Аспекты своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее трудно решаемых в клинической хирургии [3-5]. Несомненным шагом вперед явились использование современных лучевых методов исследования и двухэтапная тактика лечения, когда вначале производится декомпрессия желчевыводящей системы с помощью малоинвазивных методик, а затем выполняется (если это возможно) радикальная операция [1-3, 6-8]. Тем не менее диагностические и тактические ошибки, допускаемые на всех этапах лечения больных, продолжают оставаться основной причиной летального исхода [4].

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с механической желтухой путем использования рациональной диагностики и тактики лечения.

Проанализированы результаты лечения 820 больных в возрасте от 17 до 89 лет с синдромом механической желтухи, которые были госпитализированы по экстренным показаниям либо переведены из других лечебных учреждений в хирургические отделения № 1 и 2 городской клинической больницы № 7 Казани с 2004 по 2014 г. Таким образом, исследуемая группа была дополнена больными, которым до поступления в клинику проводились обследование и лечение в различных стационарах города и республики. Большинство (68%) составили пациенты пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

В группе заболевших в возрасте до 40 лет превалировала желчнокаменная болезнь; в группе лиц 40-50 лет частота опухолевого поражения и желчнокаменной болезни была относительно равной. У больных старше 50 лет механическая желтуха в основном обусловливалась злокачественными новообразованиями.

На всех этапах лечения диагностические и тактические ошибки, оказавшие влияние на исход заболевания, имели место у 195 (23,8%) больных. На догоспитальном этапе они отмечены у 143 (17,4%) пациентов, на госпитальном - у 105 (12,8%) больных; в 53 (6,5%) наблюдений ошибки встречались на всех этапах оказания медицинской помощи.

Ретроспективный анализ тяжелых послеоперационных осложнений и причин летального исхода пациентов с механической желтухой показал, что в 23,8% наблюдений они были обусловлены диагностическими и тактическими ошибками, допущенными на различных этапах обследования и лечения. Поскольку появление синдрома механической желтухи следует рассматривать как грозное и порой смертельное осложнение, фактор времени здесь имеет большое значение. Однако недостаточная информативность и длительность проводимых исследований у больных с начальными проявлениями механической желтухи были наиболее характерными для догоспитального этапа. Основные причины, которые этому способствовали, можно расположить в следующем порядке.

1. Отсутствие болевого синдрома при опухолевых поражениях желчевыводящих путей. Такие пациенты обращались за медицинской помощью до появления механической желтухи довольно редко. Основными их жалобами были кожный зуд, общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита, похудание, однако эти тревожные симптомы оставались без внимания, и больным назначали симптоматическое лечение. Следует отметить также невнимательное отношение врачей первичного звена к жалобам больных на потемнение мочи и обесцвеченность кала после болевого приступа.

2. Основной акцент в амбулаторной диагностике делали на биохимические маркеры и данные УЗИ. Повышение уровня общего билирубина, активность трансаминаз нередко трактовали как проявления активности хронического гепатита, цирроза печени. Таких больных направляли на консультацию к инфекционисту или гастроэнтерологу. Недостаточная квалификация специалиста, проводившего ультразвуковое исследование (УЗИ), не позволяла судить о степени расширения внутрипеченочных протоков, которые первыми реагируют на холестаз.

3. Клинические признаки холангита, протекающего под маской острой респираторной вирусной инфекции, распознавали только после появления иктеричности кожного покрова и видимых слизистых оболочек. До этого больным проводили длительное лабораторное обследование, направленное на установление причины лихорадки.

Таким образом, в результате допущенных диагностических ошибок 143 пациента были госпитализированы в хирургический стационар лишь на 14-26-е сутки от начала заболевания.

Неудовлетворительные результаты лечения 12,8% больных с механической желтухой на госпитальном этапе можно связать в большей степени с тактическими ошибками. Перечислим их основные причины.

1. У 27 больных была выбрана одноэтапная тактика хирургического лечения при билирубинемии выше 100 ммоль/л. В таком случае операции протекали на фоне выраженной кровоточивости. Расширение объема хирургического вмешательства при операбельной опухоли увеличивало травматичность и длительность его выполнения. В результате в 12 (44,4%) наблюдениях в ближайшем послеоперационном периоде развилась острая печеночная недостаточность. Летальность в этой группе составила 29,6%.

2. В 22 наблюдениях была выполнена лапароскопическая холецистэктомия при наличии внепеченочной билиарной гипертензии без интраоперационной холангиографии. Холецистэктомия в 10 наблюдениях была дополнена только наружным дренированием общего желчного протока. В результате сформировался полный наружный желчный свищ. Желчная гипертензия у 3 пациентов обусловливалась злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы и гепатикохоледоха, у 7 - холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела общего желчного протока.

3. У 20 больных использовали неадекватные методы декомпрессии желчевыводящих путей. Накладывали холецистостому при высоком блоке желчевыводящих путей (опухоль Клацкина) либо при вовлечении в опухолевый рост устья пузырного протока, а также его окклюзии конкрементом гепатикохоледоха. Производили дренирование только одного долевого протока при окклюзии другого. В результате происходило нарастание желтухи, прогрессирование холангита с развитием острой печеночной недостаточности. На этом фоне повторные манипуляции, направленные на коррекцию желчеоттока, были малоэффективными.

4. В 17 наблюдениях хирурги игнорировали значение реабилитации желчи при полных желчных свищах. Это приводило кахолии, для которой были характерны стеаторея, повышенная кровоточивость, эрозии на слизистой желудочно-кишечного тракта. Нарушалась двигательная активность кишечника, развивался дисбактериоз.

5. В 2 наблюдениях была выполнена операция Монастырского (холецистоеюноанастомоз). Прорастание пузырного протока опухолью головки поджелудочной железы вызвало через 1,5 мес рецидив желтухи, холангит, водянку желчного пузыря.

6. При ятрогенных повреждениях гепатикохоледоха у 3 больных был выбран неадекватный метод билиодигестивного шунтирования: в 2 наблюдениях выполнена гепатикоеюностомия с межкишечным соустьем по Брауну и заглушкой приводящей петли по А.А. Шалимову, в 1 - гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле с нарушением ее основного антирефлюксного принципа. Длина отводящей петли была всего 23 см. Результатом таких неадекватных операций был рефлюкс-холангит с последующей стриктурой анастомоза и механической желтухой. В одном наблюдении имело место малоэффективное вследствие образовавшегося дефекта восстановление желчеоттока путем прямого билио-билиарного анастомозирования на Т-образном дренаже.

7. В 10 наблюдениях был наложен холедоходуоденоанастомоз с последующим развитием тяжелого рефлюкс-холангита, стриктуры анастомоза, механической желтухи.

8. Заклинивание корзинки Дормиа при литоэкстракции крупного конкремента из гепатикохоледоха. Это осложнение, возникшее в 3 наблюдениях, также можно расценить как следствие тактической ошибки, в результате которой всем больным была выполнена лапаротомия.

9. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии при протяженных стриктурах большого сосочка двенадцатиперстной кишки также недопустимо. Широкое рассечение интрадуоденальной части общего желчного протока может привести к тяжелому осложнению - перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки с развитием ретродуоденальной флегмоны, однако такого осложнения мы не наблюдали.

Для снижения числа диагностических и тактических ошибок в нашей клинике используется следующий алгоритм.

1. Нужно подчеркнуть, что лабораторная диагностика являлась обязательной, но не решающей в распознавании причины механической желтухи. Она сводилась к дифференциальной диагностике желтух, выявлению функционального состояния печени, но не позволяла установить топический диагноз. При начальных проявлениях механической желтухи на амбулаторном этапе необходимо безотлагательно использовать наиболее информативные неинвазивные методы исследования гепатобилиарной зоны: УЗИ, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) с контрастированием либо магнитно-резонансную холангиографию (МР-холангиографию). Чувствительность УЗИ в диагностике причин механической желтухи составила 85,3%, при желчнокаменной болезни - 97,6%, при опухолях - 54%, общая специфичность - 87,5%. Трудности интерпретации данных УЗИ в большинстве наблюдений испытывали при небольших патологических образованиях (камни, опухоли), расположенных в терминальном отделе общего желчного протока. Процесс диагностики механической желтухи не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение механической желтухи проводить одновременно, для этого таких пациентов следует направлять в специализированное лечебное учреждение, располагающее современным диагностическим оборудованием и специалистами.

2. Несмотря на совершенствование ультразвуковой диагностики, РКТ и МРТ, объективная информация о патологических изменениях желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе их декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчевыводящей системы путем эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) либо при наличии холецистостомы - фистулохолецистохолангиографии. Если была наложена чрескожно-чреспеченочная холангиостома, то производится фистулохолангиография.

3. Если уровень прямой фракции билирубина не превышает 80 ммоль/л, а длительность желтухи составляет не более 10 сут, то при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и невозможности выполнить эндоскопическую литоэкстракцию производится открытое хирургическое вмешательство. Во всех остальных случаях используется тактика двухэтапного лечения, когда на первом этапе выполняют декомпрессию желчевыводящих путей, на втором - оперативное вмешательство. Число хирургов, рискующих оперировать на пике механической желтухи, становится все меньше и меньше, и это, несомненно, положительная тенденция.

4. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов, используемых в клинике при механической желтухе, достаточно большой. В зависимости от доступа они условно разделяются на пункционные (наружные), к которым относятся чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ, РКТ или лапароскопа, и транспапиллярные, осуществляемые с помощью фиброгастродуоденоскопа (внутренние). Последние включают в себя эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) и различные варианты эндопротезирования желчных протоков. Эти вмешательства выполняются под местной анестезией и не сопровождаются в дальнейшем послеоперационным болевым синдромом, хорошо переносятся большинством пациентов.

5. Показания к выполнению ЭПСТ с литоэкстракцией должны основываться на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размер конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Для этого предварительно производится МР-холангиография. Если размер конкрементов не превышает диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Подобная ситуация встречается более чем в 90% наблюдений, что позволяет избежать холедохотомии при последующем хирургическом вмешательстве. Однако решающее значение для успешного проведения эндоскопической литоэкстракции имеет не только размер конкремента, но и его плотность. В связи с этим при обнаружении плотных конкрементов размером более 15 мм разумнее отказаться от данной процедуры, предотвратив тем самым ряд тяжелых осложнений (травматизация гепатикохоледоха, заклинивание корзинки Дормиа). В подобной ситуации для декомпрессии желчевыводящих путей следует выполнить ЧЧХС либо при флотирующем конкременте произвести эндоскопическое транспапиллярное стентирование общего желчного протока.

6. Если при УЗИ обнаруживается расширение гепатикохоледоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм либо имеются множественные мелкие конкременты в желчном пузыре и в анамнезе отмечалась кратковременная желтуха, для выбора тактики лечения также показана МР-холангиография либо ЭРХПГ. Информативной может оказаться и эндоскопическая ультрасонография, особенно при подозрении на опухолевый процесс в головке поджелудочной железы. В случае невозможности их проведения должны выполняться интраоперационная эхосонография либо холангиография.

7. При выборе паллиативного метода внутреннего дренирования желчевыводящих путей при опухолевом поражении головки поджелудочной железы следует ориентироваться на уровень впадения пузырного протока. Операция Монастырского возможна только при его высоком слиянии с общим печеночным протоком. В остальных случаях удаляют желчный пузырь и накладывают гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле.

Таким образом, используемый алгоритм при синдроме механической желтухи, осложняющей течение доброкачественных и злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, был направлен в первую очередь на повышение информативности обследования, снижение частоты диагностических и тактических ошибок. Это позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений до 16,5%, а летальность до 3,0%.