В настоящее время основной причиной возникновения трахеопищеводного свища (ТПС) в неонкологической торакальной хирургии продолжает оставаться ятрогенное повреждение при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Частота этого заболевания варьирует, по данным разных авторов, от 0,2 до 0,5% без тенденции к уменьшению [6, 9, 10, 17, 18, 22, 26, 28]. Проблема оказания помощи подобным больным не утратила актуальности. Это относится как к неотложной реанимационной помощи при первой диагностике заболевания у больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, так и при оказании завершающего лечения, в том числе в условиях специализированных высококвалифицированных учреждений. Часто радикальные хирургические вмешательства при ТПС имеют сложный реконструктивный характер на фоне ослабленного общего состояния больного, недавно перенесшего дыхательную реанимацию и находившегося на продленной ИВЛ. Основные принципы операций, направленных на разобщение ТПС, довольно хорошо разработаны. В последние несколько десятилетий в условиях специализированных, высококвалифицированных медицинских учреждений эти вмешательства стали безопасными и сопровождаются низкой частотой послеоперационных осложнений и рецидивов [11, 12, 29]. По понятным причинам основополагающим моментом таких операций продолжает оставаться надежность швов трахеи и пищевода. Одним из вариантов последних является аппаратный шов, что признается не всеми авторами.

С января 1963 г. по декабрь 2013 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу ТПС находились на лечении 118 больных. Среди них мужчин было 74, женщин - 44. Возраст больных варьировал от 13 до 72 лет. Более 80% составляли больные молодого, трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет. До 90-х годов прошлого века крайне редкой причиной ТПС было повреждение трахеи и пищевода при проведении ИВЛ.

В дальнейшем их число резко возросло. Так, с 1992 г. по настоящее время различные варианты хирургического лечения по поводу ТПС использованы в 84 наблюдениях. У большинства больных свищи локализовались в шейном (42,9%) и шейно-грудном (19,0%) отделах трахеи. Реже они были в грудном (32,2%) и надбифуркационном (5,9%) трахеальных сегментах. Ранее в других лечебных учреждениях у 15 больных были предприняты попытки разобщения ТПС, и они поступили в нашу клинику с рецидивом заболевания.

Характерные для ТПС кашель и поперхивание при приеме пищи или жидкости были напрямую связаны с размером свища. Их предъявляли 50 (59,5%) из 84 больных. Другие симптомы (чувство сдавления за грудиной, боль в грудной клетке, одышка, затрудненное дыхание или приступы удушья, осиплость голоса) не были непосредственно связаны с ТПС. Сочетание ТПС и рубцового стеноза трахеи диагностировали у 66 из 84 больных. Наиболее грозным осложнением ТПС была аспирационная пневмония, которая при поступлении имела место у 20 больных.

Диагностика ТПС в настоящее время довольно хорошо разработана, она основывается на рентгенологических и эндоскопических методах исследования [8]. Современная компьютерная томография позволяет выявить патологическое соустье, определить его размеры и локализацию. Несмотря на это, основным методом диагностики продолжает оставаться эндоскопическое исследование. Оно дает возможность не только выявить патологическое соустье, но и предпринять меры по его временному разобщению с целью профилактики аспирационного синдрома. При этом, кроме технического оснащения, определяющую роль играют квалификация врача-эндоскописта, торакального хирурга, реаниматолога, их образованность и понимание не только особенностей заболевания, но и вариантов поддержания функций жизненно важных органов больного при продолжении интенсивной терапии, ИВЛ.

Операции подразделяли на радикальные и паллиативные. Радикальные операции были выполнены в 85,6%, паллиативные - в 4,2% наблюдений. Реже (только 12 больным) проводили консервативную терапию. Радикальными считали операции, заключающиеся в разъединении патологического соустья между трахеей и пищеводом. Объем радикальных вмешательств был различным. Его увеличивали при наличии сочетанного заболевания в виде рубцового стеноза трахеи или при вовлечении в патоло­гический процесс прилежащих органов и тканей. В последние годы это приходилось делать чаще. При этом следует отметить тенденцию к изначальному утяжелению состояния всех подобных больных. К паллиативным операциям относили гастростомию, трахеостомию или стентирование трахеи, которые производили с целью временной изоляции трахеобронхиального дерева от желудочно-кишечного тракта. Их выполняли больным в наиболее тяжелом состоянии, 4 из которых умерли после операции от сопутствующих заболеваний. В последние годы паллиативные вмешательства расценивали главным образом как этап перед радикальным лечением, позволяющий произвести операцию в более благоприятных условиях, при улучшении общего состояния реанимационного больного, или транспортировать его в специализированное медицинское учреждение.

При выборе хирургической тактики при радикальных операциях в первую очередь учитывали локализацию свища, наличие сочетанного заболевания, характера и объема предполагаемого хирургического вмешательства. Во время операции сшивающие аппараты использовали у 62 больных. Для этого применяли как отечественные приборы (УКС-20, УКС-30, УО-40, УО-60), так и изделия импортного производства.

Послеоперационные осложнения диагностировали у 32,7% больных. Большинство осложнений было связано с обострением воспалительного процесса в легких (обострение гнойного бронхита, пневмония и т.п.). Ни у одного больного осложнения не были обусловлены применением сшивающего аппарата для устранения дефектов в трахее или пищеводе. Из клиники выписаны все больные. Летальных исходов после радикальных операций не было.

Полное выздоровление отмечено у 97,0% радикально оперированных больных, причем хорошими результатами при разобщении ТПС считали полное восстановление питания через рот, неудовлетворительными - рецидив соустья. Отдельно оценивали результат лечения сопутствующего рубцового стеноза трахеи. Часто для устранения последнего требовалось несколько оперативных вмешательств, которые производили уже после разобщения трахеобронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта.

Рецидивы заболевания в отдаленном периоде возникли у 10 радикально оперированных больных. Все они, кроме разобщения ТПС, перенесли трахеопластические операции на шейном и верхнегрудном отделах трахеи, в дальнейшем им формировали просвет дыхательного пути на Т-образной трубке. У 2 из этих больных во время радикальной операции использовали сшивающий аппарат отечественного производства. Остальным больным дефекты трахеи и пищевода, образовавшиеся после разобщения ТПС, устраняли, используя ручной шов. Повторно оперировали 7 больных. У всех ТПС был ликвидирован.

История ТПС насчитывает не одну сотню лет. Однако ранние работы имели скорее описательный характер, и авторы практически не останавливались на способах лечения больного. Так, приобретенный ТПС в 1737 г. впервые описал Iohn Taylor [2]. В отечественной литературе опубликованы наиболее крупные работы ряда авторов, посвященные лечению органно-респираторных свищей, в том числе трахеопищеводных: Т.И. Шраера (1966), Д.М. Багирова (1967), М.И. Перельмана (1972), В.И. Чиссова (1976), О.М. Авиловой (1985), Э.Н. Ванцяна (1990), Л.М. Гудовского (1991), В.Д. Паршина (2010),

В.В. Паршина (2011), Г.А. Вишневской (2013) [1-5, 11, 13, 14, 21, 24, 25, 32]. Большинство этих работ было связано с ТПС опухолевого генеза, при котором результаты лечения в настоящее время (а тем более раньше) все еще неудовлетворительные.

С внедрением в широкую клиническую практику методов искусственного поддержания дыхания, в том числе в течение длительного времени, ТПС стал встречаться значительно чаще. Автором первого сообщения о больном с ТПС, причиной которого была длительная ИВЛ через трахеостомическую трубку, был O. Munck в 1961 г. [30], а первой крупной работой, посвященной этому заболеванию, стала статья A. Thomas [33]. Он проанализировал лечение и исход заболевания у 46 больных, включая 7 его собственных наблюдений. С течением времени менялись этиология и патогенез заболевания, хирургическая техника, эндоскопическое оборудование и внутрипросветное лечение. Каждый из этих авторов на своем этапе предложил оригинальные методики обследования и хирургического лечения больных, в том числе ТПС в сочетании со стенозом трахеи, благодаря чему были определены основные принципы лечения больных с подобными патологическими процессами.

В настоящее время постреанимационный ТПС возникает у 0,2-0,5% больных, перенесших длительную ИВЛ [6, 7, 9, 10, 18, 19, 22, 23, 26-28, 31], причем, несмотря на прогресс реаниматологии, тенденции к уменьшению числа подобных больных не отмечается. Более того, возросла их тяжесть, что связано с возможностью спасения больных в тяжелом состоянии на реанимационном этапе, которые еще некоторое время назад не имели бы шансов на выживание. Окончательное хирургическое лечение ТПС требует сложных и порой рискованных операций, особенно при внутригрудной локализации патологического процесса. Ситуация может усугубляться тем, что больной все еще находится в отделении интенсивной терапии и ему может проводиться ИВЛ.

Основные технические аспекты разобщения ТПС подразумевают несколько этапов: 1) выделение пищевода, трахеи и места патологического со­устья; 2) разделение соустья; 3) ушивание дефектов трахеи и пищевода; 4) разобщение линии швов различными способами.

В хирургии ТПС, как и во всей торакальной хирургии в целом, широкое применение нашли сшивающие аппараты. С их помощью удается облегчить второй и третий этапы операции по разобщению ТПС (разделение свища и ушивание дефектов трахеи и пищевода). В настоящее время эта техника не используется авторами [20], предпочитающими ручной шов как трахеи, так и пищевода. Использование сшивающих аппаратов в хирургии ТПС ограничено главным образом протяженностью самого соустья, глубиной и шириной операционного поля. Ограничение хирургического доступа, особенно при цервикотомии, часто создает трудности в подведении рабочей части аппарата под свищ.

Мы применяли сшивающие аппараты в нескольких вариантах:

1. Использование двух сшивающих аппаратов, скрепочный шов которых остается соответственно и на трахее, и на пищеводе (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

2. Применение одного аппарата (подведение второго невозможно из-за короткого свища) с ушиванием образовавшегося дефекта либо трахеи, либо пищевода (рис. 2).

3. Использование одного аппарата, в современной конструкции которого подразумевается по два ряда скрепочных швов, расположенных в шахматном порядке, с ножом между ними (рис. 3).

При выборе аппаратов без режущего инструмента, формируя скрепочный шов, мы предпочитаем его оставлять на пищеводе. При этом абсолютно показан второй ряд на мышечную оболочку этого органа с интрамуральным погружением первого скрепочного шва. Для его формирования применяли викриловую нить 3/0 или 4/0 на атравматической игле. Допустимо использование как отдельных лигатур, так и обвивного шва. Если используют два сшивающих аппарата или эндостеплер с ножом, то на трахее также формируют скрепочный шов. Мембранозная стенка трахеи хорошо заживает. Более того, попытки формирования второго ряда трахеального шва могут привести к их прорезыванию с увеличением размеров дефекта задней стенки трахеи либо к сужению просвета дыхательного пути. Профилактикой подобного стеноза является использование тканей самого свища либо прилежащей к трахеальному дефекту стенки пищевода, за счет которых и будет устранено отверстие. При ТПС пищевод расширяется вследствие его раздувания воздухом, поступающего через свищ из трахеобронхиального дерева, особенно при кашле. С одной стороны, это позволяет получить избыток тканей, пригодных для ушивания дефектов в трахее и пищеводе. С другой стороны, стенка пищевода истончается и требует бережного к себе отношения при прошивании и завязывания швов. Прорезывание последних может существенно расширить размеры дефекта и превратить ситуацию в драматичную, требующую удаления и реконструкции пищевода. Подобный подход, особенно при ТПС больших размеров, при дефектах трахеи на всю ширину мембранозной части трахеи, подразумевает некоторое сужение просвета ушиваемого пищевода, однако ни у одного из наблюдавшихся нами больных в ближайшем и отдаленном периоде мы не отметили клинически значимого стеноза пищевода, потребовавшего бужирования или новых реконструктивных операций.

Методика применения сшивающего аппарата в хирургии ТПС имеет свои преимущества и недостатки. Из преимуществ прежде всего следует отметить надежность шва, минимальное инфицирование операционного поля, особенно при применении аппарата с одновременным формированием швов как на трахее, так и на пищеводе. Кроме этого, эндостеплеры нашли широкое применение при операциях на органах грудной клетки, однако попытки их применения при ТПС встречают серьезные трудности, что связано с разделением трахеи и пищевода в условиях выраженного рубцового процесса, связанного с этиопатогенетическими особенностями этого заболевания. Теоретически рубцовый процесс практически не встречается при операциях по поводу врожденного ТПС, и, казалось бы, сшивающие аппараты могли найти свое место в детской хирургии [15, 16], однако эти вмешательства выполняют детям раннего возраста, а созданные аппараты имеют размеры, не позволяющие их применять у маленьких пациентов.

На наш взгляд, основные недостатки использования сшивающих аппаратов даже в условиях открытой операции связаны именно с необходимостью предварительного выделения самого свища, особенно его задней части. В этой зоне часто встречаются трудности, когда приходится острым путем рассекать рубцы и отделять пищевод от предпозвоночной фасции. Мобилизация трахеи и пищевода также часто сопряжена с техническими трудностями и опасностью повреждения стенок этих полых органов, даже вне локализации ТПС. В последние годы мы стали применять прием, позволяющий легче подвести сшивающий аппарат под свищ (см. рис. 3). Для этого первоначально под соустье проводили силиконовую трубку, аналогичную той, которую использовали для дренирования плевральной полости. Заднюю браншу аппарата помещали в просвет трубки и, подтягивая за последнюю, подводили под свищ сам сшивающий аппарат. Этот прием можно применять при любом варианте сшивающего аппарата. Однако сшивающий аппарат, применяемый в эндохирургии, имеет безусловные преимущества перед устройствами с четырьмя рядами скрепочных швов и рассекающим ножом между ними, которые используют в открытой хирургии. Основным недостатком последних является их громоздкость. В результате часто просто невозможно расположить их в операционной ране. Мы неоднократно пытались применить подобные изделия через цервикотомию и даже стернотомию. Во всех случаях сталкивались с техническими трудностями. Эти аппараты можно использовать только при широком операционном поле, которое удается получить лишь при боковой правосторонней торакотомии. В последние годы от этого мы отказались в пользу эндостеплеров (см. рис. 3).

При мобилизации трахеи, пищевода и свища в перифокальный рубцовый процесс могут быть вовлечены нижние гортанные (возвратные) нервы. Риск их повреждения является основанием использования ручного шва. При формировании ручного шва дефектов трахеи и пищевода можно не мобилизовывать задние стенки органов и самого свища, а ушивать дефекты трахеи и пищевода «на глаз».

При невозможности подведения и применения двух сшивающих аппаратов или одного с ножом между четырьмя рядами скрепок мы предпочитали использовать один прибор с формированием надежного аппаратного шва пищевода, который дополнительно укрепляли вторым мышечным рядом швов. При этом обязательным считали оставление небольшой манжетки со стенки свища или пищевода непосредственно вокруг дефекта трахеи. Именно за счет этой манжетки и ушивали последний дефект. Скрепочный шов мембранозной стенки трахеи, в том числе сформированный за счет стенки свища или пищевода, герметичен. Сами скрепки в ближайшие дни после операции врезаются в слизистую оболочку и не визуализируются при эндоскопическом осмотре. Некоторые больные отмечали откашливание металлических скрепок в отдаленном периоде. При этом обнаружение их во время трахеобронхоскопии не является показанием к удалению, за исключением свободно лежащих или неплотно фиксированных. В этих случаях показано динамическое эндоскопическое наблюдение, целью которого должна быть своевременная диагностика возможного рубцового стеноза трахеи на стадии рубцово-грануляционного стеноза, когда есть возможность купирования подобного осложнения эндоскопическими методами. Однако это не потребовалось ни у одного из наблюдавшихся нами больных.

Попытки применения аппаратного шва при реконструктивных операциях на трахее предпринимались довольно давно. Были созданы сшивающие аппараты для осуществления межтрахеального анастомоза, однако широкого применения они не нашли из-за громоздкости и высокой частоты осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. В отличие от автоматического шва при резекции трахеи скрепочный шов только ее мембранозной части подобных осложнений не вызывает. В этой части трахеи формируется тонкий рубец без разрастания грануляций, грубой соединительной ткани.

Развитие эндоскопической техники, появление современных сшивающих аппаратов, используемых в торако- или лапароскопической хирургии, открывает новые технические возможности в хирургии респираторно-органных свищей. Подобные аппараты позволяют одновременно разобщить ТПС и ушить дефекты как трахеи, так и пищевода. Ротационные механизмы помогают применять их в труднодоступных местах. Примерами подобной локализации могут быть нижнегрудной отдел трахеи, где приходится производить манипуляции через средостение под крупными сосудами (левая плечеголовная вена и брахицефальный артериальный ствол) либо верхнегрудной отдел при осуществлении манипуляций только через цервикотомию. Следует подчеркнуть, что применение даже современных аппаратов не может быть основанием для отказа от выполнения следующего этапа операции - разобщения швов трахеи и пищевода путем интерпозиции между ними различных хорошо васкуляризированных тканей (рис. 4).

Таким образом, в хирургии трахеопищеводного свища возможно использование современных сшивающих аппаратов, позволяющих одномоментно устранить образовавшиеся дефекты стенок и трахеи, и пищевода. Скрепочный шов после сшивающего аппарата надежный для ушивания дефектов трахеи и пищевода, но не исключат дополнительного их разобщения с помощью собственных тканей. Ап­паратный шов пищевода требует укрепления вторым рядом швов на атравматической игле. Аналогичный укрепляющий шов трахеи не показан. Рецидивы трахеопищеводного свища не связаны с использованием сшивающих аппаратов. Это осложнение может быть с успехом купировано при повторной операции.