Неврологические осложнения ишемической природы являются одними из наиболее значимых при кардиоваскулярных заболеваниях и закономерно проявляют тенденцию к усугублению при проведении кардиохирургических операций. Одна из сложнейших проблем - реконструктивная хирургия при поражениях восходящего отдела и дуги аорты [1, 9, 32]. За последние десятилетия во всем мире отмечен неуклонный рост оперативных вмешательств на грудном отделе аорты, главным образом, за счет увеличения вмешательств по поводу аневризм и расслоений, частота которых в России составляет 5-10 случаев на 100 000 населения в год [17]. Совершенствование операционной и перфузионной техник, применение различных способов защиты головного мозга (гипотермической, медикаментозной) позволили значительно сократить частоту фатального и грубого очагового поражения центральной нервной системы, и на первый план вышли менее выраженные нарушения, проявляющиеся изменениями высших психических (когнитивных) функций. Эта проблема признается в настоящее время одной из наиболее актуальных и значимых с медико-социальной точки зрения.

Ввиду неоднородности проводимых исследований (по характеру оперативных вмешательств, набору тестов для нейрокогнитивного тестирования, критериям включения, срокам тестирования, их интерпретации и др.) эпидемиологические данные о частоте нейрокогнитивных расстройств в послеоперационном периоде разноречивы.

Распространение послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) в европейских странах было изучено в крупнейшем международном проспективном рандомизированном контролируемом исследовании International Study of Post-operative Cognitive Dysfunction (ISPOCD1, 1998 г. и ISPOCD2, 2000 г.), проведенном в 2 этапа: в 1994-1998 и 1998-2000 гг. Проанализированы случаи рутинных оперативных вмешательств, выполненных в условиях общей анестезии, исключая кардиохирургические операции и операции на головном мозге. Исследование ISPOCD1 (1998) продемонстрировало наличие когнитивного дефицита у 25,8% больных через неделю после операции и его сохранение в 9,9% наблюдений в течение последующих 3 мес. В старшей возрастной группе (более 75 лет) стойкая ПОКД выявлена в 14% наблюдений. В работе показано, что ни периоперационная гипотензия, ни гипоксия не вызывают ПОКД, и убедительно доказана ведущая этиологическая роль общей анестезии в развитии стойкой ПОКД [29]. Исследование ISPOCD2 (2000) демонстрирует, что частота ранней ПОКД после некардиохирургических операций в условиях общей анестезии у больных среднего возраста (40-60 лет) составляет 19,2%, стойкой ПОКД - 6,2% [37].

По данным мировой статистики, от 1 до 9% больных после операций на сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения переносят инсульт, у 6% больных в послеоперационном периоде развивается персистирующее вегетативное состояние, летальные исходы только при аортокоронарном шунтировании составляют не менее 2% [35]. Помимо клинически значимых расстройств мозгового кровообращения в периоперационном периоде, применение методов нейровизуализации позволяет выявить ишемическое поражение мозга у 20% больных при отсутствии очагового неврологического дефицита [3]. Частота возникновения нейрокогнитивных расстройств, включая энцефалопатию, в послеоперационном периоде доходит до 40-90% [2, 13, 14, 19, 30, 35], при этом у трети больных они сохраняются в течение года и более после операции [4, 5, 7].

Ишемические повреждения мозга, являющиеся причиной нейрокогнитивных расстройств, в определенной степени поддаются терапевтическому воздействию, поэтому очень важна их точная диагностика. Кроме того, в последнее время активно разрабатываются различные нейропротективные методики, применяющиеся в периоперационном периоде. Для оценки их эффективности, в том числе в перспективных исследованиях, также необходимы высокочувствительные методы оценки состояния нейрокогнитивного статуса. Наконец, поскольку речь идет об оценке изменений состояния больного, предпочтительным становится использование одних и тех же тестов при повторных обследованиях, следовательно, требуются тесты с минимальным влиянием эффекта обучения на качество их прохождения.

В современной литературе основное внимание уделяется когнитивным расстройствам преимущественно после перевода из реанимационного отделения, а проблема ПОКД у кардиохирургических больных в периоперационном периоде остается явно обделенной вниманием [11]. Нарушения когнитивной сферы у больных, оперированных на дуге аорты, пре- и интракраниальных артериях, а также у больных нейрохирургического профиля вызывают наибольшие противоречия. Это обусловлено вероятным наличием когнитивного дефекта до операции, обусловленного основным заболеванием, сложностью самого оперативного вмешательства и его составляющих (анестезиологическое пособие, необходимость искусственного кровообращения, пережатия магистральных брахицефальных артерий и др.), послеоперационного периода и многими другими факторами.

Вследствие многофакторности ПОКД в последние годы отмечается тенденция к мультидисциплинарному подходу к решению данной проблемы с привлечением специалистов различных областей - не только анестезиологов, но и неврологов, клинических нейрофизиологов, патофизиологов, медицинских психологов [18, 34, 40].

Этиопатогенез ПОКД может определяться следующими группами факторов:

- остаточным действием компонентов общей анестезии и прежде всего анестетиков, а также продуктов их биотрансформации, активных в отношении центральной нервной системы [8, 19, 23-26];

- активацией во время операции антиноцицептивной защиты мозговых структур, несостоятельность которой приводит к перевозбуждению и истощению энергетического баланса нейронов коры головного мозга и подкорковых образований [8];

- повреждающим действием гипоксии как общей (гипоксемия, острая анемия, гипоциркуляция), так и локальной (падение мозгового кровотока, его перераспределение) вследствие отека мозга и повышения внутричерепного давления [8];

- микроэмболизацией сосудов головного мозга [21, 27, 33];

- системным воспалительным ответом, приводящим к дисфункции нейронов [38];

- наличием когнитивного дефекта, обусловленного основным заболеванием в фазе компенсации в предоперационный период;

- генетически детерминированными факторами [21].

Среди факторов риска развития ПОКД выделяют также возраст больных, исходно низкий когнитивный (образовательный) статус, наличие соматических заболеваний, психоэмоциональные расстройства. Последним при изучении ПОКД не уделяется должного внимания, и нейрокогнитивное тестирование не учитывает этой взаимосвязи. Как правило, исследуются либо когнитивные, либо психоэмоциональные расстройства и уж тем более не проводится изучение их взаимных влияний. Между тем наличие психоэмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств. Наиболее уязвимыми в сфере когнитивных функций являются внимание, краткосрочная память и скорость психомоторных реакций. Взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений довольно сложны. Оба вида психических расстройств имеют общие патогенетические факторы, а также способны непосредственно влиять друг на друга.

Данные эпидемиологических исследований показывают, что изначально у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) встречаются чаще, чем в популяции (20-40% против 2,5-10%) [28], и проявляют тенденцию к значительному росту в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Так, после аортокоронарного шунтирования депрессия развивается в 13-64% наблюдений, причем примерно в 50% из них сохраняется в течение 6-12 мес [15]. В пред- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования депрессия способствует нарастанию субъективной тяжести кардиалгии, снижению физической активности и усугубляет когнитивный дефицит [22, 36]. Установлено также, что депрессивные расстройства в предоперационном периоде аортокоронарного шунтирования связаны со статистически достоверным повышением риска смертности после кардиохирургического вмешательства [31].

В течение последних 10-15 лет пограничные психические расстройства в кардиохирургии приобретают статус важного фактора качества послеоперационной клинической и социальной реабилитации и прогнозирования выживаемости. Довольно сложным и разнородным представляется патогенез депрессивных симптомов и их взаимосвязь с когнитивными расстройствами у больных кардиохирургического профиля. Эмоциональные нарушения, как и когнитивные, могут быть результатом вторичной дисфункции лобных отделов головного мозга. Известно, что связи дорсолатеральной лобной коры и стриарного комплекса участвуют в формировании положительного эмоционального подкрепления при достижении цели деятельности. Нарушение этих связей в результате феномена разобщения приводит к недостаточности положительного подкрепления и, как следствие, к хроническому негативному переживанию, что является предпосылкой возникновения депрессии [12, 39]. Наличие эмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств из-за повышения уровня тревоги и связанных с этим трудностей сосредоточиться, неуверенности и ожидания неудачи. Таким образом, когнитивные и эмоциональные расстройства связаны наличием общих патогенетических факторов (феномен разобщения и лобная дисфункция), а также способны непосредственно влиять друг на друга по описанным выше механизмам [20]. Изменения в эмоционально-личностной сфере усиливаются при снижении когнитивных функций, а повышение уровня тревожности и, как следствие, трудности сосредоточения, неуверенность и ожидание неудачи способны усугублять проявления когнитивных нарушений [16]. Следовательно, тревожно-депрессивные переживания и когнитивные нарушения можно рассматривать как взаимно усиливающие составляющие психопатологического симптомокомплекса, формирующие своего рода порочный круг.

Под когнитивными функциями понимаются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. Данный процесс включает четыре основных взаимодействующих компонента: восприятие информации, обработка и анализ информации, запоминание и хранение информации и обмен информацией и осуществление программы действий. С каждым из компонентов связана определенная когнитивная функция: обработка и анализ информации - это произвольное внимание, обобщение, выделение сходств и различий, формально-логические операции, установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений. Компонент запоминания и хранения информации обеспечивает память, а обмен информацией и осуществление программы действий - речь и навыки целенаправленной двигательной активности (праксис). Функционально-морфологическое построение когнитивных функций представлено так называемыми «лобно-подкорковыми кругами», соединяющими между собой отдельные участки коры лобной доли, ядра зрительных бугров, субталамические ядра и структуры полосатого тела. Нейрохимия когнитивных функций обеспечивается активностью церебральных нейротрансмиттерных систем. Наиболее важными из известных медиаторов являются ацетилхолин, дофамин, норадреналин и серотонин [6]. Психоэмоциональные расстройства обеспечиваются прежде всего норадренергическими и серотонинергическими медиаторными системами. Это еще раз подтверждает необходимость комплексной оценки когнитивных, психоэмоциональных расстройств и их взаимодействий в связи с единством их нейромедиаторного обеспечения.

Диагностика когнитивных и психоэмоциональных расстройств должна основываться на сборе жалоб и анамнезе заболевания, в том числе в беседе с родственниками больных, данных нейровизуализационных исследований, а также при параллельном исследовании когнитивной и психоэмоциональной сфер. Самооценка когнитивных расстройств находится в тесной связи с эмоциональным состоянием больного. Больные с ТДР обычно склонны преувеличивать выраженность имеющихся у них нарушений. Вместе с тем больные с когнитивными расстройствами, в силу снижения критики к себе, могут не предъявлять жалобы на забывчивость. Родственники больных вследствие субъективных причин также могут недооценивать наличие когнитивных расстройств. В связи с этим наиболее надежным способом объективизации состояния когнитивных функций является нейропсихологическое тестирование [6].

В настоящее время разработано множество стандартных тестов, шкал и опросников, которые можно использовать для объективизации субъективных показателей с целью стандартизации оценки и изучения динамики когнитивных и психоэмоциональных расстройств в процессе лечения. Также используются стандартные батареи, т.е. наборы стандартных тестов, позволяющих оценить как каждую когнитивную функцию в отдельности, так и общее состояние когнитивных способностей в целом. Поскольку шкалы и опросники обычно предназначены для измерения субъективных данных (данные получены от пациента, мнение врача и др.), к подобным инструментам измерения предъявляются требования, разработанные в психометрии для психологических тестов. К таким стандартам относятся надежность, валидность и чувствительность теста или измерения, которые позволяют определить его пригодность к использованию в качестве инструмента измерения тех или иных свойств.

Для оценки нейрокогнитивного и нейропсихологического статуса у пациентов, имеющих риск нейрокогнитивных и/или нейропсихологических расстройств, применяется ряд психодиагностических тестов, которые исследуются в динамике и являются частью неврологического осмотра. Таким образом, различные шкалы, тесты и опросники принадлежат к основным способам стандартизации и объективизации расстройств нейрокогнитивной и нейропсихологической сферы у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Применение распространенных международных шкал в соответствии с заболеванием, для объективизации которого они созданы, позволяет оптимизировать диагностику, лечебную тактику и оценку динамики состояния пациента наряду с современными инструментальными и лабораторными методами исследования.

Наиболее хорошо зарекомендовавшей себя скрининговой шкалой, используемой уже более 30 лет- для выявления когнитивных расстройств неврологами и психиатрами большинства стран мира, является краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE - мини-исследование умственного состояния - тест Мини-Ментал) (табл. 1).

Аналогичным методом выявления когнитивных расстройств является тест информация-память-концентрация внимания (Information-Memory-Concentration Test; табл. 2),

Батарею лобной дисфункции (Frontal assessment battery - FAB) используют для скрининга деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, т.е. когда чувствительность MMSE может быть недостаточной. Это более сложная методика, позволяющая выявлять нарушения мышления, анализа, обобщения, выбора, беглости речи, праксиса, реакции внимания. При этом 18 баллов соответствуют норме, 16-17 баллов - легким когнитивным расстройствам, 12-15 баллов - умеренной лобной дисфункции в отсутствие деменции, 11 баллов и ниже характерны для деменции лобного типа (табл. 3) [6].

В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результатов FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE. При деменции альцгеймеровского типа легкой степени снижается прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).

В последнее время в обиход неврологов и врачей других специальностей прочно входит тест рисования часов. Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома. Пациенту дают карандаш и чистый лист нелинованной бумаги и просят самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные позиции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время. Результат теста менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств. Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10-балльной шкале (табл. 4).

Выполнение заданий данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциальной диагностики данных состояний при неправильном самостоятельном рисунке больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной степени выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

Методика запоминания 10 слов А.Р. Лурия предназначена для оценки состояния произвольной вербальной памяти. Стимульный материал - 10 слов, не связанных между собой по смыслу и эмоционально нейтральных. Инструкция: «Я назову слова, которые Вы должны запомнить. После того, как я их назову, Вы их повторите в любом порядке». Слова читаются четко, без эмоциональной окраски, с интервалом между словами 1 с. Образец заполнения протокола представлен в табл. 5.

Оцениваемые параметры:

1. Объем непосредственного воспроизведения - количество слов, воспроизведенных после 2-го предъявления (норма 7±2 слова).

2. Объем отсроченного воспроизведения (долговременной памяти) - количество слов, воспроизведенных через 50-60 мин.

3. Эффективность запоминания - на основании полученных результатов строится график («кривая запоминания»), отражающий динамику запоминания 10 слов (объем отсроченного запоминания не включается). Оценивается характер «кривой запоминания»: платообразный, ломаный, возрастающий и др.

Методика таблиц Шульте применяется для исследования темпа сенсомоторных реакций и характеристик внимания, уровня умственной работоспособности. Стимульным материалом служат 5 черно-белых таблиц квадратной формы, на которых в случайном порядке размещены числа от 1 до 25 (табл. 6).

Процедура: обследуемый должен находиться на таком расстоянии от таблицы, чтобы видеть ее целиком. Дается инструкция отыскивать числа по порядку, указывая и называя их вслух. Фиксируются время, затраченное на каждую таблицу (с помощью секундомера), и допущенные ошибки. Среднее время выполнения задания по одной таблице в норме составляет 30-40 с. Темп выполнения задания здоровыми людьми чаще всего равномерный, поэтому существенное значение имеет анализ скоростных особенностей выполнения задания. Снижение темпа к концу исследования указывает на истощаемость уровня умственной работоспособности больного. Пропуск чисел, показ вместо одной цифры другой свидетельствует о недостаточной концентрации внимания, а нарастание количества ошибок в трех последних таблицах - о снижении и истощаемости уровня умственной работоспособности. Кроме того, построенная графическая кривая истощаемости позволяет уточнить характер астенического состояния. При гиперстеническом варианте астении кривая истощаемости характеризуется достаточно высоким начальным уровнем, затем резким спадом, при гипостеническом варианте - невысоким исходным уровнем и постепенным, неуклонным снижением.

С помощью этого теста можно вычислить еще и такие показатели, как:

- эффективность работы (ЭР),

- степень врабатываемости (BP),

- психическая устойчивость (ПУ).

ЭР вычисляется по формуле:

где Т1 - время работы c первой таблицей, Т2 - время работы со второй таблицей и т.д.

ВР вычисляется по формуле:

Результат меньше 1,0 - показатель хорошей врабатываемости; чем выше 1,0 данный показатель, тем большая подготовка к основной работе требуется испытуемому. ПУ (выносливость) вычисляется по формуле: ПУ=Т4/ЭР.

Показатель результата меньше 1,0 говорит о хорошей психической устойчивости; чем выше данный показатель, тем хуже психическая устойчивость испытуемого к выполнению заданий [10].

Таким образом, применение описанных методик тестирования позволяет верифицировать когнитивные нарушения. Однако, как отмечалось выше, когнитивные и психоэмоциональные расстройства тесно взаимосвязаны патофизиологически и клинически. Так, когнитивные расстройства могут усугубляться ТДР, усугублять ТДР, протекать под маской ТДР или недооцениваться вследствие существования ТДР, поэтому для всесторонней оценки когнитивного и психоэмоционального статуса больного наряду с исследованием когнитивных функций необходимо проводить нейропсихологическое тестирование для выявления тревожных и депрессивных расстройств.

Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxieti and Depression Scale - HADS) предназначена для первичного выявления (скрининга) и оценки степени тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики у взрослых лиц любого возраста (табл. 7).

Шкала Кови (Covi Anxiety Scale) предназначена для быстрой оценки выраженности тревоги. Отраженные в опроснике симптомы характеризуют различные формы проявления тревожных расстройств - жалобы, поведение, соматические симптомы (табл. 8).

Успешное кардиохирургическое вмешательство улучшает гемодинамику, в том числе мозговую, в долгосрочном плане. Однако периоперационный период, даже в случае неосложненной операции, может содержать эпизоды острой глобальной ишемии мозга, приводящей к ухудшению качества жизни пациента и нарушению его высшей нервной деятельности (когнитивной и психоэмоциональной сфер). Широкое распространение хронической церебральной ишемии среди кардиохирургичесих больных предусматривает наличие аналогичных расстройств еще в предоперационном периоде, что усугубляет ситуацию. Таким образом, адекватное и своевременное выявление интеллектуально-мнестических и тревожно-депрессивных расстройств при нейрокогнитивном и нейропсихологическом тестировании и соответственно их коррекция могут улучшить результаты лечения больных кардиохирургического профиля. Развитие кардиохирургии на современном этапе диктует необходимость мультидисциплинарного участия специалистов (хирургов, анестезиологов, кардиологов, неврологов, нейропсихологов) в лечении и последующей реабилитации больных.