Сочетанная травма определяется как опасное для жизни повреждение двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам [10, 19]. В развитых странах сочетанная травма является основной причиной смерти детей. В США ежегодно погибает до 6500 детей от сочетанной травмы [17]. В России только по причине автодорожной травмы за период с 2005 по 2009 г. погибли 5497 и ранены 120 178 детей [7].

Особенностью сочетанной травмы у детей является преобладание повреждений органов брюшной полости - на 30% больше, чем повреждений органов грудной клетки. Летальность при закрытой абдоминальной травме на 40% ниже, чем при закрытой торакальной травме [18]. В структуре повреждений органов брюшной полости преобладает травма селезенки, составляя 45-59% [8, 15].

В ряде хирургических клиник страны при травме селезенки у детей применяется спленэктомия, частота которой достигает 43-57% [2, 9]. Активное хирургическое лечение аргументируется опасностью развития геморрагического шока из-за внутрибрюшного кровотечения или отсроченного разрыва селезенки [3, 6, 9].

Наш опыт свидетельствует о возможности успешного консервативного лечения более чем 90% детей с изолированной травмой селезенки и внутрибрюшным кровотечением [5]. По данным зарубежной литературы, консервативное лечение бывает успешным при сочетанных повреждениях селезенки IV и V степени [21]. Несомненно, консервативное лечение детей с тяжелой сочетанной травмой селезенки требует патогенетического обоснования и доказательства минимального риска смерти от повреждений селезенки с внутрибрюшным кровотечением.

Цель исследования - изучение патогенетических особенностей повреждений селезенки при сочетанной летальной травме у детей, оценка риска смерти детей от повреждений селезенки при тяжелой сочетанной травме.

Выполнен ретроспективный анализ сочетанной травмы у 105 умерших детей. Сбор первичной медицинской информации осуществлялся в Иркутском областном бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 2005 по 2012 г. При анализе актов судебно-медицинского исследования регистрировали следующие данные: пол, возраст, механизм травмы, вид травматизма, тяжесть травмы, степень повреждения селезенки, объем гемоперитонеума, объем гемоторакса, варианты сочетанных повреждений.

Тяжесть сочетанной травмы оценивали по шкале Pediatric Trauma Score (PTS), которая представляет комбинацию 6 анатомических и физиологических показателей (масса тела, состояние органов дыхания, систолическое артериальное давление, наличие открытой раны, травма скелета, состояние центральной нервной системы). Каждый показатель выражен в баллах (–1, +1, +2), сумма баллов ниже 8 коррелирует с риском летального исхода [20].

Степень повреждения селезенки определяли по шкале Organ Injure Score (OIS), в соответствии с которой рассматривается 5 степеней [16]: I - подкапсульная гематома <10% площади органа или разрыв капсулы глубиной до 1 см; II - гематома 10-50% площади органа, разрыв капсулы глубиной до 3 см; III - гематома >50% поверхности, разрыв глубиной >3 см; IV - обширная внутриорганная гематома, разрыв селезенки с деваскуляризацией >25%, V - фрагментация или размозжение селезенки.

Пострадавшие были разделены на 2 группы: 1-я - с повреждением селезенки (n=29), 2-я - без повреждения селезенки (n=76).

Результаты исследований анализировали методом вариационной статистики. Показатели приводили в среднем значении (M±SD). Показатель отношения шансов (ОШ) использовали в качестве меры ассоциации между фактором риска и исходом. Статистическую точность величин ОШ выражали через доверительные интервалы (95% ДИ). Вариационные ряды сравнивали по t-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). Качественные показатели сравнивали по двустороннему точному критерию Фишера (анализ таблиц сопряженности). Корреляционный анализ проводили с использованием метода Пирсона. За доверительную значимость принята величина р≤ 0,05.

Распределение детей в зависимости от пола и возраста не имело статистически значимых различий (табл. 1).

Автодорожный травматизм являлся основной причиной смерти детей (81%), при этом не выявлено статистически значимых различий между погибшими детьми-пешеходами (48 и 45%) и детьми-пассажирами (52 и 55%). Падение с высоты в качестве механизма травмы наблюдали с одинаковой частотой в обеих группах (13,8 и 13,2%; p<1,0).

Статистически значимые различия в группах пострадавших выявлены среди погибших на месте происшествия. Частота догоспитальной летальности в 1-й группе составила 82,7%, во 2-й - 59,2% (р<0,02). Госпитальная летальность в сроки до 1 сут после травмы мало различалась между группами (13,8 и 11,8%; p<1,0), тогда как частота летальных исходов в стационаре позже 1 сут в 1-й группе (3,5%) значительно отличалась от 2-й (29,0%; р<0,003).

Травма селезенки выявлена у 33 (31,4%) пострадавших, у 4 из них она сочеталась с травмой печени. У 1 (3%) пострадавшего выявлен отрыв селезенки от сосудов, что стало причиной смерти на месте происшествия. Частота повреждений селезенки (n=33) более чем в 2 раза превышала частоту повреждений печени (n=13) (p<0,00001).

Варианты сочетанных повреждений селезенки и других органов представлены в табл. 2.

Ретроспективный анализ позволил выявить ряд патогенетических особенностей повреждений селезенки у детей. Во-первых, отмечено более чем двукратное преобладание травмы селезенки по отношению к травме печени. В противоположность травме селезенки закрытые повреждения печени продолжают оставаться частой причиной смерти детей с абдоминальной травмой [14]. О более тяжелой степени повреждения печени по сравнению с селезенкой свидетельствуют следующие данные: в соответствии со шкалой Injury Severe Score (ISS) тяжесть повреждений печени составляет 24,5±10,8 балла, селезенки - 17,6±7,5 балла (p<0,01) [21]. Летальность при травме печени достигает 17% [13], тогда как при травме селезенки составляет не более 3,25% [11]. Высокая вероятность повреждения селезенки при сочетанной травме объясняется ее возрастными анатомо-физиологическими особенностями: непосредственным прилеганием органа к ребрам и позвоночнику, небольшой смещаемостью, значительным кровенаполнением, особенно в стадии физиологической гиперемии, а также отсутствием эластических волокон в паренхиме [6].

Во-вторых, выявлены статистически значимые различия в объемах гемоперитонеума: в 1-й группе средний объем внутрибрюшного кровоизлияния составил 311±270,3 мл, во 2-й группе - 846,1±753,8 мл (p<0,002). Это означает, что вероятность развития геморрагического шока при травме печени выше, чем при травме селезенки. Нами установлен низкий риск смерти ребенка от внутрибрюшного кровотечения при травме селезенки (ОШ 0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; p=0,04). С учетом долженствующей физиологической массы тела (42 кг) и объема циркулирующей крови (3300 мл) у подростка 14 лет кровопотеря в брюшную полость, равная 311±270,3 мл, составит не более 10% ОЦК и не окажет отрицательного влияния на гемодинамику. Даже травма селезенки у взрослых не сопровождается значительным гемоперитонеумом. По данным В.В. Маслякова и соавт. [4], объем внутрибрюшного кровотечения при травме селезенки у 47,8% пострадавших не превышал 500 мл. Исследование факторов риска смерти от повреждений селезенки у взрослых позволило авторам сделать заключение о том, что на развитие неблагоприятного исхода оказывают влияние не столько характер повреждения органа и объем внутрибрюшной кровопотери, сколько сочетание повреждений и тяжесть шока. В зависимости от возраста пострадавших детей объем внутрибрюшного кровотечения был следующим: от 8 до 10 лет - 650±494,97 мл (у 2 детей объем излившейся в брюшную полость крови составил 300 и 1000 мл соответственно), от 11 до 13 лет - 166,7±104,1 мл (у 3 детей - от 50 до 250 мл), от 14 до 17 лет - 300,8±254,1 мл (в 24 наблюдениях - от 30 до 1000 мл). Средний объем гемоторакса существенно превышал средний объем гемоперитонеума в группе пострадавших с сочетанной травмой селезенки (977±866,9 мл против 311±270,3 мл; p<0,0003). Установлено, что риск смерти детей от кровотечения в плевральную полость превышает в 45 раз риск смерти от кровотечения в брюшную полость при травме селезенки (ОШ 7,46; 95% ДИ 1,04-53,5; p<0,00001).

В-третьих, выявлена слабая корреляция между степенью повреждения селезенки и механизмом травмы (r=0,17; p<0,37; рис. 1).

В-четвертых, вероятность погибнуть на месте происшествия от травмы селезенки оказалась очень низкой (ОШ 0,09; 95% ДИ 0,0096-0,84; p<0,017). Публикации последних лет свидетельствуют о том, что общая летальность при повреждениях селезенки у детей составляет менее 1% (0,7%) [12].

В-пятых, главными причинами смерти детей при сочетанной травме являются черепно-мозговая травма, геморрагический шок и сочетание черепно-мозговой травмы с геморрагическим шоком (табл. 3).

В этой ситуации повреждения селезенки оказываются лишь сопутствующими, не определяющими непосредственного исхода травмы [1].

Таким образом, повреждения селезенки при сочетанной летальной травме у детей встречаются с частотой 31,4%, при этом риск смерти пострадавших минимален как на месте происшествия (ОШ 0,09; 95% ДИ 0,0096-0,84; p<0,017), так и от геморрагического шока (ОШ 0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; p=0,04). Патогенетическими особенностями повреждений селезенки у детей являются: более чем двукратное преобладание над частотой повреждения печени, несоответствие между степенью травмы органа, механизмом повреждения и объемом гемоперитонеума, низкая вероятность развития геморрагического шока от повреждений селезенки. Основными причинами смерти детей при сочетанной травме являются черепно-мозговая травма, травма органов грудной клетки, травматический и геморрагический шок.