Развитие диагностических и лечебных методик на основе масштабного технического перевооружения отечественного здравоохранения позволило пересмотреть ряд тактических установок и по-иному взглянуть на возможности миниинвазивных вмешательств в лечении хирургических больных. Особое место в этой области занимает проблема неэпителиальных опухолей (НЭпО) верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Несмотря на то что эти новообразования составляют не более 5% всех опухолей данной локализации [2, 3], повсеместное внедрение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) привело к увеличению выявляемости этого заболевания. В то же время отсутствие четкого диагностического алгоритма и тактических установок зачастую является серьезным препятствием для успешного лечения подобных больных. Важно отметить, что от 29 до 51% НЭпО имеют осложненное течение, что ограничивает время диагностики и нередко диктует необходимость принятия тактических решений в неотложном порядке [19, 36, 44].

Различные по морфологическому строению НЭпО по-разному распределяются по ВОПТ. В пищеводе свыше 75% НЭпО представлены лейомиомами, в то же время более чем у 60% больных с новообразованиями желудка и у 30% пациентов с новообразованиями двенадцатиперстной кишки (ДПК) диагностируются гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), обладающие злокачественным потенциалом [14, 34].

С учетом нередко бессимптомного течения НЭпО, а также относительно низкой чувствительности традиционных лучевых методик в отношении опухолей малого размера важнейшими методами диагностики являются ЭГДС и особенно эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), позволяющая «заглянуть внутрь опухоли» [35]. В настоящее время ЭУС рассматривается как обязательный компонент диагностики НЭпО, дающий возможность не только оценить истинные размеры и характер роста новообразований, но и высказаться об их морфологической принадлежности и злокачественном потенциале [16]. Данными этих исследований в основном определяются показания к оперативному лечению и выбор его способа.

Важнейшим вопросом, вызывающим многочисленные споры специалистов, является целесообразность дооперационной морфологической и иммуногистохимической (ИГХ) верификации НЭпО. По мнению некоторых специалистов, не вызывает сомнения необходимость выполнения подобных исследований до принятия решения об оперативном лечении [4]. Вместе с тем попытки морфологического исследования НЭпО в дооперационном периоде представляют определенные сложности [20]. Использование щипцовой биопсии с эпителиальной поверхности НЭпО, которая нередко практикуется в лечебных учреждениях, не дает информации о гистологической структуре опухоли [21]. Применение ступенчатой или петлевой расширенной биопсии чревато осложнениями, особенно при наличии кровоточащей опухоли. Тонкоигольная пункция под контролем ЭУС требует дополнительных материальных затрат и может быть реализована в ограниченном числе лечебных учреждений. Технические проблемы во время осуществления этой манипуляции нередко связаны со сложностью аспирации образца относительно плотной ткани, особенно при небольших или «неудобно» расположенных опухолях. По мнению некоторых авторов, серьезной проблемой при выполнении тонкоигольной пункции является сложность получения достаточного количества материала, необходимого для проведения полноценного морфологического исследования, включая ИГХ [23, 29]. Именно поэтому существует точка зрения о нецелесообразности предоперационной биопсии, если диагноз и необходимость удаления НЭпО не вызывают сомнения [16].

До конца нерешенным вопросом является определение показаний к оперативному лечению больных с НЭпО. В настоящее время многие специалисты считают, что следует удалять все опухоли диаметром более 2—3 см; опухоли меньшего размера, как правило, имеющие низкий потенциал злокачественности, целесообразнее оставлять для динамического наблюдения [25, 30]. Однако применение ЭУС позволяет с довольно высокой точностью высказаться о морфологической структуре новообразования и потенциале его злокачественности, в связи с чем большинство авторов при выборе хирургической тактики рекомендуют основываться именно на этих данных [7, 28]. Более того, высказывается мнение о необходимости удаления НЭпО желудка любого размера, поскольку даже небольшие новообразования могут осложняться кровотечением, а при чрезмерно длительном наблюдении за ними имеется риск несвоевременной диагностики злокачественного перерождения опухоли [3, 15, 34, 38]. По единодушному мнению большинства специалистов, оперативное лечение в неотложном или отсроченном порядке следует проводить всем пациентам с НЭпО, имеющим осложненное течение [19, 27].

Не менее актуален вопрос о выборе метода оперативного удаления НЭпО. Если для ликвидации небольших доброкачественных новообразований большинство специалистов с успехом применяют эндо- или лапароскопические вмешательства, то, по мнению некоторых авторов, предпочтительным способом оперативного лечения больных с ГИСО независимо от их размера является традиционная хирургическая резекция [4, 10]. Однако по мере накопления опыта и получения благоприятных отдаленных результатов все больше специалистов считают приемлемым применение миниинвазивных методов удаления ГИСО, используя традиционные хирургические вмешательства лишь при лечении больных с крупными злокачественными или осложненными новообразованиями [24, 33, 40].

Подобный тактический подход находит все больше сторонников среди хирургов, на первый план выходит проблема выбора миниинвазивного доступа. До настоящего времени считалось, что удалению через гибкий эндоскоп со стороны просвета органа подлежат лишь опухоли, исходящие из мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя стенки органа, а больных с новообразованиями собственного мышечного слоя целесообразнее оперировать лапаро- или торакоскопическим способом [13, 40]. Тем не менее появление новых туннелирующих методик позволило расширить область применения внутрипросветной эндоскопической хирургии и успешно внедрить в клиническую практику радикальное удаление через гибкий эндоскоп опухолей, исходящих из мышечного слоя пищевода и желудка [18, 31, 42]. Многие авторы считают целесообразным применение комбинированного (эндо- и лапароскопического) доступа при лечении этой категории больных, особенно при локализации опухоли на задней стенке желудка [8, 12, 26, 38, 39, 41].

В целом в последние годы благодаря совершенствованию методов диагностики и расширения технических возможностей появились новые перспективы в лечении больных с НЭпО пищеварительного тракта, однако отсутствие единого тактического подхода, разрозненные данные о результатах применения миниинвазивных оперативных методик диктуют необходимость дальнейшего изучения этого относительно редкого заболевания.

Мы наблюдали 225 пациентов с НЭпО ВОПТ, находившихся в ГКБ № 31 в период с 01.01.99 по 01.01.14. Среди пациентов было 75 (33,3%) мужчин и 150 (66,7%) женщин. Возраст больных от 16 до 89 лет (средний возраст 61,3±6,7 года). У 54 (24%) больных зафиксировано осложненное течение заболевания: у 3 пациентов имелись признаки стеноза выходного отдела желудка, у 51 — желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) легкой — 47,1% (24/51), средней — 23,5% (12/51) и тяжелой степени — 29,4% (15/51). Сопутствующие заболевания в стадии компенсации имелись у 168 (74,7%) больных, в стадии субкомпенсации — у 17 (7,6%), в стадии декомпенсации — у 8 (3,6%) пациентов. Еще у 32 (14,1%) больных сопутствующих заболеваний не было.

Всем 225 больным выполнена ЭГДС, позволившая заподозрить или верифицировать НЭпО и дать старт реализации дальнейшей диагностической программы, включающей транскутанное ультразвуковое исследование брюшной полости (173), ЭУС (96), рентгенографию желудка (61), компьютерную томографию органов брюшной полости (40). В послеоперационном периоде проводили гистологическое и ИГХ-исследование удаленных макропрепаратов.

Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства выполняли на оборудовании компании «Olympus» (Япония). Использовали видеоэндоскопические стойки EVIS EXERA CLV-160 и CLV-180, видеоэндоскопы EVIS GIF-1Т140R, GIF-2Т160, GIF-H180, GIF-2ТQ160 и GIF-1ТQ160. Эндосонографию проводили на ультразвуковом блоке EUS EXERA EU-M60, используя радиальный эхоэндоскоп GF-UM160 и линейный эхоэндоскоп GF-UMD140P, а также ультразвуковые миниатюрные зонды UM-DP20−25R и UM-2R. В последние годы применяем комбинированный центр EU-ME1, а также радиальный электронный эхоэндоскоп GF-UE 160-AL5. Во время операций использовали различные модификации полипэктомических петель, щипцы типа «аллигатор», эндоскопическую иглу для подслизистой инъекции, электрохирургические ножи-электроды IT-knife и Triangle-knife. Для профилактики осложнений применяли механический клипатор, зонды для электро-, аргоноплазменной коагуляции, коаграспер. Во время эндоскопического удаления неэпителиальных опухолей использовали электрохирургический блок ICC 200 + APC 300 («ERBE», Германия).

При лапароскопическом удалении НЭпО использовали стандартную видеостойку с набором лапароскопического инструментария. При лапароскопической клиновидной резекции желудка в ряде наблюдений пользовались одноразовыми линейными сшивающими аппаратами компании «Ethicon».

По данным комплексного обследования, НЭпО располагалась в пищеводе у 33 (14,6%) больных, в желудке у 178 (79,1%), в ДПК у 14 (6,3%). Размер опухолей колебался от 5 до 120 мм (средний размер составил 24,3±7,1 мм).

ЭУС была выполнена у 96 (42,7%) пациентов с НЭпО; в последние годы после внедрения усовершенствованного диагностического алгоритма мы проводим это исследование у всех подобных больных. Как показала ЭУС, у 45 (46,9%) больных опухоль исходила из мышечной пластинки слизистой оболочки, у 13 (13,5%) — из подслизистого слоя, у 38 (39,6%) пациентов — из собственного мышечного слоя.

Показаниями к удалению НЭпО желудка и ДПК являлись осложненное течение (ЖКК, стеноз), наличие опухолей, имевших, по данным ЭУС, умеренный/высокий потенциал злокачественности или диаметр более 2 см. Подобный подход объясняется высокой частотой выявления потенциально злокачественных опухолей этой локализации и во многом совпадает с точкой зрения авторов, считающих целесообразным их оперативное удаление даже при небольших размерах [13, 34, 38]. У 54 больных поводом для операции явилась необходимость ликвидации опасных для жизни осложнений, таких как ЖКК (51) и стеноз выходного отдела желудка (3). Следует отметить, что у 13 больных с кровоточащей опухолью желудка во время неотложной ЭГДС был выполнен первичный эндоскопический гемостаз, что позволило остановить продолжающееся кровотечение и избежать экстренного оперативного вмешательства. Тем не менее у 2 из них развился рецидив кровотечения на 4-е и 11-е сутки после поступления. Обоим пациентам была выполнена экстренная лапаротомия, клиновидная резекция желудка.

В пищеводе, по данным большинства авторов, чаще выявляются лейомиомы, характеризующиеся медленным ростом и низким потенциалом злокачественности [14]. Например, по данным T. Kojima и соавт. [32], из 26 удаленных НЭпО пищевода все оказались доброкачественными [32], поэтому показанием к удалению НЭпО пищевода мы считали наличие симптомов пищеводного кровотечения или дисфагии, а также рост опухоли в процессе динамического контроля.

При выборе метода операции учитывали макроскопический вариант роста опухоли (интра-, экстрапросветный) и, самое главное, данные ЭУС, позволявшей определить слой, из которого исходит опухоль. Основываясь на нашем опыте, показанием к эндоскопическому удалению через гибкий эндоскоп считаем наличие НЭпО желудка диаметром не более 6 см, исходящей из мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя. Опухоли такого же диаметра, исходящие из мышечного слоя желудка, стремились удалять методом лапароскопической клиновидной резекции. Такой подход совпадает с мнением многих авторов. Так, Ю.Г. Старков и соавт. [14], являющиеся приверженцами миниинвазивной хирургии, также предлагают удалять с помощью гибкого эндоскопа новообразования, исходящие, по данным эндосонографии, из 2-го и 3-го эхослоев (мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя), а опухоли 4-го эхослоя (собственный мышечный слой) ликвидировать лапароскопическим методом. Относительным ограничением для лапароскопического вмешательства являлось расположение опухоли в труднодоступных областях желудка (задняя стенка или малая кривизна субкардиального отдела), что затрудняло ее безопасное миниинвазивное удаление.

При локализации опухоли в мышечном слое пищевода операцией выбора считаем ее эндоскопическое удаление методом туннелирования подслизистого слоя. Суть методики заключается в иссечении опухоли после создания продольного по отношению к оси органа туннеля в подслизистом слое стенки пищевода через доступ в слизистой оболочке, расположенный на 5 см проксимальнее ближайшей границы новообразования [31]. При этом слизистая оболочка над удаленной опухолью остается сохранной, что обеспечивает герметизацию операционной раны и значительно снижает риск потенциальных послеоперационных осложнений. В конце оперативного вмешательства дефект слизистой оболочки ликвидируют путем наложения нескольких эндоклипс. Мы солидарны с мнением зарубежных специалистов, рассматривающих эту методику как альтернативу хирургическим или лапаро- и торакоскопическим вмешательствам [31, 42]. Главным ограничением для выполнения подобных операций, по мнению авторов данной методики, является размер опухоли, превышающий 4 см [31], что мы не наблюдали ни у одного больного. При локализации опухоли в собственной мышечной пластинке или подслизистом слое пищевода показано ее эндоскопическое удаление с помощью петлевой электроэксцизии.

Показаниями к открытой хирургической операции служили большой размер новообразования, как правило, соответствующий высокой степени злокачественности, а также наличие осложнений в виде кровотечения или стеноза. Кроме того, нецелесообразным считали выполнение лапароскопической резекции опухоли, локализованной в ДПК, что было связано с трудностями ее мобилизации и безопасного выполнения вмешательства. В такой ситуации предпочитали хирургическую резекцию.

Из 225 больных с НЭпО оперированы 102 (45,3%). Поводом к отказу от операции у 123 (54,7%) больных послужили следующие причины. У 96 пациентов с небольшими неосложненными опухолями ВОПТ, имевшими низкий потенциал злокачественности, мы сочли оперативное лечение непоказанным. Все эти больные выписаны в удовлетворительном состоянии с рекомендацией проведения динамического контроля. У 14 пациентов противопоказанием к оперативному вмешательству послужили выраженные сопутствующие заболевания. Еще 5 больных с пролимфоцитарной лимфосаркомой IV стадии (3) и В-клеточной лимфомой (2) выписаны под наблюдение онколога для проведения неоадъювантной химиотерапии. В 8 наблюдениях имел место категорический отказ пациентов от показанного им оперативного вмешательства, эти больные после консервативного лечения были выписаны из стационара для динамического наблюдения.

Из 102 оперированных больных у 2 вмешательство выполнено по экстренным показаниям в связи с рецидивом ЖКК. Оставшиеся 100 операций произведены в плановом или отсроченном порядке. Отсроченные вмешательства после стабилизации состояния и дообследования осуществляли больным, перенесшим ЖКК, на фоне успешного лекарственного гемостаза — эндоскопического (13 пациентов) и медикаментозного.

В 49 (48,0%) из 102 наблюдений были выполнены традиционные хирургические вмешательства: органосохраняющие — гастротомия с иссечением опухоли в 6 (12,3%); резецирующие — клиновидная резекция желудка в 25 (51%), в том числе в сочетании с фундопликацией по Ниссену в 3, резекция 2/3 желудка по Бальфуру в 7 (14,3%), резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру в 5 (10,2%), проксимальная резекция желудка в 3 (6,1%), гастрэктомия в 2 (4,1%) наблюдениях при больших кровоточащих ГИСО желудка, резекция желудка по Бильрот-I в 1 (2%). Лимфаденэктомию не выполняли, что объясняется крайне редкой частотой лимфорегионарного метастазирования НЭпО, в том числе ГИСО [4, 34]. У больных с новообразованием диаметром более 5 см выполняли удаление большого сальника, рекомендованное большинством онкологов [10]. Так, по данным О.А. Ануровой и соавт. [1], метастатическое поражение большого сальника встречается у 37% пациентов с крупными ГИСО желудка и ДПК, что требует их удаления.

Лапароскопические вмешательства выполнены в 11 (10,8%) из 102 наблюдений. Лапароскопическая клиновидная резекция осуществлена в 9 наблюдениях. Такая операция чаще всего не представляет сложностей при локализации опухоли на передней стенке или большой кривизне органа. Расположение новообразования на задней стенке желудка также не является противопоказанием к лапароскопической операции, однако в этой ситуации необходима мобилизация большой или малой кривизны под контролем лапароскопа. Ограничением для использования этой методики является лишь расположение опухоли по малой кривизне или задней стенке субкардиального отдела, так как в этих ситуациях вследствие близости левой желудочной артерии, а также пищеводно-желудочного перехода не всегда возможно безопасное удаление новообразования лапароскопическим методом.

Методика лапароскопической клиновидной резекции желудка подразумевает несколько вариантов. В большинстве наблюдений мы выполняли иссечение опухоли на расстоянии 1,5—2 см от ее видимых границ с последующим ушиванием дефекта стенки желудка отдельными двухрядными интракорпоральными швами. Подобный способ широко применяется в отечественной хирургии [8]. При хорошей подвижности опухоли резекцию осуществляли с помощью линейного сшивающего аппарата. При небольших размерах опухоли и избыточном развитии перигастральной жировой клетчатки для облегчения поиска опухоли и ревизии области предполагаемой операции использовали гибкий эндоскоп, введенный в просвет желудка [17]. Герметичность наложенных швов проверяли путем введения воздуха через канал эндоскопа или толстый желудочный зонд.

В 2 наблюдениях при субсерозном экстрагастральном расположении небольших опухолей их иссекали с сохранением слизистой оболочки без вскрытия просвета желудка, что облегчало и делало более надежным последующее ушивание дефекта стенки органа. Такой подход, являясь более безопасным, не противоречит основным принципам удаления подобных новообразований [3, 6, 8].

По мнению большинства авторов, разрыв капсулы опухоли во время операции значительно повышает риск имплантационного метастазирования [11]. Для предотвращения этого операционный макропрепарат без повреждения капсулы помещают в латексный контейнер и извлекают из брюшной полости без контакта с передней брюшной стенкой. Следует отметить, что в нашей клинике доля лапароскопических вмешательств у больных с НЭпО в последние годы неуклонно увеличивается. Большинство подобных вмешательств было выполнено за последние 5 лет.

Эндоскопическое удаление опухоли успешно произведено в 42 (41,2%) из 102 наблюдений. При небольших размерах и интрагастральном росте новообразования в 17 (40,5%) наблюдениях на его основание накладывали полипэктомическую петлю, которая при частичном затягивании формировала псевдоножку, после чего с использованием смешанного режима электрокоагуляции отсекали опухоль [5]. У 2 больных для облегчения фрагментации и профилактики кровотечения на основании новообразования затягивали лигатуру, после чего выше нее опухоль отсекали. При крупных размерах опухоли и невозможности формирования псевдоножки для ее одномоментного удаления мы использовали методику, включающую предварительную петлевую резекцию слизистой над образованием с введением под основание опухоли 0,001% раствора адреналина и ее последующим иссечением — 12 (28,6%) больных. Этот способ относительно прост и безопасен и хорошо зарекомендовал себя [19, 43]. У 8 пациентов в процессе оперативного вмешательства нами использован 2-канальный эндоскоп. В этих наблюдениях опухоль захватывали зажимом типа «аллигатор», предварительно введенным во второй канал, и оттягивали в просвет желудка, что облегчало наложение полипэктомической петли.

У 10 (23,8%) пациентов НЭпО желудка размером от 2 до 6 см удаляли с помощью методики эндоскопической диссекции подслизистого слоя. В этих ситуациях после резекции слизистой на верхушке образования инфильтрировали физиологический раствор под основание опухоли с последующей диссекцией в толще подслизистого слоя с помощью электрохирургического ножа-электрода [24]. Опухоль удаляли единым блоком, а дном образовавшегося дефекта являлся мышечный слой с остатками подслизистого. В конце операции в 8 наблюдениях выполнили профилактический эндогемостаз (аргоноплазменная коагуляция — 2, клипирование — 2, инъекция раствора адреналина — 2, комбинация методов — 2).

У 3 (7,1%) пациентов с НЭпО дистальной трети пищевода, исходящими из мышечного слоя, их удаляли путем эндоскопического туннелирования.

У 3 (2,9%) из 102 оперированных больных зафиксированы интраоперационные осложнения. У одной пациентки в финале эндоскопического удаления ГИСО желудка диаметром 6 см развилось интенсивное ЖКК, успешно остановленное с помощью комбинированного эндогемостаза. В другом наблюдении в процессе эндоскопического удаления лейомиомы кардиального отдела желудка образовалось перфоративное отверстие диаметром 5 мм, ликвидированное путем наложения пяти эндоклипс. Подобная методика широко применяется специалистами, занимающимися внутрипросветной хирургией [22]. Однако неуверенность в надежной герметичности шва у этой пациентки продиктовала необходимость дополнительного хирургического ушивания. В этом аспекте заслуживает внимания опыт иностранных коллег, сообщающих об успешном устранении интраоперационных перфораций желудка с помощью клипсы OTSC компании OVESCO, являющейся, по мнению авторов, более надежной по сравнению с традиционными эндоклипсами [37, 38]. Еще у одного пациента во время хирургической клиновидной резекции желудка по поводу ГИСО отмечено повреждение селезенки с интраоперационной кровопотерей объемом 1 л, что потребовало выполнения спленэктомии.

Послеоперационные осложнения развились у 5 (4,9%) из 102 больных. У одной пациентки на 5-е сутки после лапароскопического удаления ГИСО желудка методом клиновидной резекции выявлены признаки несостоятельности швов с развитием распространенного перитонита; больной выполнена лапаротомия, устранена несостоятельность с последующей санационной релапаротомией, однако на 7-е сутки после первичной операции пациентка умерла от абдоминального сепсиса. У оставшихся 4 больных осложнения возникли после традиционных хирургических вмешательств. У пациента с тяжелым сопутствующим заболеванием на 14-е сутки после экстренной лапаротомии, клиновидной резекции по поводу кровоточащей невриномы желудка возникла тромбоэмболия легочной артерии, приведшая к летальному исходу. У другого пациента на 7-е сутки после экстренной лапаротомии, субтотальной резекции желудка по поводу большой кровоточащей ГИСО произошла перфорация острых язв тонкой кишки, потребовавшая серии санационных релапаротомий, исход которых был благоприятным. Еще в одном наблюдении на 7-е сутки после хирургической клиновидной резекции желудка по поводу кровоточащей лейомиомы возник тромбоз яремной вены, разрешенный консервативными мероприятиями. Наконец, у пациента, перенесшего плановую стволовую поддиафрагмальную ваготомию с резекцией желудка по Гофмейстеру—Финстереру по поводу ГИСО желудка, сочетавшейся с язвенной болезнью ДПК, после операции возник тяжелый гастростаз смешанной природы, успешно ликвидированный консервативно.

Один неоперированный больной 68 лет с крупной кровоточащей лимфосаркомой желудка умер на 9-е сутки после поступления от острой сердечной недостаточности. От операции у этого больного пришлось отказаться из-за его крайне тяжелого состояния, обусловленного выраженными сопутствующими заболеваниями и тяжелой кровопотерей. Таким образом, нами зафиксированы осложнения у 8 (7,8%) больных (у 3 интраоперационные, у 5 послеоперационные), послеоперационная летальность составила 2,0% (умерли 2 из 102 больных), общая летальность — 1,3% (умерли 3 из 225 больных), что коррелирует с данными литературы [2].

Результаты морфологического исследования, проведенного у 103 (45,8%) из 225 больных (операционный препарат у 102 больных; данные тонкоигольной пункции под контролем ЭУС у 1 неоперированной пациентки), представлены в таблице. Морфологическая структура большинства удаленных новообразований, верифицированная с помощью ИГХ-исследования, соответствовала ГИСО, что находит подтверждение в других работах [9].

Таким образом, осложненное течение заболевания отмечено нами у 24% больных с неэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта. Это обстоятельство объясняет необходимость более активной хирургической тактики у таких пациентов. Современные эндоскопические и лучевые методы позволяют детально оценить структуру и локализацию опухолей, определить тактику и дифференцированно подойти к вопросу о выборе способа оперативного удаления. Применение современных лечебно-диагностических методик позволило более чем у половины больных успешно осуществить удаление неэпителиальных новообразований миниинвазивным (эндоскопическим, лапароскопическим) способом.