Желчнокаменная болезнь является чрезвычайно распространенным заболеванием, конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, при этом число больных с осложненными формами калькулезного холецистита остается стабильно высоким. Общепринято представление о миниинвазивных вмешательствах как о «золотом стандарте» в лечении этого заболевания.

В то же время актуальным остается и использование лапаротомного доступа в лечении желчнокаменной болезни. Кроме того, миниинвазивные вмешательства на сегодняшний день? - это понятие, объединяющее различные хирургические методики, не только видеоэндоскопические, но и использующие лапаротомный доступ.

Цель настоящего исследования - оценка выбора варианта хирургического доступа при вмешательствах у больных с желчнокаменной болезнью.

Настоящее исследование основано на оценке результатов лечения 1038 больных с желчнокаменной болезнью, острым и хроническим калькулезным холециститом, а также осложненными формами заболевания. У 793 больных применяли миниинвазивные методики, в том числе 341 больной был оперирован с использованием лапароскопического метода и 452 - из минилапаротомного доступа. Традиционные операции, выполненные из лапаротомного доступа, перенесли 245 больных. Группы больных были сопоставимы по числу включенных в них больных.

Клиническими базами, опыт которых был использован, явились: кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов (Москва), городская больница №17 (Москва), городская клиническая больница №2 им. Э. Эфендиева (Баку, Азербайджанская Республика), медицинский центр «International Medical Centre - 2» (Баку, Азербайджанская Республика).

Средний возраст больных, которым была выполнена холецистэктомия из лапаротомного доступа, составил 54,1 года, из минилапаротомного доступа - 53,6 года и лапароскопическая холецистэктомия - 49,4 года. Возраст больных, оперированных из лапароскопического доступа, был несколько ниже, чем в двух других группах, однако статистически достоверных различий не было (р>0,05). Анализ соотношения больных младшего и старшего возраста в изучаемых группах показал, что ⅕ оперированных с использованием лапароскопического доступа были старше 60 лет, в то время как среди оперированных из лапаротомного доступа таковых было более ⅓.

Основные диагнозы у больных в исследуемых группах представлены в табл. 1.

Соотношение больных с острым и хроническим воспалением в изучаемых группах было различным (см. рисунок).

Минимальное число больных с острым флегмонозным и гангренозным воспалением было среди оперированных лапароскопическим методом, максимальное - из лапаротомного доступа (р<0,01). Группа больных, перенесших вмешательство из минилапаротомного доступа, заняла промежуточное положение по этому параметру, достоверно отличаясь по частоте флегмонозного холецистита от больных, оперированных из лапароскопического доступа (р<0,05).

Максимальная продолжительность заболевания в группе больных, оперированных из традиционного доступа, составила 28 лет, из минилапаротомного доступа - 20, из лапароскопического доступа - 15. Средние показатели продолжительности также существенно различались (р<0,05) при сравнении группы больных, оперированных лапароскопически, с двумя другими группами.

Оценку физического состояния больных, основанную на наличии и тяжести сопутствующих заболеваний, проводили согласно классификации Американской ассоциации хирургов (ASA). На представленном рисунке можно видеть существенную разницу по этому показателю между группами, особенно между группами больных, перенесших миниинвазивные вмешательства (лапароскопическое и из минилапаротомного доступа) и операцию из традиционного лапаротомного доступа.

Таким образом, у больных, оперированных из лапаротомного доступа, существенно чаще встречались тяжелые сопутствующие заболевания по сравнению с больными, которым были выполнены миниинвазивные операции.

Осложнения желчнокаменной болезни выявлены на этапе предоперационного обследования у больных всех исследуемых групп, однако частота их была различной. В группе оперированных из традиционного доступа осложнения основного заболевания были у каждого третьего, в то время как у оперированных из минилапаротомного доступа - у каждого пятого, а лапароскопическим методом - лишь у каждого седьмого больного (р<0,05).

Сочетание двух или более осложнений встречалось нередко, поэтому число выявленных осложнений превышало общее число больных с осложнениями, которые по характеру и тяжести существенно различались в исследуемых группах (табл. 2).

Можно видеть, что после операций из лапароскопического доступа воспалительные осложнения, выходящие за пределы желчного пузыря, встречались в единичных наблюдениях. В частности, как перивезикальный абсцесс хирургами было расценено наличие до 30 мл мутного выпота в подпеченочном пространстве, а как местный серозный перитонит - серозный выпот по правому боковому каналу и в малом тазу у больной с острым флегмонозным калькулезным холециститом. Анализ группы больных, оперированных из минилапаротомного доступа, показал, что характер тяжелых осложнений основного заболевания у них был схож с таковым у оперированных лапароскопическим методом, хотя встречались они существенно чаще.

Существенно более тяжелыми и распространенными были осложнения в группе больных, оперированных из лапаротомного доступа. Наличие диффузных, в том числе желчных, перитонитов, гнойного холангита, сформировавшегося подпеченочного абсцесса явилось показанием к выполнению вмешательства из лапаротомного доступа.

При выполнении традиционных вмешательств на желчевыводящих путях в качестве доступа использовали либо разрез в правом подреберье по Кохеру (74,2% больных), либо верхнесрединную лапаротомию (25,8% больных). Последнюю применяли, как правило, в случае необходимости ревизии брюшной полости при обоснованном подозрении на перитонит либо при наличии сопутствующих заболеваний, требующих хирургического вмешательства (например, срединной послеоперационной грыжи). Продолжительность операции составила 75,2±2,6 мин.

Холецистэктомию из традиционного доступа производили как в ретроградном, так и в антеградном вариантах, отдавая предпочтение ретроградному. Пункция желчного пузыря потребовалась 64 (26,2%) больным этой группы, с эвакуацией от 10 до 300 мл желчи (в среднем - 86,3±10,3 мл), как правило, с примесью гноя.

Вмешательства на желчевыводящих путях потребовались 18 (7,4%) больным этой группы (табл. 3), сочетанные операции на органах брюшной полости (главным образом, герниопластика и аппендэктомия) - 12 (4,9%) больным.

При выполнении вмешательств из минилапаротомного доступа также использовали два основных вида разреза - правосторонний трансректальный и правосторонний параректальный, среди которых первый существенно преобладал. Величина доступа практически во всех наблюдениях была стандартной для вмешательств из минилапаротомного доступа, в пределах 4-5 см (в среднем 4,5±0,1 см). Как и в группе больных, оперированных из традиционного доступа, у этих больных использовали антеградный и ретроградный способы вмешательства. Длительность вмешательства в среднем составила 62,5±1,7 мин.

В этой группе 45 (10,0%) больным также потребовалась пункция желчного пузыря, что достоверно меньше, чем в группе оперированных из традиционного доступа (р<0,05). Кроме того, был существенно меньше и объем удаленного пунктата (от 10 до 200 мл, в среднем - 60,6±7,4 мл).

Реконструктивные вмешательства на желчевыводящих путях потребовались 10 (2,2%) больным в этой группе, сочетанные операции - 5 (1,1%) больным (табл. 4).

Лапароскопические вмешательства выполняли в стандартной технике, во всех наблюдениях была произведена изолированная холецистэктомия, пункция потребовалась 14 больным с эвакуацией 30-60 мл содержимого желчного пузыря (в среднем 44,6±2,4 мл). Средняя продолжительность операции у больных этой группы составила 46,4±0,8 мин и была существенно меньше, чем у больных, оперированных из минилапаротомного и, особенно, из лапаротомного доступа. Сочетанные операции потребовались 12 больным, в том числе правосторонняя адреналэктомия, ампутация матки, грыжесечение и ряд других.

Нами были отмечены достоверные различия между изучаемыми группами по продолжительности лечения больных. Длительность общей госпитализации в группе оперированных традиционно составила 7,9±0,3 сут, оперированных из минилапаротомного доступа - 4,8±0,2 сут и из лапароскопического доступа - 1,2±0,1 сут (р<0,05). Столь короткий срок лечения в последней группе был обусловлен тем обстоятельством, что часть больных были пролечены в стационарзамещающих условиях.

В группе оперированных из лапаротомного доступа, послеоперационные осложнения были отмечены у 20 (8,1%) больных, в том числе у 8 - со стороны послеоперационной раны (серомы, гематомы, в одном наблюдении - эвентрация). Лишь в этой группе было зафиксировано три летальных исхода у больных 82-85 лет, поступивших с клинической картиной острого деструктивного холецистита с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, смерть во всех наблюдениях наступила от прогрессирующей полиорганной недостаточности.

В группе оперированных из минилапаротомного доступа послеоперационные осложнения были у 7 (1,5%) больных, в том числе у 3 со стороны раны, в группе оперированных лапароскопическим методом - у 3 (0,9%), в том числе у 1 больного было нагноение раны. Таким образом, получены существенные различия между исследуемыми группами по частоте послеоперационных осложнений.

На сегодняшний день при холецистэктомии большинство хирургов расценивают лапароскопический доступ как «золотой стандарт». Тенденцией последних лет следует считать значительное расширение показаний к лапароскопическим операциям на желчевыводящих путях. В последнее время увеличивается число публикаций об успешно выполненных операциях при тяжелых сопутствующих заболеваниях (пороки сердца с нарушением гемодинамики, хроническая ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, бронхиальная астма), ожирении высокой степени, остром холецистите и иных заболеваниях и состояниях [1, 2]. Разумеется, важен и экономический аспект. По данным B. Lengyel [12], затраты на лечение больного, перенесшего открытую холецистэктомию, на 26% больше, чем при выполнении лапароскопической холецистэктомии, даже продолжительной и сложной.

Наш опыт, приведенный в настоящей статье, в принципе, подтверждает, что лапароскопическое вмешательство на желчевыводящих путях может быть довольно широко использовано при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Тем не менее лапароскопическое вмешательство имеет ряд недостатков, в том числе необходимость карбоксиперитонеума, трудности в проведении операции при наличии спаечного процесса в брюшной полости, опасность повреждения смежных органов и ряд иных [7, 8]. Это обстоятельство заставило искать альтернативные варианты миниинвазивных вмешательств. В 90-е годы были широко внедрены операции из минидоступа [3-6, 9-11], обсуждались достоинства и недостатки этих вариантов холецистэктомии. В настоящем исследовании, основанном на опыте работы хирургических стационаров, в которых выполняются экстренные операции, число больных, оперированных из минилапаротомного доступа, было максимальным, что говорит о его возможностях и популярности. Это не случайно, так как вмешательство выполняется в традиционной хирургической технике и легко осваивается хирургами. К его достоинствам следует отнести и возможность проведения операций на желчевыводящих путях (дренирование, наложение анастомоза), не изменяя доступа.

Группа больных, оперированных из лапаротомного доступа, была, с одной стороны, наименьшей, с другой - наиболее сложной. Именно в ней сосредоточились больные с тяжелыми осложнениями основного заболевания, серьезными сопутствующими заболеваниями, старшего и преклонного возраста. Результаты лечения больных этой группы были наихудшими, однако следует признать, что полностью отказаться от лапаротомного доступа, сделав выбор в пользу миниинвазивных вмешательств, на сегодняшний день не предоставляется возможным.

Таким образом, разнообразие и сложность ситуаций, с которыми сталкивается хирург при выполнении вмешательств по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений, требуют наличия в его арсенале разнообразных вариантов вмешательств как традиционных, так и миниинвазивных.