Желудочно-кишечные кровотечения опасны непредсказуемостью не только своего развития, но и исхода. Именно с этим связан особый интерес хирургов к проблеме желудочно-кишечных кровотечений, который не ослабевает на протяжении последних двух—трех веков. По количеству публикаций, посвященных язвенным желудочно-кишечным кровотечениям, можно составить длинный список хирургов и эндоскопистов, занимавшихся ранее и занимающихся ныне этой проблемой. До 1974 г. и за рубежом, и в России дискуссии по язвенным гастродуоденальным кровотечениям (ЯГДК) в основном касались тактики оперативной остановки активного кровотечения.

В 1974 г. J. Forrest предложил классификацию гастродуоденальных кровотечений по эндоскопической характеристике источника кровотечения, которая позволила создать стройную систему лечебной тактики. Классификация J. Forrest была понята и принята большинством эндоскопистов и хирургов. Она помогла строить тактику лечения больных с ЯГДК на основе визуальной оценки источника кровотечения. Эффективность лечения ЯГДК зависит от многих факторов, но во внимание принимают показатель летальности и реже ее взаимосвязь с частотой рецидивов кровотечения (РК). При этом не всегда учитывается, что именно РК создает угрозу летального исхода. В настоящее время количественная оценка частоты развития ЯГДК хирургами производится по разным критериям: по уровню летальности (6—15%), по количеству рецидивов (до 50%) [10, 11, 17], по определению доли больных с ЯГДК среди больных язвенной болезнью — ЯБ (17—18%) [1, 2, 19]. Такой подход исключает объективное представление о распространенности осложнений ЯБ.

Более рационально проводить оценку частоты развития кровотечения, исходя из уровня заболеваемости ЯБ. В современной литературе внимание хирургов обращают на то, что в России ежегодно умирают приблизительно 6000 больных трудоспособного возраста от пенетрации язвы (35—50%), кровотечения (20%) и перфорации (5%) [4, 8, 13, 15]. Отмечается, что частота кровотечений язвенной этиологии составляет 44—49% общего числа кровотечений из верхних отделов ЖКТ и в течение последних 10—15 лет продолжает неуклонно расти [3, 18].

Цель работы — провести анализ результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в хирургических отделениях центрального федерального округа (ЦФО).

Для анализа использована отчетная информация, подготовленная главными хирургами регионов ЦФО. Разработанная авторами форма ранее использована для группировки абсолютных количественных показателей и для статистической обработки полученной информации [26].

Анализу подвергнуты данные 52 149 больных с ЯГДК, которых лечили в хирургических отделениях районных, городских и областных больниц различных регионов в ЦФО за 2011—2014 гг. Критериями эффективности работы хирургических отделений при лечении больных с ЯГДК приняты три показателя: количество неоперированных и оперированных больных, летальность в указанных группах, доступность и качество современных диагностических и лечебных методов при оказании хирургической помощи. При анализе результатов лечения больных с ЯГДК в зависимости от численности населения, проживающего в районах ЦФО, использовано выравнивание динамических рядов методом скользящей средней.

За 4 года наблюдения абсолютное число больных с ЯГДК в ЦФО менялось в небольших пределах — от 12 422 до 13 372. Частота ЯГДК в целом по ЦФО за этот же период не превышала 51—60 на 100 000 населения. Однако в отдельных районах отмечены широкие колебания этих показателей — от 9 до 107 на 100 000 населения. В связи с этим проведен сравнительный анализ количества случаев ЯГДК в зависимости от численности населения, проживающего в районах различных регионов ЦФО (табл. 1). Для удобства изложения предлагаем условные названия поселений: до 20 тыс. человек — «малые поселения», от 20 до 40 тыс. человек — «средние поселения», от 40 до 100 тыс. — «большие поселения», свыше 100 тыс. человек — «крупные поселения».

Частота ЯГДК из расчета на 100 000 населения при численности населения в районах до 20 тыс. человек составляет 32,9—51,6. Более высокие показатели частоты ЯГДК наблюдаются при численности населения более 50 тыс. человек — 48,7—60,3 на 100 000 населения, и затем они достигают своего максимума в районах с населением свыше 100 тыс. человек — более 77,8 на 100 000 населения.

В 2011—2014 гг. в ЦФО ЯГДК занимали четвертое место в группе больных с острыми заболеваниями брюшной полости, а их доля в этой группе достигала 8,8%. ЯГДК отмечались у 40—43% общего числа больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Поздняя госпитализация остается высокой (до 35%) на протяжении 4 лет. Общая летальность при ЯГДК за период наблюдения не превышала 4,4%.

За 4 года наблюдения в ЦФО количество неоперированных больных при ЯГДК достигало 89,9% при летальности 3,1—3,8%, оперативная активность не превышала 12,4% при летальности 13,1—15,8% (табл. 2).

Для изучения ситуации по организации хирургической помощи больным с ЯГДК результаты работы хирургических служб ЦФО структурированы, как и заболеваемость, в зависимости от численности населения в районах проживания (табл. 3).

Здесь представлены результаты выборки и расчета показателей двух регионов ЦФО за последние 3 года. В малых и средних поселениях количество неоперированных больных достигает 81%, в больших и крупных поселениях превышает 90%. Количество оперированных больных в малых и средних поселениях превышает 18%, в больших и крупных поселениях равно 9,9 и 9,4% соответственно. В малых, средних и больших поселениях летальность неоперированных больных составляет 3,9, 8,2 и 6,9%, оперированных больных — 17,4, 35,2 и 31,4% соответственно. В крупных поселениях летальность неоперированных больных не превышает 2,7%, а оперированных больных была максимальной — 36,9%.

Материальная часть диагностической базы ЦФО, которая способна влиять на показатели лечения больных с ЯГДК, выглядит следующим образом: фиброгастродуоденоскопы имеют от 60 до 100% ЛПУ в различных регионах; эндоскопический гемостаз доступен 44% врачей-эндоскопистов; круглосуточно эндоскопический гемостаз могут выполнить в 29% ЛПУ. Штатные должности врачей хирургов и эндоскопистов и их дефицит не позволяют организовать круглосуточную хирургическую и эндоскопическую помощь при ЯГДК.

В табл. 1 показано, что частота ЯГДК растет по мере увеличения населения в районах. Это не вызывает удивления, так как социальные и стрессовые факторы более интенсивно проявляются в больших городах. Однако язвенное кровотечение развивается внезапно и при острой, и при хронической ЯБ, поэтому количество случаев этого осложнения меняется ежегодно. Учитывая, что ежегодные изменения численности населения в районах незначительны, главным и следует признать тяжесть течения ЯБ и состояние язвы.

Несомненно, что заболеваемость ЯБ растет за счет впервые заболевших пациентов. Тем не менее необходимо учитывать, что осложнения ЯБ могут возникать и в диспансерной группе больных, и у больных, впервые заболевших или перенесших ЯГДК и прободение язвы в анамнезе. Исходя из этого, регулировать риски осложнений, включая ЯГДК, можно за счет формирования диспансерной группы больных с неудовлетворительными результатами медикаментозного лечения ЯБ и своевременного выполнения планового оперативного лечения ЯБ.

Наибольшую роль в снижении частоты ЯГДК должно играть хорошо налаженное взаимодействие хирургов, терапевтов и гастроэнтерологов при лечении диспансерной группы больных, перенесших язвенное кровотечение или операцию по поводу прободной язвы. На основе изучения частоты ЯГДК в регионах может проводиться планирование организации оказания хирургической помощи и финансирование материальных затрат.

Результаты лечения больных с ЯГДК из года в год можно назвать практически стабильными (см. табл. 2). Как оценить полученные результаты? Несомненно, что хирургическая служба ЦФО при лечении больных с ЯГДК ориентируется на современные тенденции в проблеме. Несмотря на это, неудовлетворительные итоговые показатели по ЦФО, такие как общая летальность, превышающая 4%, оперативная активность, превышающая 12%, отражают часто сдержанный, выжидательный подход при лечении больных с ЯГДК.

Доказано, что активная эндоскопическая тактика при ЯГДК способствует снижению хирургической активности до 5—7%, а общей летальности до 1%. Эндоскопический гемостаз при продолжающемся кровотечении и последующий мониторинг при высоком риске развития рецидива кровотечения расширяют возможности хирургов в достижении стойкого гемостаза у 96—98% больных, в сокращении сроков лечения больных в стационаре с 18—20 до 8—10 дней [10, 14, 21].

Сравнение результатов лечения в ЦФО с приведенными примерами из источников литературы позволяет принять последние за контрольные клинические ориентиры и определить неиспользуемые возможности в совершенствовании тактики лечения больных с ЯГДК. В табл. 3 представлены результаты лечения больных с ЯГДК в зависимости от численности населения, проживающего в районах. В крупных больницах ЦФО созданы современные условия, позволяющие получать хорошие результаты лечения больных с ЯГДК.

«Современные условия» подразумевают комплексное использование эндоскопического, медикаментозного и хирургического методов лечения больных с ЯГДК, т. е. мультидисциплинарный подход в решении обозначенной проблемы. Однако показатели общей летальности при ЯГДК (6,4, 13,3, 9,3 и 5,9%) в больницах различных поселений выше итоговых показателей по ЦФО (4,4%). Причина такой ситуации заключается в неполном использовании собственных диагностических и лечебных возможностей, в отсутствии всего арсенала возможностей применения эндоскопического гемостаза. Разделение общей летальности на составляющие — летальность неоперированных и оперированных больных — позволяет выявить источник наибольшей летальности — это больные, оперированные с целью окончательного гемостаза. Оперативная активность при ЯГДК превышает 18% в малых и средних поселениях и 9% в больших и крупных поселениях. На этом фоне летальность неоперированных и оперированных больных остается на высоком уровне и летальность оперированных больных в 4—6 раз превышает этот показатель у неоперированных больных (см. табл. 3). Эти данные не противоречат данным литературы [18, 19, 22—24].

Очевидно, что по мере улучшения организации хирургической помощи, с использованием эндоскопического гемостаза, увеличивается число неоперированных больных с ЯГДК и снижается летальность в этой группе. Наиболее ярко это проявилось в районах ЦФО. При применении эндоскопического гемостаза в больницах крупных поселений летальность неоперированных больных составила 2,7%. Лечение больных с ЯГДК в малых, средних, больших поселениях сопровождается повышением летальности неоперированных больных (3,9, 8,2 и 6,9%), при этом летальность оперированных больных в больницах всех поселений остается высокой (17,4, 35,2, 31,4 и 36,9%).

Отсутствие или наличие эндоскопического гемостаза влияет на изменение результатов лечения. В больницах малых поселений при невозможности выполнения эндоскопического гемостаза растет оперативная активность при ЯГДК для остановки продолжающегося кровотечения (18,4%) или из-за высокого риска его рецидива. Отсутствие эндоскопического гемостаза в этих больницахвлияет на летальность неоперированных (3,9%) и оперированных (17,4%) больных. Возможность выполнения эндоскопического гемостаза при ЯГДК в больницах больших и крупных поселений позволяет снизить оперативную активность при ЯГДК (до 9,9 и 9,4% соответственно). Тем не менее количество умерших неоперированных (6,9 и 2,7%) и оперированных умерших больных (31,4 и 36,9%) свидетельствует о неполном и неэффективном применении эндоскопического гемостаза. Основными причинами таких ситуаций являются поздняя госпитализация и критические состояния у поступающих больных, тяжелый коморбидный фон у больных, сопровождающий тяжелые кровотечения, недостаточное использование или отсутствие в районах круглосуточного эндоскопического гемостаза и реанимационных служб.

Исходя из полученных данных, следует выделить сочетание нескольких неблагоприятных факторов в организации хирургической помощи в районах ЦФО: позднюю госпитализацию больных, отсутствие эндоскопических исследований или недостаточное их использование для временной и окончательной остановки кровотечения, предпочтение в применении хирургических вмешательств для окончательной остановки кровотечения.

Наиболее важным компонентом комплексного лечения ЯГДК является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Доказанная эффективность гибких эндоскопических технологий при лечении больных с ЯГДК у хирургов не вызывает сомнений. К сожалению, в ЦФО при язвенных кровотечениях эндоскопическая составляющая экстренной хирургической помощи или неэффективна, или редко используется, или полностью отсутствует.

Главные причины таких ситуаций следующие: 1) отсутствие оборудования и расходных материалов; 2) признание основным методом эндоскопического гемостаза только инъекционный метод, отсутствие возможности комбинации его с другими методами. Опыт ведущих хирургических клиник показал, что один лишь инъекционный метод эндоскопического гемостаза при ЯГДК неэффективен [10, 16, 18—20].

В районах ЦФО, несмотря на сочетание изложенных факторов, ослабляющих лечебный эффект эндоскопического гемостаза, более чем в 81% наблюдений остановка язвенного кровотечения наступает спонтанно, а почти в 19% наблюдений для этого выполняется операция. Результаты применения различных методов эндоскопического гемостаза в монотерапии в настоящее время оцениваются по-разному: как «неэффективный», при этом показатели не приводятся; как «малоэффективный» — 24—26%; как «эффективный», достигающий 98—100%. На этом фоне частота рецидива кровотечения колеблется в диапазоне от 10 до 57%, а это увеличивает летальность при ЯГДК более чем на 50%. За последние 2—3 года отмечена более взвешенная оценка эффективности эндоскопического гемостаза, и начинается она от 40—43%. В связи с этим наиболее перспективным следует признать комбинированный гемостаз в различных вариантах [12, 16, 25].

Ограниченные возможности применения в ЦФО эндоскопического гемостаза при ЯГДК в значительной степени могут быть корректированы на догоспитальном и госпитальном этапах при применении медикаментозного гемостаза. В Российских клинических рекомендациях предлагается на догоспитальном этапе и в последующие 3 дня госпитализации болюсное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП). С 4-х суток при отсутствии рецидива кровотечения необходимо применять пероральные формы ИПП до заживления язвенного дефекта или до исключения опасности развития повторного кровотечения. В качестве антисекреторной терапии при лечении больных с ЯГДК обоснованно рекомендуется применять омепразол, пантопразол, нексиум.

Несмотря на высокую эффективность ИПП, рецидив ЯГДК возникает у 6,6% больных. Рандомизированными исследованиями эффективным при ЯГДК признан только эзомепразол (нексиум) в дозе 80 мг + 8 мг/ч внутривенно в течение 72 ч с последующим приемом по 40 мг/сут в течение 27 сут [5—7, 9].

Несомненное влияние на рецидив ЯГДК оказывает наличие у больных Helicobakterpylori. Введение в комплекс противоязвенного лечения эрадикационной терапии снижает опасность развития рецидива ЯБ до 24%. При отказе от применения в комплексе лечения эрадикационной терапии вероятность рецидивирования язвенного кровотечения увеличивается до 45% [22—24].

В ЦФО хирургическое лечение в больницах малых и средних поселений при отсутствии эндоскопической диагностики и эндоскопического гемостаза является решающим, поэтому оперативная активность остается высокой. Применение ЭГДС и эндоскопического гемостаза позволяет снизить оперативную активность в 2 раза.

В заключение можно отметить, что структурированный анализ организации оказания хирургической помощи в ЦФО при ЯГДК позволил установить различия в качестве лечения больных в различных по численности проживающего населения районах и соответствующих лечебных учреждениях. Практически неизменная частота развития осложнений ЯБ, в частности кровотечения, при общем снижении заболеваемости может свидетельствовать о существовании особого этиопатогенетического варианта течения этой болезни. Это требует проведения тщательного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими гастродуоденальные кровотечения, с рецидивирующим течением заболевания или рефрактерными к консервативной терапии. Таких больных предпочтительно своевременно госпитализировать в крупные лечебные учреждения, в которых имеется высококвалифицированная эндоскопическая служба.

В ЦФО при дифференцированной оценке оперативной активности, общей летальности, летальности неоперированных и оперированных больных при ЯГДК установлен высокий порог их максимальных значений. Уровень указанных показателей зависит от отсутствия или недостаточного использования при ЯГДК методов эндоскопического гемостаза. В связи с этим в ЦФО применяется два тактических варианта лечения больных с ЯГДК в зависимости от организации хирургической помощи: в больницах малых и средних поселений для окончательной остановки язвенного кровотечения чаше применяют хирургическое вмешательство, в больницах больших и крупных поселений недостаточно реализуется мультидисциплинарный подход, основой которого является эндоскопический гемостаз.

На пленуме правления Российского общества хирургов «Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» утверждены клинические рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» (2014 г.). Авторы рекомендуют при лечении больных с ЯГДК использовать мультидисциплинарный подход с применением по показаниям эндоскопического, медикаментозного, оперативного гемостаза. Использование этих клинических рекомендаций в организации хирургической помощи больным с ЯГДК позволит улучшить результаты лечения.

Главным хирургам в регионах необходимо рассмотреть вопросы совершенствования оказания медицинской помощи больным с ЯГДК: разделение хирургической помощи в регионах по уровням оказания медицинской помощи больным с ЯГДК; создание центров по оказанию экстренной медицинской помощи больным с ЯГДК; комплексное оснащение хирургических отделений всех уровней необходимым оборудованием и расходными материалами для эндоскопической диагностики источника кровотечения и эндоскопического гемостаза при его язвенной этиологии; определение тактики правильной санитарной транспортировки больных с остановившимся кровотечением в региональные центры.

Таким образом, анализ результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в различных регионах ЦФО в 2011—2014 гг. позволяет считать, что проблема требует пристального внимания организаторов здравоохранения и междисциплинарного профессионального подхода.