Липосаркома (ЛС) - самая частая первичная мезенхимальная злокачественная опухоль, возникающая в забрюшинном пространстве [2, 5, 6]. ЛС представляют собой несколько типов опухолей жировой природы, которые различаются по гистологическому строению и клиническому течению. Среди всех забрюшинных опухолей ЛС встречаются в 40,0% наблюдений [9].

В лечении больных забрюшинными ЛС основным и единственно радикальным методом является хирургический, поскольку эти новообразования малочувствительны к лучевому воздействию и химиотерапии [1, 4, 8]. Операции по поводу забрюшинных ЛС относятся к числу технически сложных, что обусловлено как анатомическими особенностями забрюшинного пространства, так и часто возникающей необходимостью резекции или удаления вовлеченных органов [7]. Это происходит по причине длительного отсутствия клинических проявлений болезни, вследствие чего ЛС могут достигать гигантских размеров [10].

В настоящее время в РОНЦ им. Н.Н. Блохина накоплен опыт хирургического лечения многочисленной группы больных ЛС, что позволило изучить результаты комбинированных вмешательств при этом заболевании.

Нашей целью являлось изучение результатов комбинированных операций у больных неорганной забрюшинной липосаркомой (НЗЛ).

Клинико-морфологические особенности НЗЛ и результаты хирургического лечения изучены у 228 больных, находившихся в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период 1971-2010 гг. В том числе 127 (55,7%) поступили с диагнозом первичной забрюшинной опухоли, 101 (44,3%) - с подозрением на рецидив забрюшинной ЛС после операций, выполненных в других лечебных учреждениях.

В 1-й группе из 127 больных оперированы 103 в объеме радикального (77) или паллиативного (26) удаления опухоли, в 13 наблюдениях выполнена пробная лапаротомия. В последующем из 103 больных у 35 развился один или несколько локальных рецидивов в забрюшинном пространстве, по поводу которых произведено 30 повторных вмешательств (в том числе 28 в объеме радикального или паллиативного удаления опухоли).

Во 2-й группе из 101 больного у 4 при подозрении на рецидив опухоли диагноз не подтвердился, 16 отказано в хирургическом лечении в связи с распространенностью опухолевого процесса, у 81 по поводу первого и последующих рецидивов выполнены 99 операций, в том числе 92 в объеме радикального или паллиативного удаления опухоли.

Непосредственные результаты хирургических вмешательств изучены после 223 радикальных и паллиативных операций.

Отдаленные результаты прослежены у 160 из 223 больных, проходивших лечение в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период 1971-2010 гг. Сроки наблюдения составили от 3 до 174 мес при медиане наблюдения 48 мес.

Анализ частоты возникновения рецидива ЛС после хирургического лечения проведен только в группе из 73 больных, у которых первичная опухоль была удалена в РОНЦ.

Выбор хирургического доступа был индивидуальным в каждом конкретном наблюдении и зависел от ряда причин: размера, локализации опухоли, степени распространения опухолевого процесса.

У большинства больных (85,4%), оперированных по поводу первичной и рецидивной ЛС, применяли срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лона, которая является доступом выбора при НЗЛ, позволяющим провести полноценную ревизию брюшной полости и создать максимально удобные условия для манипуляций.

Чаще опухоль располагалась в левой половине забрюшинного пространства (112 из 223, или 50,3%), чем в правой (76 из 223, или 33,9%). В полости малого таза она локализовалась у 26 (11,5%) из 223 больных. В 4,2% (9 из 223) наблюдений опухоль занимала практически всю брюшную полость с резким смещением петель кишечника вправо или влево либо без четкой локализации в строго определенной анатомической зоне.

В 2001 г. В.В. Цвиркун при определении локализации забрюшинных опухолей предложил деление забрюшинного пространства на 5 зон [3]. Границами между зонами явились условные линии, проведенные вдоль аорты, через почечные артерии и подвздошные сосуды: I зона - пространство между левым куполом диафрагмы, аортой и левой почечной артерией, II зона - пространство между левой почечной артерией и левой подвздошной артерией с медиальной границей вдоль аорты, III зона - пространство между подвздошными сосудами, IV зона ограничена правой подвздошной артерией и правой почечной артерией и V зона - пространство между правым куполом диафрагмы, правой почечной артерией и аортой. В большинстве наблюдений (167 из 223, или 75,2%) опухоль занимала более чем одну анатомическую зону забрюшинного пространства: две зоны были вовлечены в опухолевый процесс в 54,5% (121 из 223) наблюдений, три - в 9,7% (22 из 223), четыре - в 6,7% (15 из 223) и пять - в 4,2% (9 из 223). Наиболее часто ЛС локализовались в I и II зонах (26,9 и 25,9%), несколько реже - в IV и V зонах (19,8 и 18,8%). Локализация опухоли в одной анатомической зоне выявлена у 56 (24,8%) больных.

Средний размер новообразования, оцениваемый нами по наибольшему диаметру, составил 22,2 см. Небольшой размер опухоли на момент обследования (менее 5 см в диаметре) отмечен лишь в 2,0% наших наблюдений, в то время как опухоли от 5 до 10 см были в 8,8%, от 10 до 20 см - в 31,7% наблюдений. У 128 (57,4%) больных размер опухоли превышал 20 см.

В большинстве наблюдений НЗЛ была представлена высокодифференцированным гистологическим типом (57,8%). Вторым по частоте был миксоидный (20,6%), третьим - дедифференцированный (8,9%), затем - плеоморфный (3,6%) и смешанный (3,1%) типы ЛС. В 5,7% наблюдений тип ЛС не установлен.

Иммуногистохимическое исследование проведено у 165 больных. В 54,5% (90) наблюдений опухоль имела I степень злокачественности, в 39,3% (65) - II степень и в 6,0% (10) - III степень злокачественности.

Статистический анализ данных выполнен с помощью программного пакета Statistica для Windows (StatSoft Inc., 1996, версия 6,0). Сравнение полученных значений осуществляли с использованием критерия &khgr;² Пирсона и точного критерия Фишера.

Отдаленные результаты рассчитаны методом product-limit по Kaplan-Meier, который рекомендован к применению Международным противораковым комитетом. Достоверность различий показателей выживаемости оценивали по критерию Gehan-Wilcoxon.

Из 223 операций, выполненных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, в 124 (56,1%) удаление опухоли сопровождалось резекцией соседних органов. Комбинированные операции выполняли чаще, чем вмешательства без резекции соседних органов, как при первичной ЛС (69 из 103, или 60,2% против 41 из 103, или 39,8%), так и при рецидиве опухоли (64 из 120, или 53,3% против 56 из 120, или 46,7%) (табл. 1).

За период с 1971 по 2010 г. количество комбинированных вмешательств возросло с 33,3 до 69,3%.

Нам представлялось интересным сравнить частоту комбинированных вмешательств у больных, оперированных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина и в других лечебных учреждениях. Данные о частоте комбинированных вмешательств, первоначально выполненных в других лечебных учреждениях больным, которые в последующем были направлены в РОНЦ в связи с первым или очередным рецидивом опухоли, представлены в табл. 2.

Как видно при сравнении данных в табл. 1 и 2, частота комбинированных вмешательств у больных, оперированных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина по поводу первичной ЛС, почти в 2 раза выше, чем у оперированных в других медицинских учреждениях (60,2% против 35,3%; р<0,001). При рецидиве НЗЛ эти различия еще более выражены (53,3% против 12,8%; р<0,0001).

Комбинированные хирургические вмешательства в РОНЦ им. Н.Н. Блохина выполняли с резекцией одного органа в 62,7% (79 из 126) наблюдений, двух органов - в 24,6% (31 из 126), трех органов - в 8,7% (11 из 126) наблюдений. Комбинированные вмешательства с резекцией четырех и более органов имели единичный характер и составили 4,0% (5 из 126). Максимальное количество резецированных органов - 5 (2 из 126).

Частота резекции различных органов во время комбинированных операций представлена в табл. 3.

В процессе удаления первичной опухоли (62 операции) было резецировано больше органов (97), чем у оперированных (64 операции) по поводу рецидива опухоли (73 органа). Наиболее часто при вмешательствах по поводу как первичной, так и рецидивной опухоли удаляли почку - 71,0% (44 из 62) и 42,2% (27 из 64) соответственно. Частота удаления других органов была значительно меньше.

В связи с увеличением числа комбинированных операций средний объем интраоперационной кровопотери у больных, оперированных по поводу НЗЛ в период 1971-2010 гг., возрос с 890 до 2417 мл. Средний объем кровопотери при комбинированном удалении забрюшинной неорганной ЛС составил 2214 мл, при операциях без резекции соседних органов - 1020 мл. В некоторых наблюдениях при большом размере опухоли, вовлекающей прилежащие органы, максимальный объем интраоперационной кровопотери достигал значительных цифр. В нашей работе зафиксированы случаи интраоперационной кровопотери в объеме 11 500 мл при удалении первичной опухоли и 8000 мл при удалении рецидивной опухоли. Успешное выполнение операций, сопровождающихся таким объемом кровопотери, стало возможным благодаря применению аппарата Cell Saver для интраоперационной реинфузии крови и возросшему уровню реанимационно-анестезиологической помощи.

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства представлена в табл. 4.

Показатели послеоперационной летальности в группе больных, оперированных в объеме удаления первичной и рецидивной опухоли, в зависимости от характера выполненной операции и их динамика на протяжении изучаемого периода представлены в табл. 5.

Показатель послеоперационной летальности после операции без резекции соседних органов в 1,5 раза меньше, чем после комбинированных операций (4,1% против 6,3%), однако различия статистически недостоверны (р>0,1).

Анализируя процент летальных исходов в динамике, следует отметить снижение послеоперационной летальности при комбинированных вмешательствах (с 25,0 до 1,4%), достигнутое на фоне увеличения среднего возраста больных за этот период (с 53 лет до 63,2 года).

После удаления первичной ЛС без резекции соседних органов рецидив в забрюшинном пространстве диагностирован в 36,4% наблюдений, тогда как после комбинированных вмешательств частота возникновения рецидивов составила 52,5%, что обусловлено большей исходной распространенностью опухолевого процесса.

Общая выживаемость после комбинированных вмешательств оказалась несколько хуже, чем в случае удаления НЗЛ без резекции прилежащих органов (рис. 1).

Показатели 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости составили 68,6, 48,0, 26,4, 63,0 мес и 73,0, 55,3, 35,1, 72,0 мес соответственно. Отсутствие статистически достоверных различий в сравниваемых группах (р=0,9) указывает на целесообразность выполнения комбинированных операций.

В качестве примера сложности проводимых при НЗЛ операций и необходимости резекции не только смежных органов, но и вмешательства на магистральных сосудах приводим историю болезни пациента, который проходил лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2010 г.

Больной К., 59 лет, поступил в абдоминальное отделение с жалобами на боли в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро. Из анамнеза известно, что указанные жалобы появились в 2009 г., по поводу чего больной пользовался мазями без эффекта. При обследовании заподозрена опухоль почки, больной направлен в наш центр. На основании проведенной компьютерной томографии (рис. 2),

27.05.10 больному выполнена операция: удаление забрюшинной ЛС с резекцией диафрагмы, поясничной мышцы, правосторонней нефрэктомией, адреналэктомией, резекцией нижней полой вены, имплантацией левой почечной вены в протез нижней полой вены (рис. 3).

02.06.11 больному удалена местная рецидивная опухоль размером 5&khgr;4 см с правосторонней гемиколэктомией и резекцией поясничной мышцы. Протез нижней полой вены проходим, функционирует удовлетворительно. Послеоперационый период протекал без осложнений.

В июле 2012 г. больной был обследован, признаков рецидива не выявлено. Данный пример показателен по следующим причинам. Морфологические формы ЛС обладают различным инвазивным потенциалом: дедифференцированная ЛС в отличие от высокодифференцированных форм может прорастать соседние структуры. Инвазия крупных сосудов, в частности нижней полой вены, может потребовать резекции и пластики указанного органа, что позволяет продлить жизнь больным.

Таким образом, бессимптомное течение болезни и, как следствие, большие размеры опухоли приводят к необходимости выполнения комбинированных вмешательств более чем у половины больных неорганной забрюшинной липосаркомой (56,1%).

Чаще всего в процессе комбинированного вмешательства удаляют почку (56,3%), что обусловлено ее забрюшинным расположением и частым возникновением липосаркомы из паранефральной клетчатки.

Средний объем интраоперационной кровопотери при комбинированных вмешательствах в 2 раза выше, чем в случае удаления липосаркомы без резекции соседних органов.

Частота основных осложнений и летальность после комбинированных вмешательств существенно не превышают аналогичных показателей при операциях без резекции соседних органов.

Комбинированные операции позволяют повысить радикализм хирургических вмешательств и достичь отдаленных результатов, сопоставимых с таковыми при органосохраняющих операциях: показатели 5- и 10-летней выживаемости составляют 48,0 и 26,4% и 55,3% и 35,1% соответственно.