Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), впервые выполненная Whipple в 1939 г., считается одним из наиболее сложных оперативных вмешательств в хирургии органов брюшной полости. В 1994 г. Gagner и Pomp произвели лапароскопическую пилоросохраняющую (п) ПДР, однако этот вариант операции до настоящего времени применяется в ограниченном числе клиник [2, 15, 18, 20].

Сообщение о первых резекционных операциях на поджелудочной железе (ПЖ), выполненных P. Giulianotti с использованием роботического комплекса (РК) da Vinci, было опубликовано в 2003 г. [12, 13].

В нашей стране РК da Vinci появился в 2008 г. В настоящее время он имеется в 22 клинических центрах, однако публикаций о резекционных операциях на ПЖ с использованием РК из российских клиник мы не обнаружили. Техника выполнения пПДР в робот-ассистированном (РА) варианте имеет особенности, специфичные для роботических операций. Детали РА-операции и ближайшие результаты по сравнению с традиционным (Тр) вариантом пПДР представлены в этом сообщении.

Проведено ретроспективное исследование результатов РА пПДР у 7 и Тр-варианта этой операции также у 7 больных. Принцип выполнения пПДР при РА- и Тр-операциях был одинаковым и заключался в экстрафасциальном удалении комплекса органов с первичной перевязкой артерий и вен, кровоснабжающих головку ПЖ и двенадцатиперстную кишку, строгом соблюдении техники nо touch [7, 14, 19, 22].

Состав операционной бригады при всех вмешательствах был одинаковым. В Тр-варианте операцию производили через двуподреберный лапаротомный доступ.

В предоперационном периоде выполняли мультиспиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию с болюсным усилением, ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопическое УЗИ с дуплексным сканированием воротной и верхней брыжеечной вен. Ни в одном из анализируемых наблюдений признаков инвазии опухолей в луковицу двенадцатиперстной кишки не выявлено, что определяло оправданность выполнения пПДР.

Состояние больных было оценено по шкале ASA. Статус всех больных в обеих группах соответствовал ASA III.

При уровне общего билирубина крови выше 250 ммоль/л перед оперативным вмешательством проводилось дренирование билиарного тракта в соответствии с международными рекомендациями (ERAS society, 2013 г.) [17]. Объективная информация о больных приведена в табл. 1.

У 6 из 7 больных, оперированных РА-методом, имелись аденокарциномы головки ПЖ, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока. Во время предоперационного обследования у одной больной диагностирована внутрипротоковая папиллярная муцинозная карцинома, однако при гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена микрокистозная форма серозной цистаденомы. У всех больных, оперированных Тр-способом, была аденокарцинома. Степень дифференцировки и размер опухолей, поражение лимфатических узлов представлены в табл. 2.

При оценке результатов операций учитывали длительность вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, количество удаленных лимфатических узлов, интраоперациоиные осложнения. В послеоперационном периоде оценивали послеоперационные осложнения по классификации Клавьена—Диндо, возникновение панкреатическиx свищей по классификации международной группы экспертов ISGPF. Кроме того, определяли длительность дренирования брюшной полости и срок пребывания больных в стационаре после операции [1, 4, 6, 9, 11].

При РА-операциях больной располагался на операционном столе на спине с разведенными ногами. Тележку пациента (робот) устанавливали со стороны головы больного. Ассистент располагался между ног больного.

Операцию выполняли с помощью четырех роботических манипуляторов, несущих три инструмента и видеолапароскоп, и двух ассистентских инструментов. Использовали следующие роботические инструменты: двуокончатый зажим, биполярный зажим (мэриленд), монополярные ножницы, ультразвуковые ножницы (HarmonicACE), иглодержатель. Арсенал ассистента состоял из мягкого кишечного зажима и отсосной трубки. Схема расположения роботических и ассистентских портов изображена на рис. 1.

Вмешательство начинали с диагностической лапароскопии, во время которой исключали наличие имплантационных метастазов. Первым этапом выполняли холецистэктомию.

Далее двуокончатым зажимом в третьем манипуляторе оттесняли правую долю печени вверх таким образом, чтобы гепатодуоденальная связка была в натянутом состоянии. Рассекали брюшину вдоль правой стенки гепатикохоледоха от ворот печени до стенки двенадцатиперстной кишки. Вместе с лимфатическими узлами (группы 12a, 12 В, 12р по JPS) отделяли жировую клетчатку, окружающую гепатикохоледох, печеночные артерии и воротную вену от уровня ворот печени до двенадцатиперстной кишки. Выделяли устье желудочно-двенадцатиперстной артерии. Клетчатку с лимфатическими узлами смещали в сторону удаляемого комплекса, а в случае их полного отделения извлекали из брюшной полости.

На общий печеночный проток накладывали малый сосудистый зажим («бульдожку») тотчас выше устья пузырного протока. Для наложения зажима применяли следующий прием. Вне брюшной полости толстой лигатурой бранши зажима связывали таким образом, чтобы их кончики были фиксированы в раскрытом состоянии. В этом состоянии зажим вводили в брюшную полость через просвет 12-миллиметрового ассистентского порта. Раскрытые бранши зажима заводили на общий печеночный проток. Ножницами пересекали фиксирующую их лигатуру, что обеспечивало сжимание браншей (рис. 2).

Общий печеночный проток пересекали ножницами тотчас под наложенным зажимом. Дистальную культю желчного протока фиксировали зажимом и смещали в сторону двенадцатиперстной кишки и латерально. Клипировали и пересекали желудочно-двенадцатиперстную артерию у устья. Выполняли лимфаденэктомию вдоль общей печеночной артерии вплоть до чревного ствола (группы лимфатических узлов 8а, 8р).

На следующем этапе операции рассекали желудочно-ободочную связку от средней трети большой кривизны желудка до привратника. Выполняли мобилизацию антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с прилежащей клетчаткой и лимфатическими узлами (группа 6). На расстоянии 3 см от привратника двенадцатиперстную кишку пересекали аппаратом EndoGIA с синей кассетой.

По нижнему краю ПЖ в области перешейка вскрывали брюшину. Зажимом мэриленд, используя биполярную коагуляцию, разделяли жировую клетчатку в проекции верхней брыжеечной вены. Идентифицировали переднюю поверхность вены и формировали тоннель над конфлюенсом верхней брыжеечной и селезеночной вен.

Перешеек железы пересекали аппаратом EndoGIA с синей кассетой. Механический шов на дистальной культе ПЖ отсекали ножницами с монополярной коагуляцией мелких кровоточащих сосудов. Определяли локализацию культи панкреатического протока. Дистальную культю ПЖ дополнительно мобилизовывали на протяжении 10—15 мм.

Проксимальную культю ПЖ смещали вправо двуокончатым зажимом. Если необходимого натяжения тканей при этом не происходило, головку железы прошивали 8-образным швом и обеспечивали тракцию за счет натяжения лигатуры (рис. 3).

Верхнюю брыжеечную вену по ее правому контуру сверху вниз отделяли от паренхимы головки и крючковидного отростка П.Ж. Клипировали и пересекали верхнюю панкреатодуоденальную вену и (при необходимости) ствол Генле. Мелкие венозные сосуды, впадающие в верхнюю брыжеечную вену, коагулировали биполярным зажимом. После этого верхнюю брыжеечную вену смещали влево, рассекали заднюю стенку ее соединительнотканного ложа и выделяли верхнюю брыжеечную артерию. Правую полуокружность артерии от уровня ее устья до первой еюнальной артерии обнажали параадвентициально, отделяя от нее жировую клетчатку, нервные стволы и лимфатические узлы (группа 14р), входящие в состав mesopancreas (рудиментарная брыжейка ПЖ). Нижнюю панкреатодуоденальную артерию клипировали и пересекали. В результате головка и крючковидный отросток ПЖ лишались магистрального артериального кровоснабжения и венозного оттока. Лишь после этого начинали манипулировать на тканях, непосредственно прилежащих к опухоли.

На следующем этапе операции производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Париетальную брюшину по латеральному контуру «подковы» двенадцатиперстной кишки рассекали монополярными ножницами. Вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой ПЖ при опухоли Т2 отделяли вместе с фасцией Трейтца—Тольда от фасции Герота, что обеспечивало выделение задней поверхности mesopancreas. При опухолях Т3 мобилизацию проводили ниже фасции Герота, обнажая нижнюю полую и почечную вены, аортокавальный промежуток. Брыжейку ободочной кишки в области печеночного изгиба отделяли по бессосудистой зоне и смещали вниз. Крючковидный отросток ПЖ вместе с вертикальной и начальным отделом нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки смещали вверх от нижней полой вены. Выделяли нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, создавая тоннель в корне брыжейки между фасциями Трейтца—Тольда и Герота. Продвигаясь между листками фасций, достигали париетального листка брюшины с левой стороны от аорты. Париетальную брюшину по периметру начальной части тощей кишки вскрывали через образованное окно в корне брыжейки. В результате мобилизации mesopancreas и mesoduodenum (рудиментарная брыжейка дуоденоеюнального перехода) приобретали подвижность, образуя единую брыжейку с тощей кишкой.

Тощую кишку перемещали через сформированное окно в корне брыжейки слева направо на протяжении 30—50 см и пересекали аппаратом EndoGIA на уровне первой сосудистой аркады.

Аборальную культю тощей кишки оставляли на правой стороне корня брыжейки. Mesopancreas и mesoduodenum послойно пересекали ультразвуковыми и монополярными ножницами вдоль верхней брыжеечной артерии. В результате завершали выделение панкреатодуоденального комплекса (рис. 4). При опухолях Т3 из аортокавального промежутка удаляли жировую клетчатку с лимфатическими узлами (группа 16а2).

Культю тощей кишки смещали к культе ПЖ и подшивали тремя швами к ее задней поверхности на расстоянии 10—15 мм от края культи. Вскрывали просвет кишки ножницами (длина разреза кишечной стенки на 5—7 мм меньше диаметра культи ПЖ). Панкреатоеюноанастомоз формировали конец в бок непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0 или 5/0.

С культи общего печеночного протока снимали зажим-«бульдожку», извлекали его из брюшной полости. На расстоянии около 10 см от панкреатоеюноанастомоза стенку тощей кишки рассекали ножницами и накладывали гепатикоеюноанастомоз непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0.

Контролировали гемостаз в ложе удаленного панкреатодуоденального комплекса и зон лимфаденэктомии. Производили минилапаротомию по средней линии живота. Разрез длиной 5—6 см обеспечивал свободное извлечение резецированных органов. Панкреатодуоденальный комплекс и желчный пузырь извлекали из брюшной полости, предварительно поместив их в пластиковый контейнер.

В рану выводили антральный отдел желудка с культей двенадцатиперстной кишки и тощую кишку. На расстоянии 60—70 см от гепатикоеюноанастомоза накладывали дуоденоеюноанастомоз конец в бок однорядным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. Желудок с тощей кишкой погружали в брюшную полость. Операцию завершали обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Результаты хирургического лечения отражены в табл. 3.

Длительность РА пПДР колебалась от 305 до 670 мин и составила в среднем 460,71±119,77 мин, что превысило временные затраты при Тр пПДР (220—385 мин). Как при РА-, так и Тр-вмешательствах не было интраоперационных осложнений. Потери крови возникали за счет капиллярного кровотечения во время лимфаденэктомии. Конверсий доступа при РА пПДР не было.

Использование роботического комплекса da Vinci в хирургии ПЖ является дальнейшим развитием лапароскопической хирургии. R. Cirocci и соавт. [8] при анализе литературы с 2003 по 2012 г. сообщили о 207 роботических ПДР.

Чаще (70%) выполняется гастропанкреатодуоденальная резекция, а не пПДР [13, 16, 22].

Стандартный вариант техники операции в настоящее время отсутствует, ряд хирургов используют РК лишь на завершающем этапе операции — при формировании анастомозов, а мобилизацию органов осуществляют лапароскопическим методом, в том числе с использованием «руки помощи» [10, 19, 21].

При этом принцип no touch применяется, что, на наш взгляд, с онкологической позиции является слабым местом этих методик.

Наибольшим опытом выполнения РА ПДР обладает хирургический коллектив, возглавляемый P. Giulianotti, — в 2010 г. авторы опубликовали результаты 60 ПДР [13].

Длительность операции колебалась от 240 до 660 мин (в среднем 421 мин); средний объем кровопотери составил 394 мл (от 80 до 1500 мл). При малом диаметре протока ПЖ или «мягкой» железе производили окклюзию протока биологическим клеем. Конверсия доступа потребовалась в 11 (18,3%) наблюдениях, в основном из-за трудностей выделения верхних брыжеечных вены или артерии. Релапаротомия была выполнена в 4 наблюдениях. Панкреатические свищи после формирования панкреатикоеюноанастомоза возникли у 4 (21%) больных, после окклюзии протока ПЖ — у 15 (36,5%) больных. Умерли 3 больных.

Сравнительный анализ результатов роботических и Тр ПДР был проведен в 2011—2013 гг. разными хирургами [3, 5, 7].

Учитывая отсутствие рандомизации, можно говорить о предварительных данных, свидетельствующих о прецизионности и онкологической адекватности РА ПДР. Длительность операции в роботическом варианте, как правило, превышает таковую при Тр-способе оперирования, при этом объем кровопотери был несколько меньше, как и длительность пребывания больных в стационаре.

Наш небольшой опыт пПДР с использованием РК показал обнадеживающие результаты. Обязательным условием должно являться доскональное предоперационное обследование, позволяющее определить расположение и размеры опухоли, исключить опухолевую инвазию в верхние брыжеечные сосуды.

Первая пПДР у нас заняла 11 ч (670 мин). В ходе операции мы столкнулись с рядом технических трудностей, не характерных для открытого варианта операции. В частности, ограниченная площадь работы манипуляторов затрудняла идентификацию начальной части тощей кишки. Но основная проблема заключалась в трудностях, связанных с достижением гемостаза. При Тр-способе оперирования хирург обеспечивает гемостаз из мелких сосудов с минимальной потерей времени, не теряя ориентации в хирургическом поле. При РА-операции даже незначительное количество крови, поступающее из мелкого сосуда, закрывает поле зрения, существенно ухудшая видимость. Для обнаружения кровоточащего сосуда требуется дополнительное время, что увеличивает объем кровопотери. Для исключения возникновения кровотечения при РА-операции диссекция тканей, даже выполняемая в бессосудистых зонах межфасциальных пространств, требует использования коагуляции и работы с малыми порциями тканей, что увеличивает длительность операции.

По мере накопления опыта РА-операций вообще и пПДР, в частности, время выполнения хирургических вмешательств уменьшается. Последние пПДР мы выполняли за 5—6 ч. Очевидным преимуществом РА-варианта операции являлась прецизионность выделения магистральных сосудов, лимфатических узлов, формирования анастомозов.

Преимущества роботического варианта утрачиваются в тех случаях, когда диаметр патологического образования превышает 2—3 см, имеется прорастание опухоли за пределы фасции Трейтца—Тольда. В таких ситуациях существенно затрудняются фиксация тканей роботическими инструментами, создание необходимых тракции и противотракции для обеспечения работы в слое. Именно поэтому РА-операции целесообразно выполнять при опухолях, соответствующих Т1−2 [7, 16, 21].

Число больных, у которых опухоли головки ПЖ диагностируются на стадии Т1−2, невелико, поэтому РА-операции удается делать нечасто. В результате накопление материала, достаточного для проведения статистического исследования, растягивается на длительное время.

Таким образом, робот-ассистированная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (РА пПДР) позволяет получить результаты, аналогичные таковым при традиционном варианте операции и обеспечить прецизионность удаления лимфатических узлов и формирования анастомозов. За счет минимальной травматизации тканей послеоперационный период протекает для больных более комфортно. Показаниями к РА пПДР являются аденокарцинома головки ПЖ, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока, нейроэндокринные неоплазии и кистозные опухоли головки ПЖ, стадируемые как Т1−2. Частота послеоперационных осложнений пока остается на том же уровне, что и при традиционном варианте операции.