Мнения по поводу сроков выполнения реконструкции брахицефальных артерий после ишемического инсульта противоречивы [1, 2]. Основной смысл раннего вмешательства на внутренней сонной артерии после ишемического инсульта заключается в профилактике повторного ишемического события, так как частота инсульта через 2—3 дня, 7 и 14 дней после исходного ишемического события, по данным мировой литературы, составляет 6,4, 19,5 и 26,1% соответственно [3]. По исследованиям других авторов, в течение первого месяца повторный инсульт развивается у 5—21% пациентов, при этом в 30% наблюдений он приводит к летальному исходу [4, 5]. B. Rantner и соавт. [6] указывают, что при наличии осложненной симптомной атеросклеротической бляшки внутренней сонной артерии (ВСА) наиболее высок риск повторного ишемического события в первые 2 сут.

Отечественные и иностранные авторы [7—9] рекомендуют выполнять каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) пациентам с малым, «неинвалидизирующим» инсультом (не более 3 баллов по шкале Rankin) в течение 2 нед от момента ишемического события. Однако, по мнению ряда авторов, рекомендации по поводу операции в первые 2 нед от момента инсульта могут постепенно трансформироваться в сомнение о необходимости неотложного вмешательства — как можно скорее или настолько быстро, насколько это будет возможно (as soon as possible) [2, 6].

Ряд авторов указывают на эффективность и безопасность «ранней» операции как метода профилактики повторных ишемических событий в каротидном бассейне у пациентов с ишемическим инсультом. Однако существуют работы, указывающие на сопоставимые результаты по основным конечным точкам (инсульт, общая летальность, летальность от инсульта) независимо от сроков операции на сонных артериях, т. е. демонстрирующие отсутствие преимуществ ранней реваскуляризации [10, 11].

Несколько противоречивы и неоднозначны мнения по поводу “раннего” стентирования ВСА, так как имеется высокий риск периоперационных осложнений в ранние сроки от ишемического события, как правило, на фоне осложненной атеросклеротической бляшки. По данным ряда авторов, стентирование ВСА в течение первых 48 ч от начала появления симптомов сопровождается значительно более высоким риском ишемических осложнений [2].

Неоднозначные мнения по поводу безопасности ранней реконструкции брахицефальных артерий в острой стадии ишемического инсульта послужили причиной демонстрации собственного опыта раннего хирургического лечения пациентов с симптомными поражениями брахицефальных артерий.

В клинике в первые 7 дней от момента развития ишемического инсульта оперированы 7 пациентов (5 мужчин и 2 женщины), средний возраст составил 67±9 лет. Выполнение ранней реконструкции внутренней сонной или подключичной артерии основывалось на решении консилиума, в который входили сосудистый хирург, нейрохирург, рентгенохирург, невролог и анестезиолог.

Средний срок выполнения восстановления проходимости брахицефальных артерий после развития ишемического инсульта составил 4,6 сут (от 2 до 7 сут). Неврологический статус до и после оперативного лечения оценивали по шкале NIHSS, средний балл до операции у больных составил 3,9±2,7 с колебаниями от 0 до 7. Еще одним важным моментом в нашей работе был тот факт, что оперативное лечение выполнялось на фоне стабилизации неврологического состояния, т. е. все оперированные пациенты приобрели так называемое неврологическое плато [5]. Оперативное пособие (открытое или эндоваскулярное) выполнялось на фоне стабильных показателей неврологического статуса по шкале NIHSS в течение 1—3 дней после инсульта.

У всех пациентов имелись ишемические очаги в головном мозге на стороне стеноза или окклюзии брахицефальной артерии, подтвержденные данными компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Размер очагов колебался от 4 до 32 мм, составляя в среднем 10 мм.

Все КЭЭ выполнены под эндотрахеальным наркозом в сочетании с блокадой шейного сплетения. Объем оперативного вмешательства зависел от степени хирургического риска и локализации поражения брахицефальных артерий. Стентирование ВСА выполнено у 2 пациентов. Основным показанием к эндоваскулярному вмешательству явилось множественное окклюзионно-стенотическое поражение коронарных артерий по данным диагностической коронарографии, выполненной в рамках предоперационного обследования. В 4 наблюдениях выполнена КЭЭ: эверсионная КЭЭ — в 3, классическая КЭЭ с применением синтетической заплаты и внутреннего шунта — в 1. Показанием к установке временного шунта при КЭЭ являлось ретроградное давление во ВСА менее 40 мм рт.ст. и отсутствие пульсовой волны. Наконец, у последнего пациента с окклюзией I сегмента левой подключичной артерии и стил-синдромом, явившимся причиной ишемического инсульта, выполнено стентирование окклюзированного сегмента подключичной артерии.

В работе оценивались такие результаты, как гематома и кровотечение из послеоперационной раны, повторные ишемические события, инфаркт миокарда и летальный исход во время госпитализации.

Результаты хирургического лечения пациентов с ишемическим инсультом представлены в таблице.

Случаев летального исхода и повторного послеоперационного ишемического инсульта в группе не было.

Осложнения развились у 2 пациентов: гематома послеоперационной раны, потребовавшая ее ревизии и удаления, и транзиторная ишемическая атака (ТИА) во время стентирования ВСА на 5-е сутки после инсульта. Неврологическая симптоматика (афазия и правосторонний гемипарез) у последнего пациента наблюдалась после баллонной ангиопластики стентированного сегмента ВСА, что ангиографически привело к резкому замедлению скорости распространения и смыва контрастного вещества в бассейне ВСА до уровня устройства дистальной церебральной защиты. Этот феномен был обусловлен, по-видимому, эмболией атероматозных масс в устройство церебральной защиты, что подтвердилось полным купированием неврологической симптоматики после удаления защитного устройства.

По мнению зарубежных авторов, высокий риск развития ишемических осложнений после стентирования ВСА имеет место в ранние сроки (первые 48 ч) после ишемического события, однако в описанном выше наблюдении выполнение эндоваскулярного вмешательства на ВСА даже на 5-е сутки от инсульта сопровождалось развитием интраоперационной ТИА.

Динамика неврологического статуса за госпитальный период после реконструкции брахицефальных артерий в наблюдавшейся нами группе была положительной: средний балл неврологического дефицита снизился почти в 2 раза — с 3,9±2,7 до 2±1,7.

Большая часть современной литературы посвящена результатам реконструкции сонных артерий в первые 14 сут от момента ишемического события, в то время как работ, посвященных операциям на брахицефальных артериях в острой или острейшей стадии инсульта, не так и много [6, 12, 13].

С.А. Папоян и соавт. [14] указывают на эффективность и безопасность КЭЭ в острой стадии ишемического инсульта. Случаев летального исхода и неврологических осложнений у оперированных 32 пациентов в сроки до 3 нед от момента инсульта не отмечалось. Критериями включения были стеноз ВСА 60% и более, а также неврологический дефицит до 3 баллов по шкале Rankin.

J. Meschia и соавт. [11] проанализировали различия в результатах хирургического лечения (КЭЭ или стентирование ВСА) в зависимости от начала развития ишемического события. В анализ включены 1180 пациентов из исследования CREST, которые были разделены на три группы в зависимости от сроков выполнения реваскуляризации сонной артерии: 1—14, 15—60 и более 60 сут. Показатель «периоперационный инсульт+летальность» в группе ранней реваскуляризации достоверно не отличался от такового в двух группах, в которых операции выполнялись позднее 15 сут. Авторы делают вывод, что сроки выполнения КЭЭ или стентирования ВСА не влияют на безопасность этих процедур после ишемических событий, причем независимо от метода реваскуляризации сонной артерии.

Проанализировав результаты раннего (до 14 сут от момента инсульта) и позднего (более 14 сут) стентирования ВСА, L. de Castro-Afonso и соавт. [15] получили сопоставимые результаты по основным ранним — до 30 сут — (инсульт и внутричерепное кровоизлияние) и отсроченным — 30-е сутки и 12 мес — показателям (тяжелые сердечные и сосудистые события). Авторы указывают, что раннее стентирование ВСА может быть безопасно выполнено при объеме ишемического поражения головного мозга не более 1/3 бассейна средней мозговой артерии [15].

В работе E. Charmoille и соавт. [16] проанализированы результаты ранней (1—14 сут, в среднем 9,3 сут) и отсроченной (более 14 дней) КЭЭ у пациентов с симптомными стенозами. Тридцатидневный показатель «инсульт+летальность» в группе ранней реконструкции ВСА составил 1,7% против 3,5% в группе отсроченной КЭЭ, в те же сроки показатель «инсульт + инфаркт миокарда + смерть» при ранней и отсроченной КЭЭ — 1,7 и 5,9% соответственно. Авторы указывают на сопоставимые основные результаты в обеих группах.

В работе М.С. Михайлова и соавт. [10] представлены результаты хирургического лечения 55 пациентов, оперированных в остром периоде ишемического инсульта. Основными критериями включения в исследование являлись тяжесть неврологического дефицита по шкале Rankin, равная или менее 4 баллов, по шкале NIHSS — не более 15 баллов, и размер ишемического очага не более 60 мм. Оперативные пособия различного объема и характера выполнялись в сроки от 1 до 18 сут с момента появления первых симптомов ишемического инсульта. Летальность составила 3,6% (2 больных), причиной смерти явилась полиорганная недостаточность; по данным аутопсии признаков повторного инсульта выявлено не было. Средний балл неврологического дефицита по шкале NIHSS после реконструкции сонных артерий снизился с 5,58 до 1,83. Регресс неврологической симптоматики после операции отмечен у 46 (83%) пациентов, полностью устранен неврологический дефицит (0 по шкале Rankin) в 9 (20%) наблюдениях. По мнению авторов, реконструкция сонных артерий в первые 18 сут от момента развития ишемического инсульта у большинства пациентов сопровождается регрессом неврологического дефицита без геморрагических и реперфузионных осложнений.

Анализ результатов хирургического лечения пациентов, оперированных в сроки до 20 сут от момента ишемического события, продемонстрирован в работе A. Ivkošić и соавт. [17]. Оперированы 69 пациентов с симптомным (ТИА или ишемический инсульт) стенозом ВСА 70—99%, во всех наблюдениях использован эндотрахеальный наркоз и временный внутренний шунт. Послеоперационный инсульт развился у 2 (2,63%) больных. Авторы делают вывод, что ранняя реконструкция сонной артерии имеет больший успех в предупреждении повторных ишемических событий по сравнению с отсроченной КЭЭ, а риск послеоперационных осложнений сопоставим с таковым при отсроченной реконструкции сонной артерии.

Реконструкция ВСА, по мнению P. de Rango и соавт. [18], может быть безопасно выполнена в первую неделю от момента развития ишемического события. Основанием для такого заключения явился метаанализ 47 работ, посвященных этой проблеме. Было показано, что периоперационный риск инсульта после КЭЭ и после стентирования ВСА составил 3,4 и 4,8% соответственно для пациентов при сроках реконструкции до 15 сут от момента ишемического события. Показатели «инсульт+летальность» в те же сроки для КЭЭ и стентирования ВСА составили 3,8 и 6,9% соответственно. В сроки до 7 сут риск развития периоперационного инсульта составил 3,3% после КЭЭ к 4,8% — после стентирования ВСА. В группе больных, которым срочная КЭЭ выполнялась в период до 48 ч, по данным авторов, частота периоперационного инсульта составила 5,3%, однако этот показатель был различным для ишемического инсульта и для ТИА — 8% против 2,7% соответственно. Авторы считают, что КЭЭ может быть выполнена в сроки до 15 сут с общим риском периоперационного инсульта не более 3,5%, а для ТИА этот показатель составляет 4,8%. Подобные показатели риска развития периоперационного инсульта характерны и для более ранней реваскуляризации сонных артерий — до 7 сут после ишемического события.

I. Barbetta и соавт. [19] сравнили результаты лечения пациентов с ТИА и острым инсультом в средние сроки 48 ч (13—117 ч). Авторами были сформированы три группы больных: группа A — пациенты с ТИА (n=27), группа B больные с малым инсультом (n=52) и группа C из пациентов с инсультом в ходу (n=11) — всего 90 больных. Послеоперационный инсульт не наблюдался в группе A, он отмечен у 5,8 и 27,3% больных в группах B и C соответственно. Общая послеоперационная летальность после срочной КЭЭ составила 4,4%. Причинами смерти явились геморрагический инсульт, острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт у 2 больных. В связи с наихудшими результатами операций у пациентов с инсультом в ходу оперативное лечение у них, по мнению авторов, должно применяться с большой осторожностью.

В период между 2001 и 2010 г. E. Ferrero и соавт. [20] у 176 пациентов оценили эффективность ранней КЭЭ — от 48 ч от момента ТИА или инсульта. Авторами были сформированы три клинические группы: 1-я (n=55) c единичной ТИА, 2-я (n=55) с множественными ТИА и 3-я (n=66) c инсультом (2, 3 или 4 балла по модифицированной шкале Rankin). Общие показатели «ТИА + инсульт + инфаркт миокарда + смерть» в течение 30 сут составили 3,9% (7 из 176 пациентов). Частота инсульта в 1-й, 2-й и 3-й группе составила 1,8, 0 и 7,6% соответственно, разница между всеми группами недостоверна. Авторы указывают, что КЭЭ в сроки 48 ч от момента ишемического события может быть выполнена с приемлемыми рисками в тщательно отобранных группах пациентов. Основной задачей ранней КЭЭ является предупреждение повторного инсульта. По мнению S. Bruls и соавт. [21], срочная КЭЭ (от 48 до 72 ч) должна выполняться у неврологически нестабильных пациентов, хотя показатель «периоперационнный инсульт + летальность» у них незначительно превышает таковой у больных, которым КЭЭ выполнялась в стандартные сроки от момента инсульта.

В проспективном одноцентровом исследовании оценены результаты хирургического лечения 48 неврологически нестабильных пациентов с ТИА и ишемическим инсультом, которым КЭЭ выполнена в течение первых 24 ч (от 1 до 24 ч, медиана 10,16±7,75 ч) от начала заболевания. В группе было 26 больных с ишемическим инсультом и нарастающим неврологическим дефицитом по шкале NIHSS и 22 пациента с тремя и более ТИА (0 по шкале NIHSS). Летальность составила 2%, умер один пациент с инсультом вследствие геморрагической трансформации ранее не выявленного ишемического очага головного мозга. По мнению авторов, срочная КЭЭ может рассматриваться как вариант хирургического лечения именно у неврологически нестабильных пациентов после быстрого дообследования (КТ головного мозга и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование) [12].

B. Rantner и соавт. [6] провели еще более подробный анализ результатов раннего хирургического лечения симптомных стенозов ВСА у 761 пациента (40,1% с ТИА, 2,3% с преходящим амаврозом и 38,6% с ишемическим инсультом). Авторами были сформированы четыре группы пациентов в зависимости от сроков выполнения КЭЭ: 0—2 дня, 3—7, 8—14 дней и более 14 сут. Показатель «инсульт + летальность» составил 4,4, 1,8, 4,4 и 2,5% соответственно (p=0,25 для всех групп). По данным многофакторного регрессионного анализа сроки выполнения оперативного вмешательства не оказывали влияния на периоперационные результаты.

Еще более сократили сроки выполнения КЭЭ (до 6 ч) P. Gajin и соавт. [13]. Оперированы 58 пациентов (46 с рецидивирующими ТИА и 12 с инсультом в ходу), в группе ТИА не было повторных ишемических событий, в то время как у 3 (25%) больных в группе с инсультом по данным КТ головного мозга диагностировано повторное ишемическое повреждение головного мозга. Случаев летального исхода в раннем послеоперационном периоде не было. По мнению авторов, срочная КЭЭ (до 6 ч) является безопасным оперативным пособием с удовлетворительными показателями послеоперационных осложнений.

Тем не менее анализ результатов лечения 27 839 больных из Национального регистра, которым выполнена реконструкция ВСА при инсульте, показал, что оптимальным сроком выполнения оперативного пособия является конец первой недели от момента госпитализации [22].

Еще одним важным моментом в раннем хирургическом лечении при стенозах брахицефальных артерий, по мнению ряда авторов, является улучшение неврологического статуса пациентов [10, 19, 23]. Результаты хирургического лечения в группе ранней КЭЭ (0—14 сут) у 100 пациентов с неврологическим статусом по шкале NIHSS менее 5 баллов показали, что при отсутствии достоверной разницы по летальному исходу, инсульту и инфаркту миокарда неврологический статус улучшился именно у больных после ранней реваскуляризации [23]. У 79% пациентов после КЭЭ в средние сроки 48 ч после ишемического события, по данным I. Barbetta и соавт. [19], имело место достоверное улучшение неврологического статуса по шкале NIHSS. По данным М.С. Михайлова и соавт. [10], средний балл неврологического дефицита по шкале NIHSS после реконструкции сонных артерий в первые 18 сут от инсульта снизился с 5,58 до 1,83.

Как показывают приведенные данные мировой литературы, однозначного мнения в отношении сроков реконструкции брахицефальных артерий при ишемическом инсульте не существует, однако большинство авторов указывают на эффективность и относительную безопасность «ранних» вмешательств.

Таким образом, у тщательно отобранных пациентов с ишемическим инсультом (неврологический дефицит не более 3 баллов по шкале Rankin и не более 7 баллов по шкале NIHSS, размер ишемического очага не более 4 см) хирургическая профилактика повторного инсульта в ранние сроки (до 7 сут от момента ишемического события) может быть выполнена эффективно и безопасно. Кроме того, реконструкция брахицефальных артерий в острой стадии инсульта может улучшить неврологический статус этих пациентов в послеоперационном периоде, снижая степень двигательных и чувствительных нарушений. Однако в настоящий момент отсутствуют четкие критерии включения и исключения пациентов для ранней реваскуляризации головного мозга как по степени неврологического дефицита, так и по размерам ишемического очага, поэтому полученные нами результаты должны быть подтверждены более крупными исследованиями.