Мастэктомия без дренирования раны при раке молочной железы

Распространенность рака молочной железы в России в 2012 г. составила 381,2 на 100 000 населения [3]. Одним из основных методов лечения этого заболевания является хирургический. За многие годы хирургический метод претерпевал изменения и модификации. Мастэктомия по Холстеду и модифицированная радикальная мастэктомия (РМЭ) по Пейти (Пейти-Дайсону) сопровождаются ограничением объема движений верхней конечности у больных. Наиболее распространенный вид операции - модифицированная РМЭ по Маддену (одномоментное удаление молочной железы, подлежащей фасции и клетчатки с лимфатическими узлами). Радикальные органосохраняющие операции заслуженно считают одним из стандартов лечения раннего рака молочной железы, однако они не всегда могут обеспечить эффективность, равную таковой при модифицированной РМЭ [5]. Противопоказаниями к этому виду операций являются локализация опухоли в центральной части молочной железы, местно-распространенная форма заболевания, небольшой размер молочной железы, отказ больной от сохранения маточной железы.

Таким образом, большая часть больных нуждаются в расширенной хирургической операции, такой как РМЭ в различных ее модификациях. Одним из частых осложнений РМЭ является лимфорея. Появление лимфореи более вероятно у больных пожилого возраста, с избыточной массой тела, сниженными регенераторными способностями тканей, обусловленными сопутствующими заболеваниями, а также у больных, которым перед операцией проведен курс лучевой терапии. Ввиду технических особенностей этой операции между кожным лоскутом и грудной стенкой в подмышечной области устанавливают вакуумную дренажную систему. В системе постоянно поддерживается отрицательное давление, которое способствует «прилипанию» мобилизованных кожных лоскутов и тем самым ускоряет заживление раны, снижая частоту инфекционных осложнений, некрозов краев раны, расхождения краев раны и образования серомы [6].

Существуют модификации дренирования раны после РМЭ. Один из вариантов модификации предусматривает установку ваккум-дренажа в подмышечную область перед ушиванием кожной раны и дополнительно два дренажа через контрапертуры верхнего и нижнего кожных лоскутов во внутреннем углу раны, которые фиксируют к коже узловыми швами [4]. В течение первых суток после операции производят непрерывное отмывание операционной раны.

При установке дренажной системы отрицательными моментами являются потребность в дополнительном оборудовании, сохраняются «ворота» для раневой инфекции. Наиболее часто такие осложнения могут наблюдаться у женщин с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися снижением регенераторно-репаративных процессов. Именно поэтому на протяжении многих лет предпринимаются попытки разработать бездренажные методики операций на молочной железе.

V. Srivastava и соавт. [12] проанализировали данные о формировании сером за последние два десятилетия и пришли к выводу, что использование различных видов дренажей не оказывает значительного влияния на этот процесс, а раннее удаление дренажа, наоборот, повышает частоту развития лимфореи. Результаты использования различных полимерных материалов для заполнения «мертвого пространства» либо применения различных технических модификаций ушивания подмышечной области с фиксацией кожных лоскутов не отличаются достоверностью [12]. Существует модифицированная РМЭ, заключающаяся в пластике подмышечно-подключично-подлопаточной области композитным мышечным трансплантатом без установки вакуумного дренажа [2].

Для профилактики сером рядом зарубежных авторов предложено использование адгезивных компонентов и сеалентов. Одним из таких материалов является фибриновый клей, распыляемый в область послеоперационной раны. L. Johnson и соавт. использовали фибриновый клей после РМЭ и показали уменьшение объема лимфореи [10], однако в ряде работ доказано, что применение фибринового клея в значительной степени снижает объем лимфореи и уменьшает период нахождения больных в стационаре, но не влияет на частоту образования сером [7-9].

Рядом авторов была показана эффективность применения фотополимерных биоматериалов для предотвращения развития сером после введения их в полость, образовавшуюся после подмышечной лимфаденэктомии [11]. P. Zawaneh и соавт. изучали возможность использования MPEG-pDHA-соеди­нения, состоящего из монометоксиполиэтилена гликоля и поликарбоната, для уменьшения объема выделяющейся лимфы у животных после мастэктомии [11].

Другим направлением профилактики лимфореи после мастэктомии являются локальные (хирургические) методы профилактики. С этой целью в РНИОИ в 1989 г. проф. А.К. Панковым был разработан метод^[1], который прочно вошел в ежедневную клиническую практику [1]. В дальнейшем, с появлением новых шовных материалов и медицинской техники эта методика претерпела ряд изменений и продолжает активно применяться.

Цель исследования - анализ накопленного нами опыта РМЭ без дренирования раны в обеих модификациях.

Проведен ретроспективный анализ результатов комплексного лечения 6994 больных с верифицированным раком молочной железы, которым выполнена РМЭ. Первую основную группу составили 3957 больных, находившихся на хирургическом лечении в РНИОИ в период с 1989 по 2008 г., которым была выполнена модифицированная РМЭ. Суть метода заключалась в том, что после удаления молочной железы единым блоком с лимфатическими коллекторами и клетчаткой с сохранением грудных мышц кожные лоскуты подшивали к грудной стенке, рану ушивали наглухо без установки дренажей [1].

Вторую основную группу составили 2037 больных, получавших хирургическое лечение в РНИОИ с 2009 по 2013 г. Усовершенствованная методика отличалась от предыдущей модификации следующим: после удаления молочной железы, лимфатических коллекторов и клетчатки единым блоком раневую поверхность и всю подмышечную область обрабатывали электрокоагулятором в режиме спрей-коагуляции. Кожные лоскуты плотно подшивали к грудной стенке отдельными швами в шахматном порядке, начиная от верхушки подмышечной области к ее основанию, формируя новую подмышечную ямку. Подкожную клетчатку верхнего и нижнего лоскутов сшивали непрерывным обвивным швом с фиксацией через 3-4 стежка к подлежащим мышцам, что обеспечивало полную герметизацию раны. Операционную рану ушивали наглухо с установкой подкожных резиновых выпускников, которые убирали на следующий день после операции.

Контрольную группу составили 1000 больных, которым выполняли стандартную РМЭ по Маддену с установкой дренажной системы. Характеристика больных представлена в таблице.

Возраст больных первой основной группы колебался от 34 до 78 лет (в среднем 54,2 года), второй основной группы - от 29 до 83 лет (в среднем 52,8 года), контрольной группы - от 26 до 77 лет (в среднем 53,6 года). Учитывая, что одним из факторов риска лимфореи является ожирение, мы оценивали ИМТ у больных основных и контрольной групп. Во всех группах встречались больные с выраженными сопутствующими заболеваниями, прогностически значимыми в отношении развития лимфореи.

В первой основной группе сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации и субкомпенсации встретился у 328 (8,3%) больных, во второй основной группе - у 155 (7,6%), в контрольной - у 181 (8,1%). Сахарный диабет 1-го типа встретился также во всех группах, но значительно реже, чем сахарный диабет 2-го типа: в первой основной группе - у 54 (1,4%) больных, во второй основной группе - у 45 (2,2%), в контрольной группе - у 19 (1,9%) больных. Таким образом, больные разных групп были сопоставимы по возрасту, степени распространенности процесса, индексу массы тела и сопутствующим заболеваниям.

При оценке непосредственных результатов мы принимали во внимание частоту, выраженность и длительность лимфореи, а также среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре. Как было указано, у больных основных групп послеоперационную рану дренировали только полосками из перчаточной резины, которые убирали на следующий день после операции. В дальнейшем скопление лимфы в объеме более 20 мл под лоскутами расценивали как лимфорею, жидкость эвакуировали шприцем с помощью пункции. В первой основной группе лимфорея в послеоперационном периоде была отмечена у 380 (9,6%) больных. Ее продолжительность составила в среднем 9,2 дня. Объем эвакуированной лимфы был от 30 до 400 мл и зависел от сроков послеоперационного периода, с течением времени он уменьшался. Средняя длительность пребывания больных первой основной группы в стационаре составила 13,4 дня. После выписки из стационара больные продолжали специальное лечение.

Во второй основной группе послеоперационный период осложнился лимфореей у 92 (4,5%) больных. В этой группе средняя продолжительность лимфореи сократилась по сравнению с первой группой и составила в среднем 4,3 дня. Скопившуюся жидкость также эвакуировали с помощью пункции, а грудную клетку бинтовали эластичным бинтом для создания компрессии. Объем эвакуированной лимфы варьировал от 30 до 180 мл и быстро уменьшался. Все это в сочетании с ушиванием кожных краев раны рассасывающимися шовными материалами способствовало значительному снижению средней длительности пребывания больной на койке, которая в этой группе составила 8,2 койко-дня. После выписки из стационара больные этой группы также получали специальное лечение.

В контрольной группе после мастэктомии по Маддену истечение лимфы по дренажу было у всех больных. У большинства из них дренаж удаляли после прекращения лимфореи в среднем через 7,6 сут после операции, однако у 331 (33,1%) больной сохранялась обильная лимфорея продолжительностью от 11 до 23 сут (в среднем 16,4 дня), что не позволяло удалить дренажную систему. Объем выделяемой жидкости достигал 580 мл и постепенно уменьшался с течением времени. Наличие таких больных привело к тому, что в контрольной группе средняя продолжительность госпитального периода составила 15,1 дня.

Проанализировав полученные данные, мы установили, что применение бездренажных методик при мастэктомии в обеих модификациях достоверно уменьшает частоту и выраженность лимфореи (р<0,05), а также является экономически выгодным, так как сокращает длительность пребывания больной в стационаре и связанные с этим затраты. Такой вид оперативного вмешательства не требует применения дорогостоящих дополнительных материалов (полимеры, клеи, гели) и дополнительного оборудования, что уменьшает финансовые затраты на лечение. Усовершенствование первоначальной методики дало еще более выраженный положительный результат (достоверное уменьшение частоты, выраженности, длительности лимфореи, сокращение среднего числа койко-дней) (р<0,05).

Таким образом, наш многолетний опыт применения бездренажных методик при радикальной маст­эктомии и данные ретроспективного анализа результатов лечения более 6000 оперированных больных свидетельствуют о несомненной эффективности метода и необходимости дальнейшего совершенствования хирургической профилактики лимфореи после операций на молочной железе.