от медиальной лодыжки; передняя тибиальная артерия - в области тыла стопы между I и II плюсневыми костями) и регистрировали допплеровский сигнал кровотока. После этого в манжетку, наложенную на уровне нижней трети голени, нагнетали воздух для создания давления, при котором полностью прекращался кровоток в тибиальной артерии. Затем давление в манжетке медленно снижали. Значение давления, при котором появлялись первые пульсовые волны, регистрировали как систолическое на данном уровне. Так же определяли систолическое АД на плечевых артериях. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рассчитывали как отношение большего систолического давления на одной из тибиальных артерий данной конечности к большему систолическому давлению на одной из плечевых артерий.

Помимо измерения лодыжечного давления и расчета ЛПИ, проводили анализ скоростных показателей и допплерографической кривой кровотока в обеих тибиальных артериях на уровне голеностопного сустава. В норме допплерограмма кровотока в периферических артериях имеет форму узкого трехфазного графика с одним отрицательным пиком ретроградной волны (рис. 1, а).

Еще одним важным показателем допплерографического исследования является пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК). При критическом сужении просвета магистральной артерии на 90% и более этот показатель значительно снижается. При полной окклюзии магистральной артерии ниже места окклюзии регистрируется кривая с типичными показателями коллатерального кровотока: низкая систолическая и относительно высокая диастолическая скорость со значительным изменением средней скорости кровотока и низкими значениями индекса пульсации (см.рис. 1, б).

Допплерографический мониторинг изменения периферической гемодинамики на фоне консервативной терапии был проведен у 31 пациента с хронической ишемией нижних конечностей (25 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 51 года до 78 лет (средний возраст 63,3 года). Длительность существования симптома перемежающейся хромоты от 3 мес до 15 лет (в среднем 3,8 года). Исходное среднее значение ЛПИ в исследуемой группе составляло 0,63 (от 0,29 до 0,89), средняя величина ПССК на тибиальной артерии - 13,2 см/с (от 3,5 до 23,1 см/с).

После проведения скрининговых исследований всем пациентам назначали фоновую терапию - аспирин по 100 мг в сутки и никошпан по 1 таблетке 2 раза в день. В начале курса лечения всем пациентам проводили курс внутривенных капельных инфузий: цитофлавин 10 мл в 200 мл физиологического раствора. Инфузии выполняли ежедневно в течение 10 дней.

Контрольные осмотры проводили через 1-3 дня после завершения курса лечения цитофлавином, а также через 3 и 6 мес. В течение всего этого периода пациенты продолжали принимать аспирин и никошпан в качестве поддерживающей терапии.

На 66 из 175 обследованных нижних конечностей магистральные артерии были проходимы. Во всех случаях по данным допплерографии регистрировалась нормальная трехфазная кривая кровотока. При этом нормальные значения ЛПИ (от 0,9 до 1,2) были выявлены только на 50 конечностях, в 15 случаях этот показатель был существенно выше, а на одной конечности с нормальным кровотоком ЛПИ был ниже 0,9.

Окклюзия магистральных артерий имелась на 109 обследованных конечностях. Во всех наблюдениях при допплерографии выявлены типичные для коллатерального кровотока изменения в виде монофазной кривой и снижения ПССК. Однако снижение ЛПИ ниже 0,9 зарегистрировано только на

84 конечностях. В остальных случаях ЛПИ либо находился в пределах нормальных значений (20 конечностей), либо был более 1,2 (5 конечностей) (рис. 2).

Дальнейший анализ полученных данных показал, что у 37 пациентов, страдающих сахарным диабетом, артерии 24 нижних конечностей были проходимы (средний показатель ЛПИ 1,1, средняя ПССК 28,4 см/с, трехфазная форма кривой кровотока); подтвержденная окклюзия магистральных артерий имелась на 46 нижних конечностях (средний показатель ЛПИ 0,74; средняя ПССК 13,2 см/с, монофазный кровоток). При этом у 23,9% пациентов с окклюзией артерий ЛПИ был выше 0,9.

У 53 пациентов без сахарного диабета артерии были проходимы на 42 конечностях (средний показатель ЛПИ 1,1, средняя ПССК 26,1 см/с, кровоток трехфазный). На 63 конечностях у пациентов без диабета имелась окклюзия магистральных артерий (средний ЛПИ 0,68, средняя ПССК 14,3 см/с, кровоток монофазный). При этом ЛПИ больше 0,9 на конечностях с окклюзией отмечен в 22,2% случаев.

В группе из 31 пациента, прошедшего курс консервативной терапии, показатели ЛПИ сразу после окончания курса внутривенных инфузий цитофлавина в среднем возросли незначительно - на 5,1% (от –31,0 до +58,7%). Средний прирост ПССК был более существенным и составил 41,0% (от –51,9 до +156,1%). Сравнение полученных результатов исследования ПССК в группах курящих и некурящих пациентов выявило очевидные различия между ними: прирост показателя в группе курящих был в среднем 6,5 раза больше, чем в группе некурящих больных.

Прирост ПССК в тибиальных артериях сразу после курса инфузий цитофлавина (в % к исходным значениям до начала лечения) составил у некурящих (n=12) в среднем +8,7% (от –51,9 до +104,2%), у курящих (n=19) в среднем +56,6% (от –28,8 до 156,1%).

Увеличение ПССК закономерно сопровождалось улучшением качества ходьбы пациентов. Так, в группе из 12 больных (из них 9 - курящие!), у которых был зарегистрирован значимый прирост ПССК (от 10,9 до 156,1%), средний прирост дистанции безболевой ходьбы составил 110,6%. Очевидно, что назначение цитофлавина этим пациентам способствовало существенной положительной коррекции имеющихся функциональных нарушений регуляции регионарного кровообращения в конечности, страдающей от хронической ишемии.

Допплерографический мониторинг показателей периферической гемодинамики может служить в качестве объективного метода оценки эффективности проводимой терапии у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Таким образом, значение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,9 при наличии окклюзии магистральных артерий отмечается с одинаковой частотой как у больных сахарным диабетом, так и у пациентов без диабета - примерно в 76-78% наблюдений. Изменение формы допплерографической кривой (монофазный кровоток) достоверно выявляется у 100% больных с окклюзией магистральных артерий, поэтому анализ спектрограммы кровотока является более чувствительным методом инструментальной диагностики облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, чем измерение лодыжечно-плечевого индекса.

Включение цитофлавина в схему консервативного лечения больных хронической ишемией нижних конечностей способствует улучшению показателей периферической гемодинамики. Более выраженная положительная динамика основных показателей артериального кровотока в сосудах пораженной конечности после проведения курса инфузий цитофлавина отмечается у курящих пациентов.