В настоящее время частота диагностических ошибок при остром аппендиците составляет 11—30% и не имеет тенденции к снижению. Чаще всего ошибки наблюдаются при диагностике у женщин фертильного возраста, людей с высоким индексом массы тела (ИМТ) и пожилого возраста, что в 17—28% наблюдений приводит к необоснованной аппендэктомии [1, 4]. С целью уменьшения числа диагностических неудач в настоящее время довольно широко применяют различные технологии (ультразвуковое исследование — УЗИ, лапароскопия и т. п.), позволяющие более точно установить диагноз. Однако УЗИ при остром аппендиците обладает низким уровнем точности, а диагностическая лапароскопия является инвазивным методом, требующим использования общего обезболивания и значительных материальных и финансовых затрат. В связи с этим в течение последних десятилетий компьютерная томография (КТ) стала все шире использоваться для улучшения диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости [2].

В течение одного года у 139 больных, экстренно госпитализированных в хирургическое отделение Челябинской ОКБ № 3 с подозрением на острый аппендицит, для уточнения диагноза была выполнена мультиспиральная компьютерная томография живота. Критериями включения в протокол исследования были невозможность исключения острого аппендицита на основании клинических данных и УЗИ, особенно при избыточной массе тела (ИМТ более 25), ювенильный и фертильный возраст женщин, возраст пациентов старше 65 лет. Критериями исключения были явные клинические признаки острого аппендицита, что явилось показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Мужчин было 33, женщин — 106 (76,3%). По возрастным группам пациенты распределись следующим образом: до 20 лет было 36 больных (из них 30 женщин), от 20 до 49 лет — 85 (из них 62 женщины), от 50 до 64 лет — 11 (10 женщин) и старше 65 лет — 7 больных (4 женщины). Всем пациентам при поступлении в стационар после соответствующего клинического и лабораторного обследования, обязательного осмотра женщин гинекологом выполняли УЗИ органов брюшной полости по протоколу, принятому в нашей клинике. Если после этого определить точный диагноз не представлялось возможным, больным проводили КТ живота.

Исследование выполняли на мультиспиральном 16-срезовом компьютерном томографе Bright Speed компании «General Electric» с наличием автоматического шприца. Мы получали изображения в аксиальной плоскости с реформацией во всех плоскостях. Изучали «зону интереса», включающую слепую кишку, червеобразный отросток и окружающие их ткани, регионарные лимфатические узлы, отмечали наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. После многофазового контрастного усиления обращали внимание на наличие очагов патологического накопления контрастного вещества. Все методики КТ, выполняемые при подозрении на острый аппендицит, предусматривали использование тонкого сечения (меньшего или равного 5 мм коллимации) для получения изображений в правом нижнем квадранте живота.

Достоверными КТ-признаками острого аппендицита в соответствии с градациями N. Nitta и соавт. [9] мы считали диаметр червеобразного отростка более 6 мм, наличие жидкости в просвете отростка, утолщение стенки отростка более 2 мм, наличие жидкости в периаппендикулярной зоне, признаки гнойного воспаления в правой подвздошной ямке, наличие свободного газа вне отростка.

При КТ-исследовании червеобразный отросток был визуализирован у 70 (50,4%) человек. Нормальный диаметр отростка (до 6 мм) зафиксирован у 19 (27,1%) пациентов, диаметр до 10 мм — у 36 (51,4%), до 15 мм — у 12 (17,2%) и до 20 мм и более — у 3 (4,3%) пациентов. Таким образом, уже по диаметру червеобразного отростка предварительно можно было судить о наличии или отсутствии его воспаления. Одновременно в просвете отростка в 49 (70%) наблюдениях выявлена как гомогенная, так и неоднородная жидкость. В остальных 30% наблюдений в просвете червеобразного отростка визуализировался газ в виде прослойки или пузырьков. Аппендиколиты диагностированы у 11 (15,7%) больных.

Особое значение придавали определению толщины стенки отростка, так как утолщение ее практически всегда является признаком воспаления. Так, толщина стенки до 2 мм была у 18 (25,7%) пациентов, до 4 мм — у 32 (45,7%) и до 6 мм и более — у 20 (28,6%) пациентов.

При деструктивных формах воспаления червеобразного отростка, как правило, имеют место инфильтрация и наличие жидкости в периаппендикулярной жировой ткани, что также является важным признаком острого воспаления. Подобные проявления нами отмечены у 43 (61,4%) больных. Свободная жидкость в брюшной полости обнаружена у 12 (17,1%) пациентов.

В 37 (26,6%) наблюдениях была произведена диагностическая лапароскопия в связи с тем, что клиническая картина острого аппендицита не была подтверждена данными УЗИ или К.Т. По ее результатам диагноз острого аппендицита установлен у 22 (70,2%) человек, у остальных 15 пациентов он был исключен. В анализируемой нами группе (139 человек) по поводу острого аппендицита был оперирован 51 (36,7%) пациент. Острый катаральный аппендицит выявлен у 9 больных, флегмонозный — у 39, гангренозный — у 1, аппендикулярный инфильтрат — у 2 больных. При проведении комплекса исследований у 139 пациентов с болью в животе, госпитализированных с подозрением на острый аппендицит, были диагностированы следующие заболевания: острый аппендицит — у 51, острый мезаденит — у 18, хронический холецистит — у 1, острый тифлит — у 1, опухоль слепой кишки — у 1. У остальных 67 человек хирургических заболеваний не было выявлено, им установлен диагноз кишечной колики.

С 1986 г. КТ получила признание в качестве одного из основных методов диагностики острого аппендицита. Этот метод позволяет объективно визуализировать непосредственное изображение червеобразного отростка, окружающую его жировую клетчатку и слепую кишку [10—12]. Кроме того, КТ оказалась экономически более эффективной по сравнению с диагностической лапароскопией [7]. Преимущества К.Т. включают меньшую зависимость качества исследования от опыта врача (по сравнению с УЗИ), лучшее выявление различных видов локализации и форм воспаления червеобразного отростка. Отмечается более точная диагностика при ретроцекальном расположении отростка, стабильность качества изображения, которое не зависит от наличия газа в кишечнике или ожирения. В то же время имеется возможность ретроспективного воспроизведения данных многоплоскостной реконструкции. Существует мнение, что пациенты, у которых диагноз не был установлен при КТ-исследовании, имели меньшее количество жировой ткани в брюшной полости, чем больные, у которых диагноз был правильным [8, 12].

Хотя протокол КТ ограничивается регионом слепой кишки, была показана высокая чувствительность и специфичность этого метода исследования (93—100 и 95%) при диагностике острого аппендицита [8].

Более многочисленные исследования показали, что дооперационная КТ дает возможность реально уменьшить число ненужных оперативных вмешательств, особенно у женщин детородного возраста. В нашей выборке больных отмечено явное преобладание женщин ювенильного и фертильного возраста, у которых в силу известных физиологических причин возникает боль в животе, весьма схожая с таковой при остром аппендиците. В совокупности с другими имеющимися симптомами это часто вызывает затруднение даже у весьма опытных клиницистов [1, 4, 5]. Безусловно, такой состав больных не отражает истинных эпидемиологических данных при остром аппендиците, позволяющих осуществить их анализ с определением порога чувствительности, специфичности и точности применяемого метода диагностики [3].

По данным J. Antevil и соавт. [7], сопоставление данных клинического и КТ-исследования привело к сокращению частоты так называемых аппендэктомий при отсутствии воспаления в червеобразном отростке с 16 до 4%.

Частота использования КТ при подозрении на острый аппендицит за последние 5 лет увеличилась с 25 до 68% [10—12].Проведенный нами ретроспективный анализ свидетельствует о том, что в 51 (37%) наблюдении по данным КТ-исследования достоверно имело место острое воспаление червеобразного отростка. Однако окончательное утвердительное заключение врачей-рентгенологов о наличии острого аппендицита было сделано лишь в 36 (25,9%) наблюдениях. Количество диагностических ошибок при КТ в наших наблюдениях составила 10,8%, что сопоставимо с данными литературы (5—13%) [12]. Вместе с тем нашими исследованиями убедительно показано, что у 88 (63,3%) из 139 госпитализированных пациентов применяемые клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики позволили достоверно исключить наличие острого аппендицита и избежать хирургических вмешательств.

Таким образом, компьютерная томография способствует улучшению качества диагностики острого аппендицита.

Я думаю, у коллег не вызовет сомнения утверждение, что опытный абдоминальный хирург на основании истории заболевания (при его типичном развитии) может с высокой степенью вероятности заподозрить наличие острого аппендицита. Но я не сомневаюсь и в том, что каждый мэтр абдоминальной хирургии может вспомнить случаи, когда при, казалось бы, классическом анамнезе и не менее убедительной клинической симптоматике острого аппендицита, во время операции оказывалось, что была допущена диагностическая ошибка. Мы прекрасно знаем, что наиболее сложна дифференциальная диагностика острого аппендицита у женщин фертильного возраста, которые коварны и не предсказуемы не только в жизни, но во время болезни. В 90-е годы прошлого века, когда лапароскопический способ аппендэктомии только утверждался в отечественной хирургии и имел много противников, сложность дифференциальной диагностики острого аппендицита у женщин, явилась основным доводом в пользу лапароскопической операции. В те годы лучевые методы диагностики в неотложной хирургии в нашей стране еще не нашли широкого применения и не рассматривались как серьезное подспорье в дифференциальной диагностике.

Сменяются поколения хирургов, исчезают и появляются различные диагностические приемы и методы, но проблема безошибочной диагностики острого аппендицита остается актуальной. Исследование, проведенное под руководством профессора С.А. Совцова, заслуживает самого пристального внимания, поскольку касается привлечения к диагностике острого аппендицита компьютерной томографии (КТ). В России этот метод не нашел широкого применения в диагностике аппендицита, не смотря на то, что технические возможности выполнения КТ имеются, практически, во всех крупных хирургических стационарах.

Авторы утверждают, что «КТ получила признание в качестве одного из основных методов диагностики острого аппендицита», но ссылаются на публикации, в которых речь идет, в первую очередь, о дифференциальной диагностике. Наверное, правильнее говорить о том, что залогом правильной диагностики является детально собранный анамнез заболевания и искусный осмотр больного, а при возникновении дифференциально-диагностических затруднений следует привлекать лучевые методы обследования. Да и сами авторы, абсолютно правомерно, выполняли КТ больным, у которых клиническая верификация диагноза была затруднена, а ультразвуковое исследование (УЗИ) не оказывало помощи.

Диагностические возможности КТ чрезвычайно велики. В качестве достоверных признаков острого аппендицита авторы использовали критерии, описанные в прекрасной работе японских рентгенологов. Наши коллеги, не смотря на небольшое количество наблюдений (20 человек с заведомым отсутствием хирургических болезней, и 37 больных с явными симптомами острого аппендицита), описали рентгенологические симптомы воспаления червеобразного отростка, иллюстрированные компьютерными томограммами и морфологическим исследованием удаленных отростков (N. Nitta и соавт., 2005).

Однако так ли легко правильно оценить рентгенологическую картину у больного с подозрением на острый аппендицит? Позволю себе не согласиться с утверждением авторов о меньшей операторо-зависимости КТ по сравнению с УЗИ. Много лет работая в тесном контакте со специалистами лучевой диагностики, могу утверждать, что оба метода диагностики могут страдать из-за недостаточного профессионального опыта/компетенции «специалиста». Для того чтобы объективно оценить состояние червеобразного отростка требуется не только его визуализировать, но и «вывести» в оптимальную позицию, которая может быть найдена в мальтипланарных проекциях (аксиальной, фронтальной, сагиттальной; криволинейной реконструкции). Обеспечить выполнение этой задачи, как показывает практика, может далеко не каждый рентгенолог. Сложность КТ-диагностики наглядно показывают полученные авторами результаты — червеобразный отросток был обнаружен лишь у половины больных, подвергнутых исследованию. При такой информативности возникает правомерный вопрос, надо ли подвергать больного лучевой нагрузке, терять время и тратить деньги, если каждый второй больной, подвергнутый КТ, остается без верификации диагноза.

Вызывает недоумение, почему при выполнении КТ авторы включают в «зону интереса» лишь органы, расположенные в правой подвздошной ямке. По-видимому, это лишь неточность изложения материала, а в действительности объем исследования включал, как и должно быть, базальные отделы легких, все органы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Именно такой объем исследования позволяет получить исчерпывающую информацию и обеспечить как дифференциальную диагностику, так и, что не менее важно, профилактический онкологический поиск у пациентов старшей возрастной группы.

Может быть, по мере накопления опыта в использовании КТ появится возможность обеспечить столь точную диагностику болезни, что удастся отойти от диагноза «острый катаральный аппендицит». Ведь до сих пор мы не можем сказать, что стоит за этим диагнозом: начальная стадия острого аппендицита, функциональное состояние органа, или это «палочка-выручалочка» для оправдания неоправданной аппендэтомии. Пока мы имеем грустный результат: авторы оперировали 51 пациента, при этом у 9 был острый катаральный аппендицит (неоправданная аппендэктомия?), а у 2 больных во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат (напрасная операция). Таким образом, несмотря на привлечение УЗИ и КТ каждый 5 больной был подвергнут хирургической агрессии, которой можно было избежать. Это суровая реальность хирургической практики, от которой мы не можем уйти, и я бы хотел поблагодарить авторов за честное изложение материала.

В заключении хочу отметить, что в статье опубликованы результаты, полученные в 2014 г., когда в клинике профессора С.А. Совцова только начинали использовать КТ в сложных для диагностики острого аппендицита случаях. В настоящее время этот метод прочно вошел в клиническую практику областной больницы Челябинска, накоплен большой опыт, подтверждающий необходимость выполнения КТ для верификации диагноза, существенно возросло качество рентгенологической диагностики. Первые результаты, опубликованные в статье, вызывают уважение и благодарность авторам за освещение актуального вопроса ургентной абдоминальной хирургии. В последующей публикации хотелось бы получить информацию о сравнительном анализе результатов ультразвуковой и компьютерно-томографической диагностики острого аппендицита с морфологическим подтверждением диагнозов.

А.Г. Кригер

Остается в силе постулат о том, что залогом точной диагностики является детально собранный анамнез и искусно проведенный осмотр больного.

Острый аппендицит является наиболее частой причиной острой абдоминальной боли, отражающей заболевание, требующее хирургического вмешательства.

В зависимости от локализации аппендикулярного отростка и стадии патоморфологических изменений в нем на момент обследования в клинической практике применяются две методики компьютерной томографии — бесконтрастная и с контрастным усилением изображения.

КТ диагностика острого аппендицита имеет высокую положительную и отрицательную предсказательную ценность исследования — 96 и 95% [1], соответственно. Мультиспиральная КТ обладает еще одним достоинством — мультипланарные реформирования и криволинейные реконструкции изображения — все это повышает диагностическую значимость метода [2].

Компьютерная томография является очень точным и эффективным методом оценки поперечного сечения червеобразного отростка, а диагностика острого аппендицита базируется на констатации диаметра отростка более 6 мм. Как уже было отмечено, приемлемы обе методики — и без применения контрастных препаратов и с болюсным контрастным усилением изображения.

Принято всю симптоматику делить на прямые признаки острого аппендицита — увеличение неконтрастированного аппендикса, патологическое утолщение аппендикса, патологическое контрастирование аппендикса при болюсном контрастном усилении, тяжистость периаппендикулярной жировой клетчатки [3], а также вторичные признаки — мезентериальная лимфаденопатия, каловый камень аппендикса, локальное утолщение стенки слепой кишки [4—6]. Скопление контрастного вещества, принятого peros, в верхней части слепой кишки близ аппендикса [7—9], параколическое скопление жидкости, диффузное утолщение стенки слепой кишки, абсцесс или внепросветное скопление воздуха [10].

Как уже отмечено, при диаметре аппендикса более 6 мм — высокая вероятность воспаления червеобразного отростка. В литературе фигурируют различные параметры этого показателя — от 7 до 15 мм, но основным критерием КТ диагностики все же является циркулярное равномерное утолщение стенки отростка, особенно хорошо выявляемое при КТ с контрастным усилением.

Гангренозный аппендицит характеризуется гетерогенной структурой аппендикса — на фоне воспалительных изменений визуализируются жидкость и воздух.

Перфорированный аппендицит обычно сопровождается перицекальной флегмоной или абсцессом. Могут быть и другие признаки — внекишечный воздух, существенное утолщение стенок слепой и подвздошной кишок, региональная лимфаденопатия, перитонит и тонкокишечная обструкция.

У КТ есть «слабое место» — лучевая нагрузка на пациента. Если картина типичная — то КТ диагностика отчасти бессмысленна. А если клиническая картина «смазанная» — то лучевая нагрузка может быть напрасной, особенно у женщин (облучение детородных органов), а еще хуже — у беременных, МСКТ обследование которых очень распространено, особенно в США.

В новых условиях, все же целесообразно применять УЗИ с контрастным усилением и МРТ с современными импульсными последовательностями и изображениями (ДВИ, контрастное усиление), особенно при обследовании беременных.

Литература

1. Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, Ptohis N, Sotiropoulou E, Protoppapa E, et al. CT in Appendicitis. Diagnostic and Interventional Radiology. 2008;14:1:19-25.

2. Miki T, Ogata S, Uto M. Enhanced Multidetectorrow Computed Tomography (MDCT) in the Diagnosis of Acute Appendicitis and Its Severity. Radiation Medicine. 2005;23:242-255.

3. Applegate KE, Sivit CJ, Myers MT, Pschesang B. Using Helical CT to Diagnosis Acute Appendicitis in Children: Spectrum of Findings. American Journal of Roentgenology. 2001;176:2:501-505.

4. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients. Radiology. 1994;190:31-33.

5. Rao PM, Rhea JT, Novelline R A. Sensitivity and Specificity of the Individual CT Signs of Appendicitis: Experience with 200 Helical Appendiceal CT Examinations. Journal of Computer Assisted Tomography.1997;21:5:686-692.

doi: 10.1097/00004728-199709000-00002

6. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT Technique for the Diagnosis of Appendicitis: Prospective Evaluation of a Focused Appendix CT Examination. Radiology. 1997;202:139-144.

7. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients. Radiology. 1994;190:31-33.

8. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Sensitivity and Specificity of the Individual CT Signs of Appendicitis: Experience with 200 Helical Appendiceal CT Examinations. Journal of Computer Assisted Tomography. 1997;21:5:686-692.

doi: 10.1097/00004728-199709000-00002

9. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT Technique for the Diagnosis of Appendicitis: Prospective Evaluation of a Focused Appendix CT Examination. Radiology. 1997;202:139-144.

10. Computed Tomography Diagnosis of Acute Appendicitis — Pictorial Essay Aarthi Govindarajan, Bhawna Dev, Roy Santosham, Santhosh Josep.h Surgical Science. 2011;2:109-116.

doi: 10.4236/ss.2011.23022