Современные методы лечения больных с узловыми образованиями (УО) щитовидной железы (ЩЖ) - актуальная медико-социальная проблема, поскольку узловой зоб является наиболее распространенным заболеванием ЩЖ.

Заболевания ЩЖ, поражая 10-15% населения Земли, занимают в структуре болезней эндокринных органов второе место после сахарного диабета. По статистике ВОЗ, в Российской Федерации более 1 млн больных зобом. В эндемичных регионах, к которым сейчас относят Москву и Московскую область, частота различных форм тиреопатий нередко превышает 50% [11, 21, 33, 34, 82].

Частота выявления узловых заболеваний ЩЖ во многом определяется применяемым методом исследования и активностью врача. При пальпации узловые образования ЩЖ выявляются у 3-10% всего населения. При рандомизированных исследованиях с применением ультразвуковой диагностики УО выявляются у 19-67% населения. Патологоанатомы находят узлы в ЩЖ при 12% вскрытий. С возрастом распространенность УО увеличивается и достигает 80-90% среди женщин старше 60 лет и 60% среди мужчин старше 80 лет [12, 19, 24].

Наблюдаемое повсеместно увеличение числа больных с заболеваниями ЩЖ происходит преимущественно за счет узловых форм зоба и дифференцированного рака. Так, ряд авторов сообщают о 4-5-кратном увеличении за последние годы числа больных узловыми формами зоба [11, 15, 24, 26, 72].

Увеличение числа больных с УО ЩЖ связано с широким внедрением в повседневную практику современных технологий, улучшающих диагностические возможности, более пристальным вниманием врачей различного профиля к состоянию ЩЖ и возобновлением системы диспансеризации населения. Главной задачей всех этих мероприятий является раннее выявление рака ЩЖ, частота которого составляет 5-10% всех УО [23, 39, 45, 53, 76].

Значительная распространенность узлового зоба диктует необходимость выработки эффективных методов его лечения и конкретных показаний к их использованию в зависимости от размеров, морфологической структуры и клинических проявлений.

Мнения по поводу выбора лечебной тактики при узловом зобе порой абсолютно противоположны: от радикальных хирургических вмешательств до динамического наблюдения. Это связано с тем, что одни авторы считают узловой зоб факультативным предраком, другие - вариантом возрастной нормы [22, 31, 36, 47, 48, 75].

До последнего времени основными направлениями при доброкачественных УО ЩЖ оставались динамическое наблюдение, консервативное и оперативное лечение [20, 34].

Тотальное применение гормональных препаратов и радикальное оперативное лечение не всегда сопровождаются успехом. Значимая регрессия узлов при супрессивной терапии тироксином достигается у 10% больных, регрессия на 50% - лишь у 20-40% больных. Кроме того, препарат не всегда хорошо переносится, имеет ряд побочных эффектов, принимается длительно, при этом требуется регулярный контроль уровня гормонов [32, 51, 54, 74].

Радикальным способом лечения УО ЩЖ является хирургическое вмешательство [13, 21, 49]. По данным разных источников, риск возникновения послеоперационных осложнений при первичном вмешательстве на ЩЖ имеет место в 1,7-10% наблюдений [37], поэтому результаты операций не всегда можно назвать удовлетворительными: повреждения гортанных нервов (5%), гипопаратиреоз (27%), кровотечение отмечаются после 2-4% операций [18, 40, 52, 59]. Отдаленные результаты резекции ЩЖ также неутешительны: послеоперационный гипотиреоз наблюдается у 17-78% больных [1, 10, 46], нередки рецидивы заболевания (7-39%) [4, 14, 17, 27]. Операции по поводу рецидивов узлового коллоидного зоба технически значительно сложнее из-за выраженного рубцово-спаечного процесса и дистопии органов шеи [49]. Кроме того, существенным недостатком хирургического лечения являются послеоперационные рубцы на шее, вызывающие у больных в той или иной форме дискомфорт.

Одной из тенденций развития современной хирургии являются разработка и внедрение в практику доступов, уменьшающих операционную агрессию, обеспечивающих хороший косметический эффект и безопасность операции. С развитием эндоскопической техники и широким внедрением миниинвазивных методик в общую хирургию эти методы нашли применение и в хирургии ЩЖ. Все чаще стали выполнять эндоскопические и видеоассистированные вмешательства на ЩЖ, которые сопровождаются лучшим косметическим эффектом и сохраняют все пре­имущества традиционного оперативного вмешательства [5, 26, 30, 50, 60, 65, 67, 69, 80, 83].

К недостатку этих методик можно отнести риск развития послеоперационных осложнений, необходимость применения наркоза и высокую стоимость лечения [16, 69, 82].

Миниинвазивными высокотехнологичными способами лечения в эндокринной хирургии являются склеротерапия этанолом, криодеструкция, диатермокоагуляция и лазериндуцированная термотерапия, радиочастотная абляция (РЧА), чрескожный электрохимический лизис [2, 7-9, 29, 38, 55, 56, 68, 70].

Их активно применяют в России и за рубежом при лечении доброкачественных УО ЩЖ. Миниинвазивные вмешательства (MB) в эндокринной хирургии выполняют под контролем УЗИ, лечебный эффект достигается за счет прицельного локального воздействия различных факторов (физических или химических) на патологический очаг при сохранении основной массы функционирующей паренхимы ЩЖ [3].

MB позволяют значительно уменьшить размеры УО (а во многих наблюдениях добиться регресса) и предотвратить их рост. Эти методы не ликвидируют причину узлообразования, но в каждом конкретном случае их использование позволяет избежать оперативного лечения [35]. Основным условием для проведения любых MB остается наличие доброкачественного узла. В настоящее время благодаря тонкоигольной аспирационной биопсии возможна точная (96-98%) постановка морфологического диагноза на дооперационном этапе. Это позволяет более широко применять альтернативные хирургическому вмешательству MB для лечения доброкачественных образований ЩЖ [6].

Одним из развивающихся и перспективных методов локального воздействия на доброкачественные узлы ЩЖ является РЧА. Исследования, касающиеся воздействия радиочастотных волн на ткани человека, впервые были проведены в 1891 г. французским физиологом D. Arsonval, который показал, что радиочастотные волны, проходя через живые ткани, вызывают повышение температуры, не сопровождающееся нервно-мышечным возбуждением. При изучении воздействия переменного тока высокой частоты на биологические ткани было отмечено возбуждение ионов и выделение тепловой энергии за счет их трения. Тепло уходит в окружающие ткани, вызывая их нагревание. В 90-х годах XX века группа исследователей, используя модифицированное оборудование для РЧА, изучила возможность создания очагов деструкции в глубине паренхимы печени с помощью специальной иглы [64, 73, 77, 79].

Несмотря на то что метод начал внедряться в клиническую практику лишь в последние годы, в мире накоплен большой опыт его применения. Он хорошо зарекомендовал себя и широко используется в лечении опухолей печени, легких, почек [57, 58, 61, 62].

РЧА для лечения УО ЩЖ впервые была применена за рубежом в 2004 г., в России в 2006 г. [43].

В качестве источника энергии при РЧА используют генераторы переменного тока мощностью 50 или 150 Вт, работающие на частоте 460 кГц. Методика проведения РЧА ЩЖ заключается в следующем. Под сонографическим контролем проводят пункцию узла электродом так, чтобы кончик иглы оказался на противоположном полюсе узла без проникновения за капсулу. Далее осуществляют раскрытие проводников электрода, которые образуют сферу вокруг острия иглы для достижения необходимого размера очага абляции. Фиксируют ультразвуковой датчик и электрод в одном положении и происходит разогрев ткани узла в течение 3 мин до температуры 105 °С. Затем радиочастотный генератор переходит в режим поддержания температуры в течение заданного времени (7-10 мин). После проведения РЧА возвращают проводники в пункционную иглу и извлекают ее. На коже остается незаметная точка. Во время проведения процедуры происходит контроль качества выполняемой манипуляции в режиме реального времени по изменению структуры тканей на мониторе аппарата УЗИ и данным нескольких встроенных в водимый зонд термодатчиков [25, 28].

Принцип действия РЧА заключается в разрушении ткани узла при температуре, превышающей 52 °С. Выделение тепла происходит из-за смены направления движения ионов под воздействием высокочастотного (460 кГц) электрического тока. Тепловая энергия распространяется от нескольких электродов, расположенных по периферии очага поражения, что дает возможность более равномерного разогрева ткани железы, находящейся между электродами. Формируется компактный очаг деструкции, состоящий из зон частичного и полного некроза. После радиочастотной деструкции формируется очаг гомогенного некроза ткани ЩЖ с сохраненной гистоархитектоникой, без образования дефектов ткани и карбонизации. Очаг некроза имеет округлую форму, его размеры на 5 мм превышают размеры зоны раскрытия проводников электрода, т.е. могут достигать 55 мм. Редукция объема ткани ЩЖ при заживлении дефекта выражена значительно, степень редукции превышает таковую при действии этанола и лазерного излучения [41, 42].

Многие зарубежные авторы делают вывод, что РЧА может быть эффективным и безопасным методом лечения больных с новообразованиями ЩЖ [55, 66, 78, 81].

Так, Y. Kim и соавт. [78] располагают опытом использования РЧА для лечения больных с доброкачественными «холодными» узлами ЩЖ. Показанием к проведению процедуры служила компрессия органов шеи узлом. Авторы отметили уменьшение среднего объема узлов на 50% уже через 3 мес после проведенного лечения. Субъективное улучшение с исчезновением или уменьшением симптомов компрессии отметили 87% больных [78].

В работе W. Jeong и соавт. [66] представлены результаты применения РЧА для лечения 236 больных узловым эутиреоидным зобом, объем которого варьировал от 0,11 до 95,61 мл. Авторы наблюдали у 91% больных уменьшение размеров узлов вдвое, средняя регрессия объема узла составила 84%. Полнстью исчезли узлы у 27% больных. В послеоперационном периоде некоторые больные отмечали легкий дискомфорт, болевые ощущения и преходящие изменения голоса.

В 2009 г. S. Spiezia и соавт. [81] провели оценку результатов лечения 94 пожилых больных с доброкачественными образованиями ЩЖ. У 66 из них был эутиреоидный зоб, у 28 - токсический зоб. Результаты оценивали через 12 и 24 мес после РЧА. Полностью УО исчезли у 83 (88%) из 94 больных. Нормализация показателей гормонов ЩЖ отмечена у 79% больных, что позволило отказаться от дальнейшего медикаментозного лечения. Больные хорошо переносили процедуру, никаких серьезных осложнении после нее не отмечено.

За последнее время повышенный интерес к РЧА при УО ЩЖ наблюдается в азиатских странах [63, 84]. В КНР провели крупное исследование с 2009 по 2012 г., включающее более 200 больных с доброкачественными УО ЩЖ. Уменьшение размеров узлов после абляции более чем на 50% наблюдалось у 82% из них. Больные хорошо переносили лечение, болевой синдром в послеоперационном периоде был не выражен. Авторы пришли к заключению о необходимости дальнейших исследований и активного применения РЧА у подобной категории больных [84].

И.В. Слепцов и соавт. [44] в 2007 г. в клинике эндокринной хирургии Санкт-Петербургского национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова применили РЧА у 6 больных с автономно функционирующими узлами ЩЖ. Диаметр узлов варьировал от 3 до 5 см. У всех больных отмечена нормализация уровня гормонов ЩЖ через 2 мес. В дальнейшем с исследовательской целью выполняли резекцию ЩЖ и гистологическое исследование удаленных узлов, подвергшихся РЧА. При морфологическом исследовании ткани удаленной ЩЖ, содержащей тиреотоксическую аденому, выявлен полный некроз ткани узла.

В работе В.В. Дмитриченко [25] показано, что в результате проведения РЧА автономно функционирующих узлов у 91% из 34 больных удалось добиться эутиреоза, который сохранялся при наблюдении в сроки от 6 мес до 2 лет. Авторами отмечено превосходство РЧА над другими миниинвазивными методиками лечения автономно функционирующих узлов (склеротерапия этанолом, лазер­индуцированная термотерапия).

Методика РЧА является альтернативой наблюдению за больными с узловыми доброкачественными образованиями ЩЖ, дополнением к имеющимся консервативным методам лечения и возможностью проводить лечение больных, которым по разным причинам оперативное вмешательство противопоказано [81].

В зарубежной литературе имеются единичные сообщения об успешном применении РЧА для лечения больных со злокачественными опухолями ЩЖ [70, 71]. Это также является одним из перспективных направлений развития миниинвазивных операций в эндокринологии.

Зарубежный опыт применения РЧА показал хорошие результаты лечения и высокий уровень безопасности. Особенность методики РЧА заключается в том, что она позволяет одномоментно сформировать в узле ЩЖ компактный очаг деструкции шаровидной формы запланированного объема. Подвергнутую гипертермическому воздействию ткань (зона коагуляционного некроза) не удаляют из организма, как при хирургическом вмешательстве, она остается в нем и претерпевает ряд биологических трансформаций, не вызывая сильной воспалительной реакции. Важным преимуществом РЧА перед другими миниинвазивными методами является постоянный контроль температуры в ткани узла и визуальный контроль, что обеспечивает безопасность процедуры. Безусловные достоинства метода следующие: малая травматичность, простота выполнения, хороший косметический эффект, кратковременность воздействия, возможность проведения РЧА под внутривенным наркозом или местной анестезией, отсутствие серьезных осложнений и минимальный риск развития осложнений, возможность выполнения в амбулаторных условиях, уменьшение стоимости затрат на лечение по сравнению с таковой при традиционной операции.

На сегодняшний день в доступной литературе данных о серьезных осложнениях и побочных эффектах РЧА при воздействии на УО ЩЖ не получено.

Таким образом, несмотря на очевидные достоинства, метод радиочастотной абляции в России до настоящего времени не занял надлежащего места в арсенале средств лечения больных с доброкачественными новообразованиями щитовидной железы. Нет четких показаний к применению этого метода, отсутствуют статистически достоверные данные о непосредственных и отдаленных результатах лечения. В настоящее время на кафедре хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России выполняется научная работа, посвященная изучению метода радиочастотной абляции для лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы. В ближайшее время будут опубликованы и доложены ее результаты.