Дивертикул Коммерелля — крайне редкое заболевание грудной аорты, которое впервые было описано в 1936 г. Дивертикул анатомически представлен мешотчатым аневризматическим расширением в области устья левой подключичной артерии. Нередко это состояние ассоциировано с другими врожденными аномалиями дуги аорты и сердца — правосторонней дугой, аберрантной левой подключичной артерией (arteria lusoria), правосторонней дугой и тетрадой Фалло (синдром Корвизара) [1]. Дивертикул Коммерелля, зачастую имея бессимптомное течение, сопровождается высоким риском разрыва и тромбоэмболии с летальностью более 50% независимо от размера аневризматического расширения. Диссекция аорты достигает 50% случаев при таком заболевании. Кроме того, дивертикул может сдавливать средостенные структуры, что сопровождается соответствующей клинической картиной. Таким пациентам показано оперативное лечение [1, 2].

Варианты лечения этого заболевания аорты включают открытое оперативное вмешательство, эндоваскулярное лечение или комбинацию обоих подходов [2, 3].

Мы имеем опыт одномоментного гибридного лечения расслоения аорты типа Stanford B с ретроградным расслоением в сочетании с дивертикулом Коммерелля.

Приводим наблюдение.

Больной К., 55 лет, был госпитализирован в кардиохирургическое отделение НИИ кардиологии с жалобами на боль в спине, а затем в грудной клетке, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы впервые появились 2 мес назад. По месту жительства выполнен минимально необходимый комплекс диагностических исследований (ЭКГ, ЭхоКГ). Заподозрено расслоение грудной аорты.

Объективный осмотр при поступлении не выявил патологических изменений внутренних органов. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 71 в минуту, дефицита пульса нет. Пульсация на артериях всех уровней сохранена, отчетливая. Артериальное давление на правой руке 110/70 мм рт.ст., на левой руке 100/75 мм рт.ст.

Общеклинические анализы не показали отклонений от нормальных значений. ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, нарушений локальной сократимости не выявлено, клапанный аппарат сердца без патологических изменений. Размер аорты на уровне синусов Вальсальвы составил 35 мм, на уровне восходящего отдела — 33 мм, на уровне дуги и начального отдела нисходящей аорты — 34 мм, на уровне диафрагмы — 31 мм. Выявлена аномалия развития левой позвоночной артерии, которая отходит от левой сонной артерии. При спирографии не выявлено отклонений от нормы.

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием коронарных артерий и грудной аорты. Данных о стенозирующем атеросклерозе сосудов сердца нет. По результатам обследования аорты определяется диссекция грудной аорты в антеградном направлении от устья левой подключичной артерии (ЛПА), которая слепо заканчивается на уровне верхней брыжеечной артерии. Ретроградно расслоение захватывает восходящий отдел аорты. Ложный канал располагается по задней поверхности восходящей аорты и большой кривизне дуги аорты, заднелатеральной поверхности нисходящей аорты. Соотношение истинного и ложного канала на уровне восходящего отдела аорты составляет 1:2, на уровне дуги аорты — 1:2,5, на уровне нисходящего отдела аорты — 1:3, на уровне диафрагмы — 1:2,5, на уровне чревного ствола — 1:1,5. Кровоснабжение всех ветвей аорты осуществляется из истинного канала, за исключением чревного ствола, устье которого отходит из ложного канала. Кроме того, была выявлена аномалия расположения супрааортальных сосудов (обе подключичные и обе сонные артерии отходят отдельными устьями от дуги аорты) и грудной аорты (ретротрахеальное расположение, правостороннее расположение нисходящего отдела), а также диагностирован дивертикул Коммерелля размером 72×43 мм (рис. 1).

После проведенного обследования был сформулирован диагноз: врожденная аномалия развития сосудов. Праворасположенная нисходящая аорта. Аномалия расположения супрааортальных артерий, аномалия дуги аорты (ретротрахеальное расположение). Дивертикул Коммерелля. Хроническое расслоение грудной аорты тип Stanford B с ретроградной диссекцией. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа.

Пациенту в плановом порядке была выполнена операция в объеме протезирования восходящего отдела, дуги аорты с одномоментным стентированием нисходящей аорты гибридным стент-графтом E-vita open plus 30 мм в условиях искусственного кровообращения (ИК), фармакохолодовой кардиоплегии, циркуляторного арреста (остановки кровообращения) с антеградной билатеральной перфузией головного мозга и умеренной гипотермией (24 °С). В связи с высоким риском разрыва аорты в зоне дивертикула Коммерелля было решено отказаться от манипуляций в этой области дивертикула. С целью реваскуляризации левой подключичной артерии перед основным этапом операции было выполнено сонно-подключичное протезирование.

Затем доступом из полной срединной стернотомии были выделены на протяжении правая общая сонная артерия (пОСА), правая подключичная артерия, левая общая сонная артерия (лОСА). Выполнена последовательная канюляция восходящей аорты по Сельдингеру с установкой артериальной канюли в истинный канал аорты и ушка правого предсердия. Начато И.К. по схеме восходящая аорта — правое предсердие. Левые отделы сердца дренированы через правую верхнюю легочную вену. С учетом аномалии расположения супрааортальных сосудов решено использовать бигемисферальную перфузию головного мозга путем предварительного анастомозирования пОСА и лОСА с браншами бифуркационного протеза 18−9-9 мм. С основной браншей бифуркационного протеза анастомозирован сосудистый протез 8 мм, который в свою очередь соединен с артериальной магистралью контура аппарата И.К. Начато охлаждение пациента до целевой температуры 24 °C. После окклюзии аорты и проведения кардиоплегии в объеме 1000 мл на фоне достижения целевой температуры тела пациента начат циркуляторный аррест с антеградной перфузией головного мозга со скоростью 800 мл/мин. Вскрыт просвет восходящей аорты и дуги. Антеградно из просвета дуги в истинный канал нисходящей аорты установлен гибридный стент-графт E-vita open plus 30 мм, после чего выполнена фиксация кондуита к стенке аорты обвивным швом дистальнее устья лОСА. Выполнено анастомозирование основной бранши бифуркационного протеза с протезом кондуита E-vita open plus по типу конец в бок. После наложения зажима проксимальнее сформированного межпротезного анастомоза окончены циркуляторный аррест и антеградная перфузия головного мозга (44 мин), возобновлено полное ИК с одновременным согреванием пациента до температуры тела 37 °C. Наложен анастомоз между протезом E-vita open plus и аортой на уровне синотубулярного сочленения. Общая длительность ИК составила 188 мин, сердечного арреста — 104 мин. Основной этап операции завершен протезированием правой подключичной артерии (рис. 2).

Операция закончена дренированием полости перикарда, переднего средостения, левой плевральной полости с последующим выполнением металлоостеосинтеза грудины и послойным ушиванием раны.

Послеоперационный период протекал без осложненй. Кровопотеря по дренажам за сутки составила 200 мл (Cell saver). Пациент был экстубирован на следующие сутки после операции, отмечена устойчивая гемодинамика без инотропной поддержки. Согласно данным контрольной МСКТ, в раннем послеоперационном периоде все анастомозы проходимы, нижний край стент-графта располагается на уровне ThIX. На всем протяжении стент-графта определяется тромбоз ложного канала аорты. Сохраняется «стабильная» диссекция аорты в нисходящем отделе дистальнее стент-графта (рис. 3). Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 23-и сутки после операции. Заживление ран первичным натяжением.

Во время контрольного обследования через 6 и 12 мес пациент чувствовал себя удовлетворительно. Согласно МСКТ, данных о прогрессировании расслоения на дистальные отделы не было. Анастомозы проходимы, стент-графт не сужен. Ложный канал на протяжении кондуита тромбирован, диссекция аорты дистальнее стент-графта сохраняется (рис. 4). Вследствие отсутствия расширения аорты дистальнее стент-графта и мальперфузии органов была выбрана консервативная тактика лечения с возможной дополнительной имплантацией стент-графта в грудную аорту в случае отсутствия тромбоза ложного канала ниже установленного гибридного стент-графта E-vita open plus.

Через 18 мес после операции не было отмечено положительной динамики в отношении тромбоза ложного канала, вследствие чего пациенту была проведена дополнительная имплантация стент-графта в грудную аорту до уровня чревного ствола с хорошим клиническим результатом. Через 24 мес после открытого вмешательства сохраняется стабильный результат лечения с частичным тромбозом ложного канала ниже гибридного стент-графта (рис. 5).

У обсуждаемого пациента клиническая манифестация врожденной аномалии строения дуги аорты (дивертикул Коммерелля) пошла по пути диссекции аорты, а не по пути разрыва аневризматического расширения или сдавления смежных органов. Такой вариант развития событий встречается, по данным литературы, в 40% наблюдений [1]. Гибридный подход, выбранный нами, представляет собой уникальную комбинацию открытого и эндоваскулярного подхода, при котором возможна одномоментная радикальная реконструкция восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела аорты. Неоспоримым моментом в реконструкции ЛПА у этой категории пациентов является отказ от простой перевязки сосуда в пользу обязательной ее реваскуляризации любым способом для профилактики перемежающейся хромоты верхней конечности и стил-синдрома [1, 3]. В представленном наблюдении было предварительно выполнено сонно-подключичное протезирование слева с целью избежать возможного разрыва аорты в зоне дивертикула Коммерелля при выделении устья ЛПА. Контрольная МСКТ, выполненная в раннем и отсроченном периодах (6, 18 и 24 мес), подтвердила стабильный клинический результат выполненной гибридной процедуры. Так, подтвержден тромбоз ложного канала аорты на всем протяжении стент-графта, не выявлено признаков прогрессирования диссекции аорты, а также негативных особенностей, связанных с выполненной реконструкцией восходящего отдела, дуги аорты и супрааортальных сосудов.

Таким образом, представленный клинический пример иллюстрирует возможность одномоментного гибридного лечения врожденной аномалии аорты (дивертикул Коммерелля), ассоциированной с расслоением грудной аорты типа Stanford B со стабильно хорошим клиническим результатом в отсроченном периоде и может быть рассмотрен в качестве одной из стратегий у подобных пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.